LAPORAN KASUS PROFESI NERS :

LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS DI KRI RAMDANI HUSADA

KEPERAWATAN MATERNITAS

DISUSUN OLEH :

DINDA INDRASWARI
NIM : 2030043

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN MALANG
PROFESI NERS T.A. 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
PERSALINAN NORMAL

A. DEFINISI
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu.
Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi
dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan
lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan
perubahan serviks (APN, 2008).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ) yang cukup bulan atau
dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau
tanpa bantuan (sinopsis obstetri). (Sastrawati, 2013).

B. KLASIFIKASI PERSALINAN
Menurut Tiya (2011), terdapat beberapa klasifikasi persalinan, antara lain yaitu :
1. Klasifikasi Persalinan Menurut Berat Janin dan Umur Kehamilan
a) Abortus. Ialah pengeluaran hasil konsepsi pada umur kehamilan kurang dari 22
minggu dengan berat janin kurang dari 500 gram
b) Persalinan Immatur. Ialah apabila hasil konsepsi dikeluarkan pada umur kehamilan
22 – 27 minggu dengan berat janin 500 – 999 gram
c) Persalinan Prematur. Ialah persalinan dengan umur kehamilan 28 – 36 minggu
dengan berat janin antara 1000 – 2500 gram
d) Persalinan Aterm. Ialah persalinan antara umur kehamilan 37 – 42 minggu dengan
berat janin diatas 2500 gram
e) Persalinan Serotinus. Ialah persalian lebih dari 42 minggu atau persalinan yang
terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang ditaksir.
2. Klasifikasi Persalinan Menurut Bentuk Persalinan
a) Persalinan Spontan. Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri
 b) Persalinan Buatan. Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
c) Persalinan Anjuran. Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari
luar dengan jalan rangsangan.
d) Persalinan Percobaan. Yaitu suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh
bukti tentang ada atau tidaknya dusproporsi sefalopelvik.

C. PENYEBAB TIMBULNYA PERSALINAN

Hal yang menyebabkan timbulnya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah
merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan faktor-faktor humoral, struktur
rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi. Beberapa teori mengenai timbulnya persalinan
yaitu :
1. Teori penurunan hormon
Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu
sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim
dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar
progesteron turun.
2. Teori plasenta menjadi tua
Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang
menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim,
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila
ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul konterkasi
uterus.
5. Induksi partus (Induction of labour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
a) Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis
dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser
b) Amniotomi : pemecahan ketuban
 c) Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus.

D. TANDA-TANDA PERMULAAN PERSALINAN

Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki
bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of
labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :
1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul
terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian
terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari
uterus, kadang-kadang disebut false labor pains.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercamput
darah (bloody show).

E. TANDA-TANDA INPARTU
Menurut Sastrawati (2013), tanda-tanda inpartu bermacam-macam, antara lain yaitu
sebagai berikut :
1. Penipisan dan pembukaan serviks
2. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali
dalam 10 menit)
3. Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina
Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan adalah sebagai berikut :
1. Kekuatan mendorong janin keluar (power) :
a. His (kontraksi uterus)
b. Kontraksi otot-otot dinding perut
c. Kontraksi diafragma
 d. Dan ligamentous action terutam ligamen rotundum
2. Faktor janin
3. Faktor jalan lahir

F. KALA PERSALINAN
1. Fase kala I persalinan (Fase Pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat
(frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala I persalinan
terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif :
a. Fase laten pada kala I persalinan :
1) Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap.
2) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
3) Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase aktif pada kala I persalinan :
1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi
dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10
menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)
2) Dari pembukaan 4 cm hingga pencapaian pembukaan lengkap atau 10 cm, akan
terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida)
atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara)
3) Terjadi penurunan bagian terbawah janin
2. Fase Kala II persalinan (Kala Pengeluaran Janin)
Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi. Gejala
dan tanda kala II persalinan yaitu :
a. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau vaginanya
c. Perineum menonjol
d. Vulva vagina dan sfingter ani membuka
e. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
 Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya pembukaan serviks
telah lengkap dan terlihatnya kepala bayi melalui introitus vagina
3. Fase Kala III Persalinan (Kala Pengeluaran Uri)
Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta
dan selaput ketuban. Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi
mengikuti penyusutan vulume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini
menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan
menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan
terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan
turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal dibawah ini :
a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium
mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya
dibawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus
berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada diatas pusat
(seringkali mengarah ke sisi kanan)
b. Tali pusat memanjang. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (Tanda
Ahfeld)
c. Semburan darah mendadak dan singkat. Darah yang terkumpul di belakang plasenta
akan membantu mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila
kumpulan darah dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta
melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang
terlepas.
4. Fase Kala IV Persalinan
Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah itu. Hal
yang harus dilakukan setelah plasenta lahir yaitu :
a. Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi
baik dan kuat
b. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang dengan pusat
sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari dibawah pusat
c. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan
 d. Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laseras atau episiotomi) perineum
e. Evaluasi keadaan umum ibu
f. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat di bagian
belakang partograf, segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.

G. PATHWAY

Kehamilan (37-42

minggu)
Tanda-tanda inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Partus Pelepasan Post Partum

Uterus plasenta
Tekanan
Nyeri Kelelaha
mekanik pada Nyeri Resiko
akut n
presentasi akut cidera
Trauma jaringan, Resiko Kekurangan
laserasi infeksi volume

Nyeri akut
H. PENATALAKSANAAN ASUHAN PADA PERSALINAN NORMAL
1. Penatalaksanaan yang dilakukan pada kala I adalah :
a. Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan, dan kesakitan:
1) Berilah dukungan dan yakinkan dirinya
2) Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinannya
3) Dengarkan keluhannya dan cobalah untuk lebih sensitif terhadap perasaanya
b. Jika ibu tersebut tampak kesakitan, dukungan / asuhan yang dapat diberikan:
1) Lakukan perubahan posisi
2) Posisi dengan keinginan ibu, tetapi jika ibu ingin di tempat tidur sebaiknya
dianjurkan tidur miring kiri
3) Sarankan ia untuk berjalan
4) Ajaklah orang yang menemaninya ( suami atau ibunya) untuk memijat atau
menggosok punggungnya
5) Ajarkan ibu teknik bernapas: ibu diminta untuk menarik napas panjang, menahan
napasnya sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara ke luar sewaktu
terasa kontraksi
6) Menjelaskan kemajuan perasalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang
akan dilaksanakan dan hasil – hasil pemeriksaan
c. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
d. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan
dilaksanakan dan hasil – hasil pemeriksaannya
e. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak bekeringat, atasi dengan cara:
1) Gunakan kipas angin atau AC dalam kamar
2) Menggunakan kipas biasa
3) Menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnya
f. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi, berikan cukup minum
g. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
2. Penatalaksanaan yang dilakukan pada kala II adalah :
a. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan:
1) Mendampingi ibu agar merasa nyaman
2) Menawarkan minum, memijat punggung ibu
 b. Menjaga kebersihan diri :
1) Ibu tetap dijaga kebersihanya agar terhindar dari infeksi
2) Jika ada lendir darah atau cairan ketuban segera dibersihkan
c. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu,
dengan cara :
1) Menjaga privasi ibu
2) Penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan
3) Penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu
d. Mengatur posisi ibu, membimbing mengedan dapat dipilih posisi berikut:
1) Jongkok
2) Menungging
3) Tidur miring
4) Setengah duduk
e. Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu dianjurkan berkemih sesering mungkin
f. Memberikan cukup minum: mencegah dehidrasi dan memberi tenaga
3. Penatalaksanan yang dilakukan pada kala III adalah :
a. Melakukan manajemen aktif kala III yaitu:
1) Memberikan suntikan oksitosin dalam 1 menit setelah bayi lahir
2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali
3) Masase fundus uteri segera setelah palsenta lahir
b. Periksa robekan, jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episiotomi
4. Penatalaksanaan yang dilakukan pada kala IV adalah :
a. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20 – 30 menit selama jam
kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai keras
b. Periksa tekanan darah, nadi kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam
pertama dan 30 menit selama jam kedua
c. Anjurkan ibu untuk minum untuk mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan
minuman yang disukainya
d. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
e. Biarkan ibu beristirahat( ia telah bekerja keras melahirkan bayinya). Bantu ibu pada
posisi yang nyaman
 f. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi, sebagai
permulaan dengan menyusui bayinya, hal ini sangat tepat untuk memulai memberikan
ASI. Menyusui membantu uterus berkontraki
g. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih
dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air kecil
dalam 3 jam pasca persalinan
h. Ajari ibu atau anggota keluarga tentang :
1) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
2) Tanda – tanda bahaya bagi ibu dan bayi

