Form Audit Ppi

FORM AUDIT BUNDLES IDO
RUANG :
BULAN :
Pra operatif YA TIDAK NA
1.Mandi dengan sabun antiseptic
2.Pastikan ruangan tertata baik, bersih, sirkulasi udara baik
3.Pencukuran rambut jika menggangu jalannya operasi gunakan
clipper
4.Kebersihan tangan bedah
5.APD sesuai indikasi
6.Batasi jumlah org dalam ruangan
Intra operasi
1.Gunakan APD sesuai indikasi dan resiko pajanan
2.Antiseptik permukaan kulit (alcohol atau inodine 2 % atau
clorheksidin 2-4 %
3.Pertahankan rauang Tindakan sirkulasi 12 kali/jam suhu 19-24C
kelembaban 40-60%
4.Hindari penggunaan antimikroba sebagai irrigasi luka
5.Jangan memberikan bubuj vankomisin kedaerah sayatan
pembedahan
6.Peralatan dipergunakan sesuai kriteria kritikal, semi kritikal dan non
kritikal
Paska operasi
1.Lakukan tehnik aspetik
2.Tidak menggunakan antimikroba topical untuk perawatan luka

3.Melepas dressing < 48 jam
4.Pilih dressing sesuai kebutuhan konisi luka
JUMLAH
YA/(YA+TIDAK)x 100% #DIV/0!
FORM AUDIT BUNDLES PLABSI
RUANG :
BULAN :
INSERSI
1.Kebersihan tangan
2.Gunakan sarung tangan bersih
3.Gunakan troli Tindakan
4.Pelilihan lokasi insersi
5.Disiinfeksi area insersi dengan alcohol 70 %
6.Penutupan area insersi (Kasa steril atau transparent dressing)
7.Pastikan perangkat infus tertutup dan tergantung
8.Berikan label yang jelas
PERAWATAN
1.Lakukan kebersihan tangan
2.Gunakan APD sesuai indikasi
3.Lakukan disinfeksi (membuka atau menutup) sambungan infus (hub)
dengan alcohol 70 %
4.Gunakan Kasa atau balutan steril
5.Jika terjadi cloth (bekuan) pastikan dan segera ganti
6.Perawatan dan penggantian administrasi set
a) Ganti atau pindahkan 3 – 5 hari
b) Transfusi set ganti 24 jam
c) Parentral nutris 24 jam
7.Kaji kebutuhan jika tidak diperlukan segera lepaskan
Jumlah
nilai
YA TIDAK NA
#DIV/0!
FORM AUDIT PADA THERAPY OKSIGEN
RUANG :
BULAN :
I.PPI pada therapy oksigen nasal YA TIDAK NA
2.Slang O2 single use dan reuse dengan pasien
yang sama
3.Pastikan cairan dan tabung humifier diganti setiap
pergantian pasien
4.Pastikan tidak ada slang oksigen masih tergantung
setelah tidak digunakan pasien lagi
5.Slang oksigen yang tidak terpakai di buang ke
limbah infeksius
Jumlah
Nilai #DIV/0!
II.PPI pada penggunaan nebulizer YA TIDAK NA

1.Pastikan peralatan nebulizer dalam kondisi siap
pakai dan bersih dan dilakukan test kelayakan
penggunaan
3.Penggunaan peralatan : pastikan peralatan single
atau reuse
4.Penggunakan cairan dan obat campuran sekali
pakai, buang setelah selesai dipergunakan dan jika
berbagi untuk pasien yang berbeda maka lakukan
tehnik aseptik dengan waktu yang sama
5.Semua limbah yang dihasilkan setelah pemakaian
dianggap sebagai limbah infekius
Jumlah
Nilai #DIV/0!
SURVEILANS HARIAN INFEKSI PUSKESMAS
RUANG :
BULAN :
TINDAKAN PELAYANAN Kejadian infeksi (HAIs)
TGL NAMA PASIEN Pemasanga Pemasangan Tindakan Tindakan Abses ANTIBIOTIK KET
imunisasi IDO ISK PLEBITIS KIPI
n Infus urin cateter bedah Cabut Gigi Gigi
SURVEILANS BULANAN INFEKSI PUSKESMAS
RUANG :
BULAN :
TINDAKAN PELAYANAN Kejadian infeksi (HAIs)
JUMLAH
TGL Pemasangan Pemasangan urin Tindakan Tindakan Cabut ANTIBIOTIK KET
PASIEN imunisasi IDO ISK PLEBITIS Abses Gigi KIPI
Infus cateter bedah Gigi
FORMULIR AUDIT PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI DI PUSKESMAS/KLIN
RUANG :
BULAN :
PENGGUNAAN APD
Kacamata/
MASKER Topi
TANGGAL NAMA PETUGAS faceshiled
YA TDK YA TDK YA TDK
JUMLAH
RI DI PUSKESMAS/KLINIK….................................................
PENGGUNAAN APD
Gaun/Apron Sarung tangan Sepatu KET
YA TDK YA TDK YA TDK

