Formulir ini mencatat kunjungan bayi berusia 6 minggu untuk kontrol kesehatan. Bayi berat badan 3,6 kg dan diberi ASI 8 kali sehari. Penilaian menunjukkan bayi dalam kondisi sehat tanpa gejala infeksi, ikterus, atau HIV. Berat badan bayi sedikit rendah menurut umur namun posisi dan cara menyusui sudah benar. Ibu diinstruksikan untuk terus menyusui dan membawa bayi kontrol ulang minggu depan.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
111 tayangan2 halaman
Formulir ini mencatat kunjungan bayi berusia 6 minggu untuk kontrol kesehatan. Bayi berat badan 3,6 kg dan diberi ASI 8 kali sehari. Penilaian menunjukkan bayi dalam kondisi sehat tanpa gejala infeksi, ikterus, atau HIV. Berat badan bayi sedikit rendah menurut umur namun posisi dan cara menyusui sudah benar. Ibu diinstruksikan untuk terus menyusui dan membawa bayi kontrol ulang minggu depan.
Formulir ini mencatat kunjungan bayi berusia 6 minggu untuk kontrol kesehatan. Bayi berat badan 3,6 kg dan diberi ASI 8 kali sehari. Penilaian menunjukkan bayi dalam kondisi sehat tanpa gejala infeksi, ikterus, atau HIV. Berat badan bayi sedikit rendah menurut umur namun posisi dan cara menyusui sudah benar. Ibu diinstruksikan untuk terus menyusui dan membawa bayi kontrol ulang minggu depan.
Formulir ini mencatat kunjungan bayi berusia 6 minggu untuk kontrol kesehatan. Bayi berat badan 3,6 kg dan diberi ASI 8 kali sehari. Penilaian menunjukkan bayi dalam kondisi sehat tanpa gejala infeksi, ikterus, atau HIV. Berat badan bayi sedikit rendah menurut umur namun posisi dan cara menyusui sudah benar. Ibu diinstruksikan untuk terus menyusui dan membawa bayi kontrol ulang minggu depan.
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : 08 – 07 – 2022 NIK : 456 789
Alamat : Jl. Karapitan no 50 Nama Bayi : Reza L/P Nama Ibu : Kristina
Umur : 6 minggu 0 hari : BB : 3600 gram PB : 54 cm Lingkar kepala : 35 cm (makrosefali/normal/mikrosefali)* Suhu : 37 °C
Bayi sakit apa? Mau kontrol, bayi sudah lebih tenang Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang V KN : 1 / 2 / 3 PENILAIAN TINDAKAN/ KLASIFIKASI (Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI LOKAL Apakah ada tanda biru di sekitar Tanda biru di sekitar mulut saat Dengar suara napas, adakah mulut saat menangis dan/atau menangis/mengisap suara merintih disertai sesak napas? Tanda sesak napas seperti napas Pasang pulse oxymeter pada: Apakah tidak BAB 48 jam setelah cuping hidung dan atau tarikan o tangan kanan SpO2 97 % lahir? dinding dada ke dalam yang sangat kaki kiri SpO2 99 % Apakah muntah berisi susu kuat o terdapat perbedaan SpO2 >3%? atau cairan berwarna hijau? Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak Ya ___ Tidak V Apakah perut kembung dan sulit mau mengisap Hitung napas dalam 1 menit 60 MUNGKIN Lakukan asuhan bernapas? Gerakan kejang: gerakan spontan tidak kali/menit. dasar Bayi Muda Apakah tampak lemah/tidak terkendali dan tidak berhenti saat Ulangi menghitung jika bernapas BUKAN mau mengisap? dipegang dan atau ditahan INFEKSI cepat (≥ 60 kali/menit) Apakah kejang? Suhu tubuh > 37,5˚C ___ atau < Hitung napas 36,5˚C ___ Tidak BAB 48 jam setelah lahir kedua__58___kali/menit Muntah susu atau cairan berwarna hijau Apakah: Perut kembung dan sulit bernapas o Napas cepat (≥ 60 kali/menit) Tidak ada lubang anus atau kotoran o Napas lambat (< 40 kali/menit) keluar pada lubang tidak normal di sekitar anus Terdapat fokus infeksi : o mata bernanah banyak ___ sedikit ___ o pusar kemerahan o pusar kemerahan meluas sampai dinding perut > 1cm o pusar bernanah o pustul di kulit MEMERIKSA IKTERUS Apakah bayi kuning? TIDAK ADA Umur pertama kali timbul < 24 jam >24 jam sampai dengan 14 hari ____ >14 hari ____ kuning: IKTERUS Kuning di mata atau kulit Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi APAKAH BAYI DIARE? Ya Tidak V Bayi