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

a. PENGKAJIAN
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan,
kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik
untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang sesuai.
Tanyakan pada ibu :
1. Nama, umur, alamat
2. Gravida dan para
3. Hari pertama haid terakhir
4. Kapan bayi akan lahir (menurut tafsiran ibu)
5. Riwayat alergi obat-obatan tertentu
6. Riwayat kehamilan sekarang
7. Riwayat kehamilan sebelumnya
8. Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung, berkemih,
dll)
9. Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan pengelihatan, pusing atau nyeri
epigastrium bagian atas)
10. Pemeriksaan fisik
a) Pemeriksaan umum yang meliputi tekanan darah, nadi, pernapasan, refleks,
jangtung paru-paru, berat badan, tinggi badan, dll.
b) Pemeriksaan abdomen. Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, pastikan dulu
bahwa ibu sudah mengosongkan kandung kemihnya, kemudian minta ibu untuk
berbaring. Tempatkan bantal di bawah kepala dan bahunya dan minta untuk
menekukkan lututnya. Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk :
1) Menentukan tinggi fundus uteri. Pastikan pengukuran dilakukan pada saat
uterus tidak sedang berkontraksi menggunakan pita pengukur. Ibu dengan
posisi setengah duduk dan tempelkan ujung pita (posisi melebar) mulai dari
tepi atas simfisis pubis, kemudian rentangkan pita mengikuti aksis/linea
mediana dinding depan abdomen hingga ke puncak fundus. Jarak antara tepi
atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi fundus.
2) Memantau kontraksi uterus. Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding
atau jam tangan untuk memantau kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan
tangan penolong di atas uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi
dalam kurun waktu 10 menit. Tentukan durasi atau lama setiap kontraksi
yang terjadi. Pada fase aktif, minimal terjadi dua kontraksi dalam 10 menit
dan lama kontraksi adalah 40 detik atau lebih. Diantara dua kontraksi akan
terjadi relaksasi dinding uterus.
c) Memantau denyut jantung janin. Dengarkan DJJ minimal 60 detik, dengarkan
sampai sedikitnya 30 detik setelah kontraksi berakhir. Lakukan penilaian DJJ
tersebut pada lebih dari satu kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan janin
dicerminkan dari DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per menit. Kegawatan
janin ditubjukkan dari DJJ yang kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per menit.
Bila demikian, baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan ibu untuk relaksasi. Nilai
kembali DJJ setelah 5 menit dari pemeriksaan sebelumnya, kemudian simpulkan
perubahan yang terjad. Jika DJJ tidak mengalami perbaikan maka sipkan ibu untuk
dirujuk.
d) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
e) Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal) untuk menilai pembukan serviks dalam cm
atau jari, turunnya kepala diukur menurut Hodge, ketuban sudah pecah atau belum,
menonjol atau tidak.
 f) Pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan urin untuk menilai kadar protein dan
gula, pemeriksaan darah untuk menilai kadar Hb dan golongan darah

b. DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, peningkatan
kebutuhan energi, adanya nyeri
3. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/kegagalan miometrik
dari mekanisme homeostatik

c. INTERVINSI
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
Tujuan :Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan nyeri
berkurang dengan kriteria :
1) Menunjukkan postur tubuh rileks dan
2) Ekspresi wajah rileks
Rencana Keperawatan :
1) Kaji sifat dan derajat ketidanyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian
intrapartal, lama persalinan dan pemberian analgesia
2) Beri ucapan selamat klien atau pasangan pada kelahiran bayi baru lahir
3) Berikan informasi rutin yang tepat tentang perawatan rutin selama periode
pascapartum
4) Kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetar tidak terkontrol
5) Anjurkan penggunaan teknik pernapasan relaksasi
6) Berikan lingkungan yang tenang
7) Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
2. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, peningkatan
kebutuhan energi, adanya nyeri
 Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan kelelahan
berkurang dengan kriteria evaluasi :
1) Berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas mengejan
2) Klien tampak rileks/tenang diantara upaya mengejan
Rencana Keperawatan :
1) Kaji tingkat keletihan dan perhatikan aktivitas/istirahat segera sebelum awitan
persalinan
2) Anjurkan istirahat atau relaksasi diantara kontraksi
3) Pertahankan supaya klien/pasangan tetap diinformasikan tentang kemajuan
persalinan
4) Anjurkan penggunaan teknik relaksasi
5) Pantau turunnya janin, presentasi dan posisi
6) Berikan cairan dengan glukosa secara oral sesuai indikasi
3. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/kegagalan miometrik
dari mekanisme homeostatik
Tujuan :Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan volume
cairan tubuh adekuat dengan kriteria :
1) Tanda-tanda vital stabil dalam batas normal
2) Kontraksi uterus kuat pada umbilikus, aliran lochea sedang dan tidak ada bekuan
3) Menunjukkan perbaikan episiotomi
Rencana Keperawatan :
1) Tempatkan klien pada posisi rekumben
2) Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartum, khusunya persalinan yang
diinduksi atau persalinan lama
3) Perhatikan jenis persalinan, kehilangan darah pada persalinan dan lama
persalinan tahap II
4) Tempatkan bayi pada payudara klien bila klien telah memilih untuk menyusui
5) Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lochea setiap 15 menit
6) Kaji TD dan nadi setiap 15 menit
7) Pertahankan infus IV larutan isotonik
 8) Kolaborasi pemberian oksitosin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin IV per
protokol bila perdarahan uterus menetap

d. IMPLEMENTASI
1. Diagnosa 1
a. Mengkaji sifat dan derajat ketidanyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian
intrapartal, lama persalinan dan pemberian analgesia
b. Memberikan ucapan selamat klien atau pasangan pada kelahiran bayi baru lahir
c. Memberikan informasi rutin yang tepat tentang perawatan rutin selama periode
pascapartum
d. Mengkaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetar tidak terkontrol
e. Menganjurkan penggunaan teknik pernapasan relaksasi
f. Memberikan lingkungan yang tenang
g. Mengkolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
2. Diagnosa 2
a. Mengkaji tingkat keletihan dan perhatikan aktivitas/istirahat segera sebelum awitan
persalinan
b. Menganjurkan istirahat atau relaksasi diantara kontraksi
c. Mempertahankan supaya klien/pasangan tetap diinformasikan tentang kemajuan
persalinan
d. Menganjurkan penggunaan teknik relaksasi
e. Memantau turunnya janin, presentasi dan posisi
f. Memberikan cairan dengan glukosa secara oral sesuai indikasi
3. Diagnosa 3
a. Mempatkan klien pada posisi rekumben
b. Mengkaji hal yang memperberat kejadian intrapartum, khusunya persalinan yang
diinduksi atau persalinan lama
c. Memperhatikan jenis persalinan, kehilangan darah pada persalinan dan lama
persalinan tahap II
d. Mempatkan bayi pada payudara klien bila klien telah memilih untuk menyusui
 e. Mengkaji jumlah, warna dan sifat aliran lochea setiap 15 menit
f. Mengukur dan menghitung TD dan nadi setiap 15 menit
g. Mempertahankan infus IV larutan isotonik
h. Mengkolaborasi pemberian oksitosin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin IV per
protokol bila perdarahan uterus menetap

e. EVALUASI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, selanjutnya yaitu tahap evaluasi yang
merupakan aktifitas yang direncanakan, berkelanjutan dan terarah ketika klien dan
profesional kesehatan menentukan kemajuan klien menuju pencapaian tujuan atau hasil dan
keefektifan asuhan keperawatan (Kozier, et all, 2010). Hasil biasanya menggunakan format
SOAP.
 REVERENSI

Bulechek, G.(2013). Nursing Intervention Classification (NIC).6th Edition. Missouri : Elseiver

Mosby
Herdman T.H and Komitsuru. S. 2014. Nanda Internasional Nursing Diagnosis, Definition and
Clasification 2015-2017. EGC : Jakarta
Moorhead, S. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC) : Measurement of Health
Outcomes.5th Edition. Missouri : Elsevier Saunder
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC Jilid 2. Jakarta : EGC
Sastrawati Pradnyani Dewi. 2013. LP Persalinan Normal.
https://id.scribd.com/doc/168482389/LP-Persalinan-Normal. Diakses pada 18 Maret 2019
Tiya. 2011. Lp Persalinan Normal Isi. https://id.scribd.com/doc/54943686/Lp-Persalinan-
Normal-Isi. Diakses pada 18 Maret 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM SPONTAN

PENGKAJIAN
I.                   DATA DEMOGRAFI
Nama klien                  : Ny. DN
Umur klien                  : 25 tahun
Jenis kelamin               : perempuan
Nama suami                 : Tn. B
Umur suami                 : 27 tahun
Alamat                         : Kepanjen
Status perkawinan        : Menikah
Agama                         : Islam
Suku                            : Jawa
Pendidikan                   : S1
Pekerjaan                     : Guru
Diagnosa medik           : Post partum
Tgl masuk RS              : 15 Juli 2021
No RM                         : 02*****
Tgl pengkajian             : 16 Juli 2021

II.                KELUHAN UTAMA SAAT INI

Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah

III.             RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan tidak pernah
menderita penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis.

IV.              RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI           

Bayi lahir tgl 15 Juli 202 jam  22.30 WIB.
Lama persalinan :
 Kala I         : 26 jam 30 menit
Kala II       : 1   jam  20 menit
Kala III      :              10 menit
Jumlah       : 28 jam 48 menit

Jumlah perdarahan :
Kala I         :   0 cc
Kala II       :   0 cc
Kala III      : 100 cc
Kala IV      : 100 cc
Jumlah       : 200 cc

Posisi fetus : presentasi kepala,

Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi
Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada
Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang

V.                 DATA BAYI SAAT INI

-          Jenis kelamin            : Laki-laki
-          Berat badan lahir      : 3.350 gram
-          Lingkar kepala          : 32 cm
-          Lingkar dada             : 32 cm
-          Lingkar perut            : 31 cm
-          Panjang badan          : 50 cm
-          Lingkar lengan atas   : 11 cm
APGAR SCORE 1 Menit 5 menit
Denyut jantung 2 2
Pernafasan 2 2
Tonus otot 1 1
Peka rangsang 1 2
Warna kulit 1 2
Jumlah 7 9

VI.              KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama dengan
selamat.
VII.           RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit
jantung, DM, hipertensi.