FORMULIR AUDIT KEBERSIHAN TANGAN
MOMENT KEBERSIHAN TANGAN 5 MOMEN KEBERSIHAN TANGAN

NO Sebelum menyentuh pasien Setelah menyentuh pasien Sebelum Tindakan Aseptik Setelah terkontaminasi cairan Setelah meninggalkan lingkungan
tubuh pasien
YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk
1 dr. Erni Rochmawati
2 Tri Ariyani SKM
3 drg. Chanis Sukma
4 dr. Maulana Akbar
5 dr. Aprilia Dwi Iriani
6 Sutarni Djufri Hi Abu, SST
7 Siti Sofiyah
8 Sunarni, SST
9 Nuryanti, SST
10 Siti Yuriah, A.Md. KG
11 Sri Purhartini, A.Md. Kep
12 Warjinem, A.Md. Kep
13 Heryningsih
14 Sri Handarroh, A Md Keb
15 Endah Indri Astuti, A Md Keb
16 Suwarsih, A.Md. AK
17 Saeful Aljihat, A Md Gz
18 Untung Sarwandono, A.Md. KL
19 Hartono, A.Md. Kep
20 Apni Novita A, A.Md.Kep
21 Victoriana Endang Eko W, A.MK
22 Emi Narimawati, SST
23 Eny Marsiwati, S. ST
24 Istiqomah
25 Suratmi, A Md Kes
26 Muhammad Rosyadi
27 Nur Hilalia, A Md Kep
28 Suwastini Lestari, A.Md. Kep
29 Sri Sumiyati, A.Md. Keb
30 Rustiana, A Md Keb
31 Endang Purwaningsih, a Md Keb
32 Warih Ambar Rahayu, A.md
33 Indah Dwi Purnaningsih, SST
34 Trio Kurniawan Sanjaya, AMF
35 Raras Triwiningsih, A.Md. Kep
36 Ika Purwanti, A.Md. Keb
37 Ratri Dwi Polriani, A.Md. Keb
38 Heni Zulaifah, SKM
39 Desti Astuti, A Md Far
40 Istiyaningsih, A Md RIK
41 Emi Arviyani, A Md
42 Pujiarti, A.Md. Keb
43 Yohana Enjang, A.Md. Keb
44 Erlina Juwita, A.Md.KG
45 Amalia Nastiti, A.Md.KL
46 Tukardi
47 Dr. ignatia L
48 dr. Diah Aprilia E.
49 dr. Luthfi Alinnisa
50 Dianita Ayu
51 Haninditya Intan
52 Ririn Widyastuti
53 Kurnia Ismawati
54 Istiyani Mubarokah
55 Dwi retnonongsih
56 Sumiyatun
57 Susanti Indriyani
58 Kariza Akbar
59 Yogi Dwi A.
60 Rudy Prasetya
61 Ghea Niasgita
62 Nadzar A
63 Zani Asri
64 Nur Khotimah
65 Eko sigit S
66 Sukardi widodo
67 Surahman
68 Wachid Hasyim
69 Maksum
70 pongki
71 Supri
72 Hela
73 Sumiyati
74 Devi Tri W.
75 Wening anglih

Form Audit Ppi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Audit Ppi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Audit Ppi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM AUDIT BUNDLES IDO

2.Tidak menggunakan antimikroba topical untuk perawatan luka

II.PPI pada penggunaan nebulizer YA TIDAK NA

Gaun/Apron Sarung tangan Sepatu KET

YA TDK YA TDK YA TDK

MOMENT KEBERSIHAN TANGAN 5 MOMEN KEBERSIHAN TANGAN

Anda mungkin juga menyukai