sudah diare selama hari Keadaan umum bayi : o Bayi bergerak atas kemauan sendiri o Bayi bergerak hanya ketika dirangsang o Bayi tidak bergerak sama sekali o Bayi gelisah atau rewel Mata cekung Cubitan kulit perut kembalinya : o Sangat lambat (> 2 detik) o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit) o Segera MEMERIKSA STATUS HIV Apakah ibu pernah tes HIV? Ya_V_ Tidak ___ Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis ibu : Positif____ Negatif_V_ Apakah bayi pernah tes HIV? Ya____ Tidak V Edukasi Ibu Jika “Ya”, apakah hasil tes virologis bayi : Positif____ Negatif____ tentang asupan BUKAN Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis bayi : Positif____ Negatif____ makanan dan INFEKSI HIV Jika ibu HIV “Positif”dan bayi tidak memiliki tes virologis “Positif”: kesehatan ibu o Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya____ Tidak____ o Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya____ Tidak____ o Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya____ Tidak____ DAN bayi diberikan profilaksis ARV? Ya____ Tidak____ MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI Apakah bayi diberi ASI? Ya__V__ Tidak____ Jika “Ya”: o Berapa kali dalam 24 jam?__8__kali o Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya__ __ Tidak__ V __ Jika “Ya”, apa yang diberikan? Berapa kali dalam 24 jam? ____kali Alat apa yang digunakan? Botol____ Cangkir____ Lainnya BERAT BADAN Puji Ibu Jika bayi tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI RENDAH o Lihat apakah posisi bayi benar : MENURUT KU/ 7 hari untuk Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu – UMUR ditimbang ulang Badan bayi dekat ke ibu Posisi Benar__ V __ Posisi Salah____ o Lihat apakah pelekatan baik : Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas tampak lebih banyak Tidak melekat sama sekali____ Tidak melekat dengan baik__ _ Melekat dengan baik_ V __ o Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif : Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan Tidak mengisap sama sekali____ Tidak mengisap dengan efektif__ __ Mengisap dengan efektif__ V __ Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari)____ o Rendah < -2 SD_ V _ o Tidak rendah ≥ -2 SD____ Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak__V__ Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak__V__ PENILAIAN TINDAKAN/ KLASIFIKASI (Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI Ya Tidak MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN MINUM Susu apa yang diberikan? Berapa kali pemberian selama 24 jam?____kali Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum?_____ml Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi: o Apakah sudah benar? Ya____ Tidak____ o Apakah sudah higienis? Ya____ Tidak____ Alat apa yang digunakan untuk memberi susu bayi? Cangkir____ Botol____ Lainnya_______________ Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya____ Tidak____ Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti? ____________________ Berat badan menurut umur: < 2 kg (umur < 7 hari)____ Rendah < -2 SD____ Tidak rendah ≥ -2 SD____ Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____ Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____ MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 Vitamin K1 diberikan Diberikan segera setelah lahir : Ya_V_ Tidak hari ini :____
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini) Imunisasi yang __V___ __ V___ ___ V __ diberikan hari ini HB-0 BCG OPV 0 ____ MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN
____
MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU
Putting yang lecet sudah sembuh ____ Puji Ibu
Kunjungan Ulang : 7 hari
Nasihati kapan kembali segera V_
Nama pemeriksa: Veronica
* Bila ada makrosefali/ mikrosefali dituliskan di masalah lain, kemudian dirujuk