VIII.        RIWAYAT GINEKOLOGI

Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.

IX.              RIWAYAT OBSTETRI

Usia menarche                : 15 tahun
Siklus menstruasi            : 28 hari
Lamanya menstruasi       : 7 hari
G1 PO A0                      
Umur kehamilan             : 41 minggu
Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

X.                 REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 51 kg
Vital sign :
TD : 110/70 mmHg    N : 80 x/menit   S : 36,5 o C      RR : 24 x/menit
Komponen Review of sistem Pemeriksaan fisik
Kulit, rambut, Klien mengatakan Kulit bersih tak ada lesi, turgor
kuku selama ini tidak ada kulit baik, elastis, rambut hitam
masalah pada kulit, kuku lurus, distribusi merata, kuku
dan rambut pendek dan bersih, capilarry refil 
time baik.
Kepala, mata, Klien mengatakan tidak Bentuk kepala normal simetris,
dan leher mengalami gangguan konjungtiva tak anemis, sclera tak
penglihatan, kepala ikterik, pupil isokor, leher tidak
tidak pusing. ada pembesaran kelenjar tiroid
dan distensi vena jugularis.
Telinga Klien mengatakan Daun telingan simetris, tidak ada
telinga tidak ada kelainan anatomis, pendengaran
masalah. baik, kebersihan baik.
Mulut, Klien mengatakan tidak Bentuk bibir simetris, membaran
 tenggorokan dan ada masalah pada mulut mukosa lembab, tidak ada lesi dan
hidung dan hidung karies, gigi lengkap, tidak ada
nyeri dan hiperemis di
tenggorokan. Hidung tidak ada
kelainan anatomis, sekret tidak
ada, hidung bersih.
Thoraks dan Klien mengatakan tidak Bentuk dada simetris, tidak ada
paru mengalami sesak nafas ketinggalan gerak, tidak ada
retraksi otot dinding dada, suara
nafas vesikuler, vokal fremitus
baik kanan dan kiri, suara nafas
tambahan seperti ronchi dan
wheezing tidak ditemukan.
Payudara Klien mengatakan ASI Bentuk payudara simetris, kedua
belum keluar puting menonjol. Areola mammae
menghitam, tidak teraba adanya
massa, tampak keluar Asi sedikit
bila di pijat.
Jantung Klien mengatakan tidak Terdengar suara S1-S2 murni
pernah merasakan ada tidak ada suara jantung tambahan.
kelainan jantung
Abdomen Klien mengatakan  tidak Terdapat striae gravidaru pada
mengalami nyeri, mual, kulit perut, teraba fundus uteri 2
kembung jari di bawah pusat, tidak ada
distensi, peristaltik usus baik,
tidak teraba pembesaran limpa
dan hati, tidak terdapat nyeri
tekan.

Genetalia Klien mengatakan darah Tampak lochea rubra (berwarna

yang keluar berwarna merah) pada pembalut. Klien
merah dan kadang ada mengatakan terasa nyeri pada
yang bergumpal jalan lahir dengan skala 4 – 5.
Anus dan rektum Pasien mengatakan Tidak ada hemorhoid, perineum
daerah kemaluannya terlihat ada jahitan episiotomi,
dijahit. tidak ada tanda-tanda infeksi.
Muskuloskeletal Pasien mengatakan tidak Tidak ada paralise dan plegia pada
ada masalah dalam ekstremitas.
pergerakan tangan dan
kaki.

XI.              RIWAYAT KESEHATAN

Komponen Hasil
Pola persepsi Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang
 kesehatan. pertama ini klien merasa sangat senang karena
melahirkan dengan selamat.
Pola nutrisi dan Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan
metabolik minum, makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x
sehari sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah) minum
kira-kira 3 – 5 gelas (air teh, air putih).
Pola eliminasi Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning
jernih berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB.
Pola aktivitas latihan Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya
merasa lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat
dilakukan secara mandiri oleh pasien.
Pola istirahat dan Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur,
tidur kebiasaan tidur siang jarang.
Pola persepsi- Klien mengatakan, “apakah anak saya perlu perawatan
kognitif yang khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu
setelah melahirkan?”
Pola persepsi diri Klien mengatakan, “ saat ini saya sudah mempunyai anak
dan menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya
dengan sebaik-baiknya. “ Klien merasa senang dan
bangga atas kelahiran anaknya.
Pola hubungan - Klien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan
peran keluarga serta orang disekitar sangat baik tidak ada
masalah”.
Pola seksualitas - Klien mengatakan “ untuk melakukan hubungan suami
reproduksi istri biasanya 1 – 2 x seminggu, belum pernah
menggunakan kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini
saya dan suami merencanakan ikut KB spiral atau IUD. “
Pola stress - koping Klien mengatakan, “ bila ada masalah selalu didiskusikan
dan dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu
oleh orang tua untuk mencari jalan keluarnya.
Pola kepercayaan Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut
dan nilai-nilai agama islam.

XII.           PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tgl 15 Juli 2021
Laboratorium darah Nilai Normal
WBC    : 8,1         x 1023/uL 4,00 – 11,00
RBC     : 3,77      Lx 1016/uL 4,50 –  6,50
HGB    : 11,5      L g/dL 13,0 –  18,0
HCT     : 30,5      L% 40,0 –  54,0
MCV    : 80,8      fL 76,0 –  96,0
MCH    : 30,5      PG 27,0 – 32,0
MCHC : 37,8      H  g/dL 30,0 – 35,0
PLT      : 162       x 1013 uL 150 – 450
 GOL DARAH : O 1–6
BT       : 2 5 – 15
CT       : 7

XIII.        TERAPI MEDIS

Jenis terapi Rute dosis
Amoxilin Oral 3 x 500
Asam Mefenamat Oral 3x1
Cataflam Oral 3x1
Emimeton Oral 3x1
XIV. ANALISA DATA
No DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Agen injury fisik
        klien mengatakan, “nyeri pada (episiotomi)
luka jahitan di jalan lahir”
        Skala nyeri 4 – 5 (nyeri
sedang)
DO :
        Klien tampak berhati-hati
untuk bergerak/berjalan.
        Klien mengungkapkan rasa
ketidaknyamanannya /nyeri.

3. DS : Resiko infeksi Tindakan infasif dan

        Klien  mengatakan, “ dijalan Paparan lingkungan
lahir saya ada luka jahitan. patogen
DO :
        Terlihat jahitan episiotomi,
luka kelihatan kering di
perineum.
        Genetalia eksterna kelihatan
kotor

4. DS : Kurang pengetahuan Kurangnya informasi

        Klien mengatakan, tentang perawatan ibu
“bagaimana tentang perawatan nifas dan perawatan
setelah melahirkan dan juga bayi
perawatan bayi? “
DO :
        Klien mengungkapkan secara
verbal tentang informasi yang
tepat untuk perawatan nifas
dan perawatan bayi.
        Klien tampak tertarik dengan
 informasi tersebut.

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)

2.      Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen
3.      Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber
informasi

 XVI. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan
1.      Managemen nyeri
agen injuri tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
fisik selama 1x24 jam klien yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi,
(episiotomi) akan menunjukkan frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor
respon kontrol presipitasi
2. Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
terhadap nyeri  dengan
3. Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap
indikator : misinformasi
2.      Manajemen lingkungan
1. Klien mampu 1. Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik
menerapkan teknik
seperti menciptakan suasana yang nyaman,
penurunan nyeri non meminimalkan stimulasi lingkungan
invasif farmakologis
2. Edukasi : prosedur/perawatan
2. Klien menunjukkan 3. Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
respon penurunan
farmakologis : massage, distraksi/imajinasi,
rasa nyeri, rileks, relaksasi, pangaturan posisi yang nyaman
denyut nadi dalam
4. Edukasi : proses penyakit
batas normal 5. Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya
nyeri
6. Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan / rencana / intervensi

2. Risiko infeksi Setelah diberikan 1. Terapkan pencegahan universal

b.d tindakan tindakan keperawatan 2. Berikan hygiene yang baik
invasif, klien menunjukkan 3. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemi
paparan kontrol terhadap risiko 4. Amati faktor-faktor yang menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan luka :
lingkungan dengan indikator :
infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat,
patogen penurunan suplai darah
        klien bebas dari tanda 5. Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
 dan gejala infeksi 6. Batasi pengunjung yang sedang demam
        klien mampu 7. Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
menjelaskan tanda dan 8. Rawat luka post operasi  dengan cara steril.
gejala infeksi 9. Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi
10. Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina
11. Pantau kondisi uterus
  12. Monitor potensi kateter, pantau karakteristik
urine, jaga hygiene genetalia.
13. Berikan penjelasan tentang mengapa klien
menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi
14. Berikan antibiotik sesuai program
3. Kurang Pengetahuan klien 1. Kaji tingkat pengetahuan klien
pengetahuan tentang perawatan ibu 2. Jelaskan tentang cara perawatan ibu nifas dan
tentang nifas dan perawatan perawatan bayi dengan bahasa yang sederhana
perawatan ibu bayi akan meningkat 3. Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada
pasien yang mungkin dibutuhkan.
nifas dan dengan indikator:
4. Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim
perawatan bayi 1. Mampu menjelaskan
kesehatan lain sebelum informasi kita berikan.
b/d kurangnya tentang perawatan
sumber ibu nifas dan
informasi perawatan bayi.
XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tangga Diagnosa Implementasi Evaluasi
l
16 Juli Dx 1 10.00
2021         Melakukan pengkajian lokasi, S:
karakteristik,  durasi, frekuensi, Klien mengatakan nyeri pada jahitan
kualitas, intensitas atau berat episiotomi dengan skala 4, nyeri
dan faktor presipitasi nyeri bertambah ketika klien berjalan
        Menciptakan suasana yang O:
nyaman dengan meminimalkan        Klien masih tampak menahan nyeri
stimulasi lingkungan ketika berjalan
        Mengajarkan tekhnik relaksasi        TD : 110/70 mmHg    N : 80
dan distraksi untuk mengurangi x/menit
nyeri         Klien dapat mendemonstrasikan
        Memberikan penjelasan tentang tekhnik relaksasi untuk mengurangi
penyebab timbulnya nyeri nyeri
        Berikan analgetik sesuai
program A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Kaji keefektifan tindakan perawatan
nyeri
16 Juli Dx 2 11.00 S:
2021        Menerapkan tindakan Klien mampu menjelaskan tanda-
pencegahan universal ketika tanda infeksi
melakukan kegiatan
       Memantau suhu tubuh dan O:
denyut nadi         Tidakterdapat tanda-tanda REEDA
       Menjaga kebersihan tempat pada klien
tidur dan lingkungan perawatan         Produksi lochea rubra
       Merawat luka post operasi          Tanda vital dalam batas normal
dengan cara steril. TD : 110/70 mmHg    N : 80
       Memantau kondisi luka, x/menit       S : 36,5 o C
waspadai tanda-tanda infeksi
 meliputi tanda REEDA A: Masalah teratasi sebagian
       Memantau produksi lochea,
pantau kondisi vagina P : Lanjutkan intervensi
       Memberikan penjelasan tentang   Pantau tanda-tanda infeksi
mengapa klien menghadapi
risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi

16 Juli Dx 3 11.00 S:
2021         Mengkaji  tingkat pengetahuan Klien mengatakan sudah mengerti
klien. cara perawatan ibu nifas
        Menjelaskan tentang cara
perawatan ibu nifas O:
        Melakukan diskusikan tentang Klien dapat menjelaskan cara
perubahan gaya hidup pada merawat ibu nifas
pasien yang mungkin
dibutuhkan. A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
     Jelaskan cara perawatan bayi
      baru lahir

17 Juli Dx 1 06.00
2021         Melakukan pengkajian lokasi, S:
karakteristik,  durasi, frekuensi,-       Klien mengatakan nyerinya sudah
kualitas, intensitas atau berat berkurang
dan faktor presipitasi nyeri -       Klien mengatakan nyeri sudah
        Mengurangi rasa takut klien berkurang jika berjalan
dengan meluruskan setiap
misinformasi O:
        Memberikan penjelasan tentang-       Ekspresi klien tampak lebih rileks
proses/waktu penyembuhan /-       TD : 110/70 mmHg    N : 80
rencana / intervensi x/menit
        Memberikan analgetik sesuai
program A: Masalah teratasi sebagian
        Melakukan evaluasi keefektifan
tindakan perawatan yang P: Lanjutkan intervensi
diberikan      Pantau tanda-tanda nyeri

17 Juli Dx 2 06.15 S:
2021        Menerapkan tindakan Klien mampu menjelaskan tanda-
pencegahan universal ketika tanda infeksi
melakukan kegiatan
       Memantau suhu tubuh dan O:
denyut nadi         Tidakterdapat tanda-tanda REEDA
       Menjaga kebersihan tempat pada klien
tidur dan lingkungan perawatan         Kondisi luka dan jahitan epis baik
       Merawat luka post operasi          Produksi lochea rubra
dengan cara steril.         Tanda vital dalam batas normal
       Memantau kondisi luka, TD : 110/70 mmHg    N : 80
 waspadai tanda-tanda infeksi x/menit       S : 36,7 o C
meliputi tanda REEDA
       Memantau produksi lochea, A: Masalah teratasi sebagian
pantau kondisi vagina
       Memerikan penjelasan tentang P : Lanjutkan intervensi
mengapa klien menghadapi   Pantau terus tanda-tanda infeksi
risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi

TTD Pembimbing Lahan

LAPORAN PENDAHULUAN
POST PARTUM (NIFAS)

A. Definisi
Post partum (nifas) secara harfiah adalah sebagai masa persalinan dan segera
setelah kelahiran, masa pada waktu saluran reproduktif kembali ke keadaan semula (tidak
hamil). Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran
plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum
hamil, masa nifas berlangsung selama 6 minggu (Mitayani, 2009).
Periode masa nifas (puerperium) adalah periode waktu selama 6-8 minggu setelah
persalinan. Proses ini dimulai setelah selesainya persalinan dan berakhir setelah alat-alat
reproduksi kembali seperti keadaan sebelum hamil/tidak hamil sebagai akibat dari adanya
perubahan fisiologi dan psikologi karena proses persalinan (Saleha, 2009).

B. Periode Nifas
Menurut Mitayani (2009), nifas dibagi menjadi 3 periode
1. Puerperium dini (Early postpartum) yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan
berdiri dan berjalan – jalan
 2. Puerperium intermedial (Immediate postpartum) yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat
genetalia yang lamanya 6 – 8 minggu.
3. Remote puerperium (Late Postpartum) yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih
kembali dan sehat sempurna baik selama hamil atau sempurna berminggu-minggu,
berbulan-bulan atau tahunan.

C. Perubahan pada Masa Nifas

1. Perubahan Fisik
a. Involusi
Involusi adalah perubahan yang merupakan proses kembalinya alat
kandungan atau uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan hingga mencapai
keadaan seperti sebelum hamil. Proses involusi terradi karena adanya :
1) Autolysis yaitu penghancuran jaringan otot-otot uterus yang tumbuh karena
adanya hiperplasi, dan jaringan otot yang membesar menjadi lebih panjang
sepuluh kali dan menjadi lima kali lebih tebal dari sewaktu masa hamil akan
susut kembali men$apai keadaan semula. Penghancuran jaringan tersebut
akan diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal yang menyebabkan
ibu mengalami beser kencing setelah melahirkan.
2) Aktifitas otot-otot yaitu adanya kontrasi dan retraksi dari otot-otot setelah
anak lahir yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang pecah karena
adanya pelepasan plasenta dan berguna untuk mengeluarkan isi uterus yang
tidak berguna. karena kontraksi dan retraksi menyebabkan terganggunya
peredaran darah uterus yang mengakibatkan jaringan otot kurang zat yang
diperlukan sehingga ukuran jaringan otot menjadi lebih kecil.
3) Iskhemia yaitu kekurangan darah pada uterus yang menyebabkan atropi pada
jaringan otot uterus.
Involusi pada alat kandungan meliputi :
1) Uterus
Setelah plasenta lahir uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi
dan retraksi otot-ototnya.
Tabel Perubahan Uterus Setelah melahirkan yaitu
 Involusi TFU Berat Uterus Diameter Bekas Keadaan
Melekat Plasenta cervik
Setelah Sepusat 1000 gr 12,5 Lembek
plasenta lahir 1
minggu
1 minggu Pertengahan 500 gr 7,5 cm Dapat
pusat syimpisis dilalului 2
jari
2 minggu Tak teraba 350 gr 5 cm Dapat
dimasuki 1
jari
6 minggu Sebesar hamil 50 gr
2 minggu
8 minggu Normal 30 gr

2) Involusi tempat plasenta

Pada permulaan nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar
yang tersumbat oleh trombus. Luka bekas implantasi plasenta tidak meninggalkan parut
karena dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium baru dibawah
permukaan luka. endometrium ini tumbuh dari pinggir luka dan juga sisa-sisa kelenjar
pada dasar luka.
3) Perubahan pembuluh darah Rahim
Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh darah yang besar, tetapi
karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang banyak maka arteri
harus mengecil lagi dalam masa nifas.
4) Perubahan pada servik dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan ostium eksternum dapat dilalui oleh 2 jari, pada
akhir minggu pertama dapat dilalui oleh 1 jari saja. Karena hiperplasi ini dan karena
retraksi dari servik, robekan servik jadi sembuh. vagina yang sangat diregang waktu
persalinan, lambat laun mencapai ukuran yang normal. Pada minggu ke 3 post partum
ruggae mulai nampak kembali.
b. After pains/ Rasa sakit
Disebabkan koktraksi rahim biasanya berlangsung 3-4 hari paska persalinan.
Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu
analgesik.
c. Lochea
Lochea adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui 1agina dalam masa
nifas. Lochea bersifat alkalis, jumlahnya lebih banyak dari darah menstruasi. Lochea
ini berbau anyir dalam keadaan normal, tetapi tidak busuk.
Pengeluaran lochea dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya yaitu
lochea rubra berwarna merah dan hitam terdiri dari sel desidua, verniks kaseosa,
rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah dan keluar mulai hari pertama sampai hari
ketiga.
1) Locea Rubra (Cruenta)
Berasal dari kavum uteri dan berisi darah segar dan sisa-sisa selaput
ketuban, sel-sel desidua, vernik kaseosa, lanugo dan mekonium, selama 2 hari
pasca persalinan.
2) Lochea Sanguinolenta
Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir. Hari ke 3 – 7 pasca
pesalinan.
3) Lochea Serosa
Berwarna pink (merah muda) kecoklatan. Cairan tidak berdarah lagi.
Pada hari ke 7 – 14 pasca persalinan.
4) Lochea Alba
Berwarna kuning putih. Setelah 2 minggu. Tanda bahaya jika setelah
lochea rubra berhenti warna darah tidak muda, bau seperti menstruasi. Lochea
Purulenta jika terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk,
Locheostiasis Lochea tidak lancar keluarnya. Pengeluran rata-rata lochea 240
– 270 ml
(Mitayani, 2009).
d. Dinding perut dan peritonium
Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama,
biasanya akan pulih dalam 6 minggu. Ligamen fascia dan diafragma pel1is yang
meregang pada waktu partus setelah bayi lahir berangsur angsur mengecil dan
pulih kembali.tidak jarang uterus jatuh ke belakang menjadi retrofleksi karena
ligamentum rotundum jadi kendor. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan
latihan-latihan paska melahirkan.
e. Sistem kardiovaskuler
Selama kehamilan secara normal 1olume darah untuk mengakomodasi
penambahan aliran darah yang diperlukan oleh plasenta dan pembuluh darah
uterus. Penurunan dari estrogen mengakibatkan diuresis yang menyebabkan
volume plasma menurun secara cepat pada kondisi normal. keadaan ini terjadi
pada 24 sampai 48 jam pertama setelah kelahiran. Selama ini klien mengalami
sering ken$ing. Penurunan progesterone membantu mengurangi retensi $airan
sehubungan dengan penambahan vaskularisasi jaringan selama kehamilan.
f. Ginjal
Aktifitas ginjal bertambah pada masa nifas karena reduksi dari volume
darah dan ekskresi produk sampah dari autolysis. Puncak dari aktifitas ini terjadi
pada hari pertama post partum.
g. Sistem hormonal
a) Oksitosin
Oksitosin disekresi oleh kelenjar hipofise posterior dan bereaksi pada otot
uterus dan jaringan payudara. Selama kala tiga persalinan aksi oksitosin
menyebabkan pelepasan plasenta. Setelah itu oksitosin beraksi untuk kestabilan
kontraksi uterus, memperkecil bekas tempat perlekatan plasenta dan mencegah
perdarahan. Pada wanita yang memilih untuk menyusui bayinya, isapan bayi
menstimulasi ekskresi oksitosin diamna keadaan ini membantu kelanjutan
involusi uterus dan pengeluaran susu. Setelah plasenta lahir, sirkulasi HCG,
estrogen, progesteron dan hormon laktogen plasenta menurun cepat, keadaan ini
menyebabkan perubahanfisiologis pada ibu nifas.
b) Prolaktin
 Penurunan estrogen menyebabkan prolaktin yang disekresi oleh glandula
hipofise anterior bereaksi pada al1eolus payudara dan merangsang produksi susu.
Pada wanita yang menyusui kadar prolaktin terus tinggi dan pengeluaran FSH di
ovarium ditekan. Pada wanita yang tidak menyusui kadar prolaktin turun pada
hari ke 14 sampai 21 post partum dan penurunan ini mengakibatkan FSH
disekresi kelenjar hipofise anterior untuk bereaksi pada ovarium yang
menyebabkan pengeluaran estrogen dan progesteron dalam kadar normal,
perkembangan normal folikel de graaf, ovulasi dan menstruasi.
c) Laktasi
Laktasi dapat diartikan dengan pembentukan dan pengeluaran air susu ibu.
Air susu ibu ini merupakan makanan pokok , makanan yang terbaik dan bersifat
alamiah bagi bayi yang disediakan oleh ibu yamg baru saja melahirkan bayi akan
tersedia makanan bagi bayinya dan ibunya sendiri.
h. Tanda-tanda vital
Jumlah denyut nadi normal antara 50 – 70 x/menit. Takikardi
mengidentifikasi perdarahan penyakit jantung infeksi dan kecemasan. Tekanan
darah terus selalu konsisten dengan keadaan sebelum melahirkan. Penurunan
tekanan darah secara drastis dicurigai adanya peradarahan. Kenaikan tekanan
darah sistole 30 mmHg dan distol 15 mmHg atau keduanya dicuriagi kehamilan
dengan hipertensi atau eklamsi. Kenaikan suhu tubuh hingga 38 o C pada 24 jam
pertama atau lebih diduga terjadi infeksi atau karena dehidrasi. Perawat perlu
mengkaji tanda-tanda vital, karena sebagai petunjuk adanya peradarahan, infeksi
atau komplikasi post partum lainnya.
(Saleha,2009)
2. Perubahan Psikologis
a) Taking in Phase
Timbul pada jam pertama kelahiran 1 – 2 hari selama masa ini ibu cenderung
pasif, ibu cenderung dilayani dalam memenuhi cenderung sendiri. Hal ini
disebabkan rasa tidak nyaman pada perineal, nyeri setelah melahirkan.
b) Taking Hold Phase
 Ibu post partum mulai berinisiatif untuk melakukan tindakan sendiri, telah
suka membuat keputusan sendiri. Ibu mulai mempunyai ketertarikan yang kuat
pada bayinya pada hari 4 – 7 hari post partum.
c) Letting Go Phase
Ibu post partum dapat menerima keadaan dirinya apa adanya. Proses ini perlu
menyesuaikan diri terjadi pada hari terakhir minggu pertama.
(Mitayani, 2009).

D. Kunjungan Masa Nifas

Jadwal kunjungan rumah pada masa nifas sesuai dengan program pemerintah
meliputi:
1) Kunjungan I (6-8 jam postpartum).
2) Kunjungan II (6 hari postpartum).
3) Kunjungan III (2 minggu postpartum)
4) Kunjungan IV (6 minggu postpartum)
1. Kunjungan I (6-8 jam postpartum), meliputi:
a) Mencegah perdarahan masa nifas oleh karena atonia uteri.
b) Deteksi dan perawatan penyebab lain perdarahan serta lakukan rujukan bila
perdarahan berlanjut.
c) Pemberian ASI awal.
d) Konseling ibu dan keluarga tentang cara mencegah perdarahan karena atonia uteri.
e) Mengajarkan cara mempererat hubungan ibu dan bayi baru lahir.
f) Menjaga bayi tetap sehat melalui pencegahan hipotermi.
2. Kunjungan II (6 hari postpartum, ) meliputi:
a) Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi baik, tunggi fundus
uteri di bawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal.
b) Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi dan perdarahan.
c) Memastikan ibu cukup istirahat, makanan dan cairan.
d) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan benar serta tidak ada tanda-tanda
kesulitan menyusui.
e) Memberikan konseling tentang perawatan bayi baru lahir.
3. Kunjungan III (2 minggu postpartum)
Asuhan pada 2 minggu post partum sama dengan asuhan yang diberikan pada
kunjungan 6 hari post partum.
4. Kunjungan IV (6 minggu postpartum) , meliputi:
a) Menanyakan penyulit-penyulit yang dialami ibu selama masa nifas.
b) Memberikan konseling KB secara dini.
(Mitayani, 2009).

E. Tanda-Tanda Bahaya Post Partum

1) Perdarahan vagina yang hebat atau tiba-tiba bertambah banyak
2) Pengeluaran vagina yang baunya menusuk
3) Rasa sakit di bagian bawah abdomen atau punggung
4) Sakit kepala terus-menerus, nyeri ulu hati, atau masalah penglihatan
5) Pembengkakan di wajah/tangan
6) Demam, muntah, rasa sakit waktu BAK, merasa tidak enak badan
7) Payudara yang berubah menjadi merah, panas, dan atau terasa sakit
8) Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang sama
9) Rasa sakit, merah, lunak, dan pembengkakan di kaki
10) Merasa sedih, merasa tidak mampu mengasuh sendiri bayinya/diri sendiri
11) Merasa sangat letih/nafas terengah-engah
(Saleha,2009)
 F. Pathway

Post Partum

Perubahan Fisiologis Perubahan Psikologis

Taking in
Sistem Reproduksi Sistem Sistem Endokrin Sistem Sistem GI
Kardiovaskuler Integumen
Ibu pasif dan
Involusi dan Esterogen Peregangan kulit Tonus otot tergantung
kontraksi uterus Penurunan volume akibat kehamilan menurun
darah

Pelepasan Produksi MK: Defisit

prolaktin Striae Sistem
jaringan MK : pengetahuan ttg
gravidarum muskuloskeletal
endometrium Ketidakefektifan perawatan bayi
perfusi jaringan Produksi ASI
Pelepasan lochea perifer MK: Perubahan
body image Ketegangan
postural akibat
MK: Defisiensi posisi persalinan
Volume cairan pengetahuan ttg
menurun manajemen
laktasi Isapan bayi Isapan bayi tdk ASI tdk keluar MK:
adekuat adekuat Nyeri
After pain MK: Nyeri akut
akut
MK: Resiko
Oksitosin Sumbatan
ketidakakuata
Luka laserasi Port the entery kolostrum yg
n proses
bakteri mongering
MK: Resiko Kontraksi duktus Bendungan Sistem Urinaria
Infeksi & alveoli laktasi
Taking hold Letting go
ASI keluar Penekanan uretra
ASI tdk keluar Mastitis oleh bagian
Adaptasi Mampu
terbawah janin
perubahan menjadi
saat persalinan
MK: MK: peran orangtua
Ketidakefektifa Nyeri
n Pemberian Akut Edema Uretra MK:
Perubaha
n menjadi
MK: Retensi orangtua
urine
MK:
Ansietas

(Mitayani, 2009)
G. Pemeriksaan
1. Evaluasi Uterus
Setelah kelahiran plasenta, tindakan pertama yang harus dilakukan adalah
mengevaluasi konsistensi dan melakukan masase uterus sesuai dengan kebutuhan untuk
memperkuat kontraksi. Setelah itu periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban. Jika
masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus sehingga
menyebabkan perdarahan. Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan
baik, maka akan terjadi atonia uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan
traktil (masase) fundud uteri dan bila perlu lakukan kompresi bimanual.
2. Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum
Setelah memastikan uterus berkontraksi efektif dan perdarahan berasal dari
sumber lain, inspeksi perineum, vagina bawah, dan area periuretra untuk mengetahui
adanya memar, pembentukan hematoma, laserasi atau pembuluh darah yang robek atau
mengalami perdarahan. Jika episiotomitelah dilakukan, evaluasi kedalaman dan
perluasannya. Pertimbangan untuk menginspeksi forniks dan serviks vagina untuk
mengetahui laserasi atau cedera. Indikasi untuk pemeriksaan seperti itu mencakup
kondisi berikut:
a) Aliran menetap atau sedikit aliran perdarahan pervaginam berwarna merah terang,
dari bagian atas tiap laserasi yang diamati, setelah kontraksi uterus dipastikan.
b) Persalinan cepat atau presipitatus
c) Manipulasi serviks selama persalinan, untuk mengurangi tepi anterior
d) Dorongan maternal (mengejan) sebelum dilatasi serviks lengkap
e) Pelahiran pervaginam operatif dengan forsep atau vakum
f) Pelahiran traumatic, distosia bahu.
3. Pemantauan dan Evaluasi Lanjut
Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah masa postpartum.
Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian ibu akibat perdarahan
dan eklamsia post partum. Selama kala IV, pemantauaan dilakukan 15 menit pertama
setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua setelah persalinan. Selam 1 jam petama
setalah persalinan, tanda-tanda vital ibu, uterus, lochea, perineum, dan kandung
 kemih dipantau dan dievaluasi secara teratur sampai semua stabil dalam kisaran
normal.

H. Penatalaksanaan
Perawatan post partum dimulai sejak kala uri dengan menghindarkan adanya
kemungkinan perdarahan post partum dan infeksi. Bila ada laserasi jalan lahir atau luka
episiotomi, lakukan penjahitan dan perawatan luka dengan baik. Penolong harus tetap
waspada sekurang-kurangnya 1 jam post partum, untuk mengatasi kemungkinan terjadinya
perdarahan post partum. Delapan jam post partum harus tidur telentang untuk mencegah
perdarahan post partum. Sesudah 8 jam, pasien boleh miring ke kanan atau ke kiri untuk
mencegah trombhosis.
Ibu dan bayi dapat ditempatkan dalam satu kamar. Pada hari seterusnya dapat duduk
dan berjalan. Diet yang diberikan harus cukup kalori, protein, cairan serta banyak buah-
buahan. Miksi atau berkemih harus secepatnya dapat dilakukan sendiri, bila pasien belum
dapat berkemih sendiri sebaiknya dilakukan kate terisasi. Defekasi harus ada dalam 3 hari
post partum. Bila ada obstipasi dan timbul komprestase hingga vekal tertimbun di rektum,
mungkin akan terjadi febris. Bila hal ini terjadi dapat dilakukan klisma atau diberi laksan per
os. Bila pasien mengeluh adanya mules, dapat diberi analgetika atau sedatif agar dapat
istirahat. Perawatan mamae harus sudah dirawat selama kehamilan, areola dicuci secara
teratur agar tetap bersih dan lemas, setelah bersih barulah bayi disusui.
Tindakan yang baik untuk asuhan masa nifas normal pada ibu, yaitu:
1. Kebersihan Diri
a) Anjurkan kebersihan seluruh tubuh
b) Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan sanun dan air.
Pastikan bahwa ia mengerti untuk membersihkan daerah di sekitar vulva terlebih
dahulu dari depan ke belakang baru kemudian membersihkan daerah sekitar anus.
Nasehatkan ubu untuk membersihkan diri setiap kali selesai buang air kecil atau
besar..
c) Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut setidaknya dua kali
sehari. Kain dapat digunakan ulang jika telah dicuci dengan baik, dan dikeringkan di
bawah matahari atau disetrika
 d) Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah
membersihkan daerah kelaminnya.
e) Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, sarankan kepada ibu untuk
menghindari menyentuh daerah luka.

2. Istirahat
a) Anjurkan ibu untuk istirahat cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan
b) Sarankan ibu untuk kembali ke kegiatan-kagiatan rumah tangga biasa secara
perlahan-lahan, serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur.
c) Kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam berbagai hal :
1) Mengurangi jumlah ASI yang diproduksi
2) Memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak perdarahan
3) Menyebabkan depresi dan ketidakmampuan untuk merawat bayi dan dirinya
sendiri.
3. Latihan
a) Diskusikan pentingnya mengembalikan otot-otot perut dan panggul kembali normal.
Ibu akan merasakan lebih kuat dan ini menyebabkan otot perutnya
b) Menjadi kuat sehingga mengurangi rasa sakit pada punggung.
c) Jelaskan bahwa latuhan-latihan tertentu beberapa menit setiap hari dapat membantu
mempercepat mengembalikan otot-otot perut dsan panggul kembali normal, seperti:
d) Tidur telentang dengan lengan di samping, menarik otot perut selagi menarik nafas,
tahan nafas ke dalam dan angkat dagu ke dada, tahan satu hitungan sampai lima.
Rileks dan ulangi 10 kali
e) Untuk memperkuat otot vagina, berdiri dengan tungkai dirapatkan. Kencangkan otot-
otot pantat dan dan panggul tahan sampai 5 kali hitungan. Kendurkan dan ulangi
latihan sebsnyak 5 kali.
f) Mulai dengan mengerjakan 5 kali latihan untuk setiap gerakan.
g) Setiap minggu naikkan jumlah latihan 5 kali lebih banyak. Pada minggu ke-6 setelah
persalinan ibu harus mengerjakan latihan sebanyak 30 kali.
4. Gizi
Ibu menyusui harus
 a) Mengkonsumsi tambahan 500 kalori setiap hari
b) Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang
cukup
c) Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu untuk minum setiap kali
menyusui)
d) Tablet zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya selama 40 hari
pasca bersalin
e) Minum kapsul vit. A (200.000 unit) agar bias memberikan vitamin A kepada bayinya
melalui ASInya.
(Saleha,2009)

I. Komplikasi
1. Perdarahan post pastum (keadaan kehilangan darah lebih dari 500 mL selama 24 jam
pertama sesudah kelahiran bayi)
2. Infeksi
a) Endometritis (radang edometrium)
b) Miometritis atau metritis (radang otot-otot uterus)
c) Perimetritis (radang peritoneum disekitar uterus)
d) Caked breast / bendungan asi (payudara mengalami distensi, menjdi keras dan
berbenjol-benjol)
e) Mastitis (Mamae membesar dan nyeri dan pada suatu tempat, kulit merah,
membengkak sedikit, dan nyeri pada perabaan ;  Jika tidak ada pengobatan bisa
terjadi abses)
f) Trombophlebitis (terbentuknya pembekuan darah dalam vena varicose superficial
yang menyebabkan stasis dan hiperkoagulasi pada kehamilan dan nifas, yang
ditandai dengan kemerahan atau nyeri.)
g) Luka perineum (Ditandai dengan : nyeri local, disuria, temperatur naik 38,3 °C,
nadi < 100x/ menit, edema, peradangan dan kemerahan pada tepi, pus atau nanah
warna kehijauan, luka kecoklatan atau lembab, lukanya meluas)
3. Gangguan psikologis
 a) Depresi post partum
b) Post partum Blues
c) Post partum Psikosa
4. Gangguan involusi uterus
(Saleha,2009)
J. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Prtum (Nifas)
1. Pengkajian
Menurut NANDA (2015), fase pengkajian merupakan sebuah komponen utama
untuk mengumpulkan informasi, data, menvalidasi data, mengorganisasikan data, dan
mendokumentasikan data. Pengumpulan data antara lain meliputi:
1. Biodata
1) Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, agama,
suku, alamat, status, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnose medis)
2) Identitas penanggung jawab (nama, umur, pekerjaan, alamat, hubungan dengan
pasien)
2. Riwayat Kesehatan
Hal yang perlu dikaji dalam riwayat kesehatan adalah:
1) Keluhan yang dirasakan ibu saat ini
2) Adakah kesulitan dan gangguan dalam pemenuhan kebutuhan seharihari,
misalnya pola makan, buang air kecil atau buang air besar, kebutuhan istirahat dan
mobilisasi
3) Riwayat tentang persalinan
4) Obat atau sublemen yang dikonsumsi
5) Perasaan ibu saat ini berkaitan dengan kelahiran bayi, penerimaan terhadap peran
baru sebagai orang tua termasuk suasana hati yang dirasakan ibu sekarang,
kecemasan dan kekhawatiran
6) Adakah kesulitan dalam pemberian ASI dan perawatan bayi sehari-hari
7) Bagaimana rencana menyusui nanti (ASI eksklusif atau tidak), rencana merawat
bayi dirumah (dilakukan ibu sendiri atau dibantu orang tua atau mertua)
8) Bagaimana dukungan suami atau keluarga terhadap ibu
9) Pengetahuan ibu tentang nifas
3. Dimulai dengan pemeriksaan dan observasi sebagai berikut:
1) Temperatur
Periksa 1 kali pada 1 jam pertama sesuai dengan peraturan rumah sakit, suhu
tubuh akan meningkat bila terjadi dehidrasi atau keletihan

2) Nadi
Periksa setiap 15 menit selama 1 jam pertama atau sampai stabil, kemudian
setiap 30 menit pada jam-jam berikitnya. Nadi kembali normal pada 1 jam
berikutnya, mungkin sedikit terjadi bradikardi.
3) Pernapasan
Periksa setiap 15 menit dan biasanya akan kembali normal setelah 1 jam
postpartum.
4) Tekanan Darah
Periksa setiap 15 menit selama 1 jam atau sampai stabil, kemudian setiap 30
menit untuk setiap jam berikutnya. Tekanan darah ibu mungkin sedikit meningkat
karena upaya persalinan dan keletihan, hal ini akan normal kembali setelah 1 jam.
5) Kandung Kemih
Kandung kemih ibu cepat terisi karena dieresis postpartum dan cairan
intravena.
6) Fundus Uteri
Periksa setiap 15 menit selama 1 jam pertama kemudian setiap 30 menit,
fundus uteri harus berada dalam midline, keras, 2 cm dibawah atau pada
umbilicus. Bila uterus lunak, lakukan masase hingga keras dan pijatan hingga
berkontraksi ke pertengahan.
7) Sistem Gastrointestinal
Pada minggu pertama postpartum fungsi usus besar kembali normal.
8) Kehilangan Berat Badan
Pada masa postpartum ibu biasanya akan kehilangan berat badan lebih kurang
5- 6 kg yang disebabkan oleh keluarnya plasenta dengan berat labih kurang 750
gram, darah dan cairan amnion lebih kurang 1000 gram, sisanya barat badan bayi.
9) Perineum
 Perhatikan luka episiotomy jika ada dan perineum harus bersih, tidak
berwarna, tidak edema, dan jahitan harus utuh.
10) Lockea
Periksa setiap 15 menit, alirannya harus sedang. Bila darah mengalir dengan
cepat, curigai terjadinya robekan serviks.

11) Sistem Muskuloskeletal

Selama kehamilan otot-otot abdomen secara bertahap melebar dan terjadi
penurunan tonus. Pada periode postpartum penurunan tonus otot jelas terlihat.
Abdomen menjadi lunak, lembut dan lemah, serta muskulus rektus abdominis
memisah.
2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (ketegangan postural akibat
posisi persalinan)
2) Resiko infeksi berhubungan dengan luka laserasi
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan volume
darah
4) Retensi urine berhubungan dengan edema uretra
5) Ansietas berhubungan dengan adaptasi perubahan peran
6) Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan ASI tidak keluar

3. Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut Tujuan : Setelah 1. Lakukan pengkajian secara
berhubungan dilakukan tindakan komprehensif tentang nyeri
dengan agen keperawatan selama meliputi lokasi, karakteristik,
cidera biologis 3x24 jam diharapkan durasi, frekuensi, kualitas,
(ketegangan nyeri berkurang atau intensitas nyeri dan faktor
postural akibat terkontrol dengan presipitasi.
posisi persalinan) Kriteria Hasil : 2. Observasi respon nonverbal
 1. Klien melaporkan dari ketidaknyamanan
nyeri berkurang (misalnya wajah meringis)
/terkontrol terutama ketidakmampuan
2. Wajah tidak untuk berkomunikasi secara
tampak meringis efektif.
3. Klien tampak 3. Kaji efek pengalaman nyeri
rileks, dapat terhadap kualitas hidup (ex:
berisitirahat, dan beraktivitas, tidur, istirahat,
beraktivitas rileks, kognisi, perasaan, dan
sesuai hubungan sosial)
kemampuan 4. Ajarkan menggunakan teknik
nonanalgetik (relaksasi
progresif, latihan napas
dalam, imajinasi, sentuhan
terapeutik.)
5. Kontrol faktor - faktor
lingkungan yang yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
(ruangan, suhu, cahaya, dan
suara)
6. Kolaborasi untuk penggunaan
kontrol analgetik, jika perlu.
2. Resiko infeksi Tujuan : Setelah 1. Tinjau ulang kondisi dasar /
berhubungan dilakukan tindakan faktor risiko yang ada
dengan luka keperawatan selama sebelumnya. Catat waktu
laserasi 3x24 jam diharapkan pecah ketuban.
klien tidak mengalami 2. Kaji adanya tanda infeksi
infeksi dengan (kalor, rubor, dolor, tumor,
Kriteria Hasil: fungsio laesa)
1. Tidak terjadi 3. Lakukan perawatan luka
 tanda - tanda dengan teknik aseptic
infeksi (kalor, 4. Inspeksi balutan abdominal
rubor, dolor, terhadap eksudat / rembesan.
tumor, fungsio Lepaskan balutan sesuai
laesea) indikasi
2. Suhu dan nadi 5. Anjurkan klien dan keluarga
dalam batas untuk mencuci tangan
normal ( suhu = sebelum / sesudah menyentuh
36,5 -37,50 C, luka
frekuensi nadi = 6. Pantau peningkatan suhu,
60 - 100x/ menit) nadi, dan pemeriksaan
3. WBC dalam laboratorium jumlah WBC /
batas normal sel darah putih
(4,10-10,9 10^3 / 7. Kolaborasi untuk
uL) pemeriksaan Hb dan Ht. Catat
perkiraan kehilangan darah
selama prosedur pembedahan
8. Anjurkan intake nutrisi yang
cukup
9. Kolaborasi penggunaan
antibiotik sesuai indikasi
3. Ketidakefektifan Tujuan : Setelah 1. Monitor tanda-tanda vital
perfusi jaringan dilakukan tindakan 2. Pengisian kapiler, warna kulit,
perifer keperawatan selama membrane mukosa dan dasar
berhubungan 3x24 jam diharapkan kuku
dengan penurunan perfusi jaringan yang 3. Awasi upaya pernafasan :
volume darah adekuat auskultasi bunyi nafas.
4. Kaji untuk respons verbal
Kriteria Hasil : melambat, mudah terangsang,
1. Suplai oksigen agitasi, gangguan memori,
terpenuhi bingung.
 2. Palpitasi dan 5. Berikan cukup waktu untuk
angina teratasi pasien berfikir, komunikasi
3. Kulit, membran dan beraktivitas.
mukosa, kuku 6. Pertahankan suhu lingkungan
dan rambut dan suhu tubuh pasien.
normal 7. Kolaborasi : monitor
4. Tanda-tanda vital pemeriksaan laboratorium
dalam batas misal hb/ht.
normal.

4. Retensi urine Tujuan : Setelah 1. Monitor intake dan output

berhubungan dilakukan tindakan urine
dengan edema keperawatan selama 2. Monitor derajat distensi
uretra 3x24 jam diharapkan bladder
retensi urine 3. Monitor penggunaan obat
berkurang atau hilang antikolionergik
Kriteria Hasil: 4. Instruksikan pada pasien dan
1. Kandung kemih keluarga untuk mencatat
kosong secara output urine
penuh 5. Stimulasi refleks bladder
2. Tidak ada residu dengan kompres dingin pada
urine >100-200cc abdomen
3. Bebas dari ISK 6. Sediakan privacy untuk
4. Tidak ada spasme eliminasi
baladder 7. Kateterisasi jika perlu
5. Balance cairan 8. Monitor tanda dan gejala ISK
seimbang (panas, hematuria, perubahan
baud an konsistensi urine).
5. Ansietas Tujuan : Setelah 1. Gunakan pendekatan
berhubungan dilakukan tindakan penenangan
dengan adaptasi keperawatan selama 2. Nyatakan dengan jelas
 perubahan peran 3x24 jam diharapkan harapan terhadap pelaku
ansietas pada klien pasien
dapat teratasi 3. Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
Kriteria Hasil: mengurangi rasa takut
1. Klien mampu 4. Pahami persepektif pasien
mengidentifikasi terhadap stress
dan 5. Dorong keluarga untuk
mengungkapkan menemani pasien
gejala cemas 6. Dorong paseeien untuk
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan perasaan,
mengungkapkan ketakutan,persepsi
dan menunjukkan 7. Instruksikan kepada pasien
teknik untuk untuk menggunakan teknik
mengontrol relaksasi
cemas
3. TTV dalam batas
normal
4. Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
6. Ketidakefektifan Tujuan : Setelah 1. Berikan informasi mengenai
pemberian ASI dilakukan tindakan manfaat menyusui
berhubungan keperawatan selama 2. Instruksikan posisi bayi saat
dengan ASI tidak 3x24 jam diharapkan menyusui yang bervarisi
keluar pemberian ASI dapat 3. Diskusikan cara untuk
adekuat memfasilitasi perpindahan
 ASI
Kriteria Hasil: 4. Instruksikan ibu untuk
1. Mengetahui dan memijat payudara apabila
paham tentang ASI tidak keluar
laktasi 5. Intruksikan ibu untuk
2. Mengenali isyarat melakukan perawatan
lapor bayi dengan paayudara
ibu segera 6. Instruksikan ibu untuk
mengindikasikan istirahat yang cukup dan diit
laoran terhadap yang seimbang
pemberian ASI
3. Tidak mengalami
nyeri tekan pada
putting
4. Mengenali tanda-
tanda penurunan
suplai ASI

4. Implementasi
Implementasi adalah serangkai kegiatan yang di lakukan oleh perawat untuk
membantu  klien dari status masalah kesehatan yang di hadapi ke status kesehatan
yang lebih baik yang menggambarkan kreteria hasil yang di harapkan (Gordon, 1994,
dalam potter dan perry, 2010)

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan sebagai
pengukuran dari keberhasilan rencana tindakan keperawatan. Hasil evaluasi dapat
berupa :
a. Tujuan tercapai
 Jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan
b. Tujuan tercapai sebagian
Jika pasien menunjukkan perubahan sebagian dari standart yang telah
ditetapkan
c. Tujuan tidak tercapai
Pasien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali bahkan
timbul masalah baru
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.(2013). Nursing Intervention Classification (NIC).6th Edition. Missouri : Elseiver

Mosby
Herdman T.H and Komitsuru. S. 2014. Nanda Internasional Nursing Diagnosis, Definition and
Clasification 2015-2017. EGC : Jakarta
Kusuma H, & Nurarif A H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA (North
American Nursing Diagnosis Association) NIC-NOC. Yogyakarta: Media Hardy
Mitayani. 2009. Asuhan keperawatan maternitas, edisi I. Jakarta: Salemba Medika.
Moorhead, S. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC) : Measurement of Health
Outcomes.5th Edition. Missouri : Elsevier Saunder
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC Jilid 2. Jakarta : EGC
Perry& Potter. 2010. Fundamental Of Nursing Consep, Proces and Practice. Jakarta: EGC
Saleha, Siti. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU MASA NIFAS

PENGKAJIAN
A.  Biodata
      a.    Istri
             Nama                               :     Ny O.J
             Umur                               :     25 tahun
             Pendidikan                      :     SMP
             Pekerjaan                         :     IRT
             Suku/bangsa                    :     Jawa
             Agama                             :     Kristen
             Status pernikahan            :     Kawin
             Alamat                             :     Ngajum
             Tanggal MRS  :      20 Juli 2021, Jam 07.00
             Tanggal partus                 :     20 Juli 2021, Jam 07.30
             Tanggal pengkajian          :     20 Juli 2021, Jam 08.30
      b.   Suami
             Nama                               :      Tn S.P
             Umur                               :      28 tahun
             Pendidikan                      :      SMA
             Pekerjaan                         :      Supir
             Suku/Bangsa                    :      Jawa
             Agama                             :      Kristen
             Alamat                             :      Ngajum

B.   Data biologis

       a.    Keluhan utama
             Nyeri perut bagian bawah

      b.   Riwayat keluhan utama

             Sejak selesai melahirkan sampai saat pengkajian ibu mengeluh rasa nyeri diperut bagi bawah.
Ibu mengatakan ia merasa ada darah yang keluar dialat kelaminya
      c.    Riwayat kehamilan sekarang
             -     Gravida  : III,  Padara : II, Abortus : 0
             -     HPHT tanggal 8 jam 07.00,  HPI tanggal : 6 Juli 2021
             -     ANC : 4x  di klinik bersalian  oleh bidan
             -     Imunisasi TT : 2x di klinik bersalin
             -     Pergerakan janin dirasakan oleh ibu pada kehamilan 4 bulan
      d.   Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil Persalinan Lalu Nifas
Yan Umur Umur Keadaan Tempat Penolong Jenis Lamanya Makanan
Perlangsungan Ket
g Ke Kehamilan Anak Ibu Partus Partus Persalinan Menyusui Tambahan
1 9 bulan 6 Baik Rumah Bidan Spontan 1 tahun Ada
tahun
2 9 bulan 4 Baik KB Bidan Spontan 1 tahun Ada
tahun

      e.    Riwayat pola reproduksi

             -     Menarche                      :     umur 14 tahun
             -     Siklus haid                    :     28 hari
             -     Teratur                          :     Ya
             -     Lamanya haid               :     4-5 hari
             -     Banyaknya                   :     2 kali ganti duk
             -     Sifat darah haid            :     cair
             -     Bau warna                    :     amis/merah tua
             -     Gangguan                     :     tidak ada
      f.    Riwayat KB
             -     Pernah ber Kb              :     Pernah
              -     Jenis Kontrasepsi          :     KB Suntik
             -     Keadaan sekarang        :     Ibu sudah melahirkan anak ke 3
      g.   Riwayat kesehatan lalu
             -     Penyakit yang pernah didapat waktu anak-anak
                   Tidak ada
             -     Riwayat opname tidak pernah  
             -     Riwayat pembedahan
                   Tidak ada
             -     Penyakit serius yang diderita sekarang
                   Tidak ada
      h.   Riwayat keluarga
             -     Penyakit menular dalam keluarga
                   Tidak ada
             -     Penyakit keturunan
                   Tidak ada
             -     Penyakit menahun dalam keluarga
                   Tidak ada
             -     Riwayat keluarga yang meninggal
                   Belum ada
             -     Riwayat persalinan kembar
                   Dari pihak istri : Tidak ada
                   Dari phak suami : Tidak ada
      i.    Keadaan psiko-sosial
             -     Klien
                   Ekspresi wajah ibu tampak meringis kesakitan, ibu bertanya tentang keadaan bayinya dan
bertanya tentang sakit yang ia raaskan, ibu berbicara dengan menggunakan bahasa daerah, ibu
dapat berkomunikasi dengan baik
             -     Suami tampak senang dengan keadaan ini karena istrinya telah melahirkan bayi perempuan sehat
dan ibu dalam keadaan baik
      j.    Latar belakang sosial budaya
              -     Pihak keluarga klien dan suami memiliki latar belakang sosial budaya yang sama karena berasal
dari satu suku bangsa tidak banyak berbeda
      k.   Dukungan dari keluarga
             -     Pihak keluarga klien dan suami memberikan dukungan kepada ibu selama proses persalinan
keluarga menemani klien dan membantu menyiapkan kebutuhan klien dan bayinya
            
C.  Pola kebiasaan sehari-hari
      a.    Nutrisi
             -     Pola makan                            :  Teratur
             -     Frekuensi makan sehari          :  3x, jenis  nasi, ikan, sayur, buah
             -     Nafsu makan                          :  Baik
             -     Makanan kesukaan                :  Bubur manado
             -     Makanan pantang                  :  Tidak ada
             -     Jumlah minum sehari             :  7-8 gelas/hari, jenis air putih dan susu
      b.   Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan
             -     Merokok                                :  Tidak ada
             -     Obat penenang/obat tidur      :  Tidak ada
             -     Minuman keras/alkohol          :  Tidak pernah
             -     Jamu/obat tradisional             :  Tidak ada
      c.    Eliminasi BAB/BAK
             -     Frekuensi sehari                     :  BAB 1x sehari
                                                                     BAB 4-5x sehari
             -     Bau/ warna                             :  BAB Khas/kuning kecoklatan
                                                                     BAK Khas kekuningan cair
             -     Konsistensi                            :  BAB lembek
                                                                     BAK cair
      d.   Pola tidur dan istirahat
             -     Tidur malam                           :  7-8 jam/hari
             -     Tidur siang                             :  2 jam/hari
      e.    Hygiene perorangan
             -     Frekuensi mandi sehari          :  1x/hari tiap pagi
             -     Sikat gigi                                :  2xsehari pagi dan malam sebelum tidur
             -     Cuci rambut                           :  1x tiap  2 hari

D.  Pengkajian fisik

      1.   Pemeriksaan TTV
             a.    Tekanan darah        :     120/80 mmHg
             b.   Nadi                       :     80x/m
             c.    Pernapasan             :     21x/m
      2.   Pemeriksaan fisik
             a.    Tinggi badan                          :  152 cm
             b.   Berat badan setelah hamil      :  43 kg
             c.    Berat badan setelah hamil      :  51 kg
             d.   Total kenaikan berat badan    :  8 kg
      3.   Inspeksi
             a.    Keadaan umum                      :  Kondisi baik
                   Kesadaran                              :  Compos mentis
             b.   Muka
                   -     Pucat                                :  Tidak
                   -     Chloasma gravidarum      :  Tidak ada
             c.    Mata
                   -     Sklera                               :  Warna putih
                   -     Konjungtiva                     :  Merah mudah
             d.   Mulut gigi
                   -     Bau                                  :  (+)
                   -     Sariawan                          :  Tidak ada
                   -     Caries                               :  Tidak ada
                   -     Karang gigi                      :  Ada
             e.    Leher
                   -     Kelenjar gondok              :  Tidak ada
                   -     Tekanan vena jugularis    :  Tidak ada
             f.    Buah dada
                   -     Bentuknya                       :  Bulat sedang, tampak tegang
                   -     Keadaan putting susu      :  Menonjol keluar

                   -     Pengeluaran colostorum  :  Kiri/kana nada banyak

                   -     Areola mamma                :  Hiperpigmentasi
                   -     Kebersihan                       :  Baik
             g.   Perut
                   -     Bentuknya                       :  Lemas
                   -     Striae                               :  Striae albicans
                   -     Linea rubra                      :  Tampak hiperpigmentasi
                   -     Bekas operasi                   :  Tidak ada
             h.   Vulva
                   -     Odema                             :  Tidak ada                                   
                   -     Varises                             :  Tidak ada
                   -     Tanda Chadwick             :  Tidak ada
                         Warnanya                        :  Merah tua
                         Baunya                            :  Amis
                         Banyaknya                       :  Saat dikaji jumlah perdarahan ± 50 cc
                         Gatal                                :  Tidak
                         Kebersihan                       :  Baik
             i.    Tungkai
                   Simetris                                  :  Simetris kiri dan kanan
                   Varises                                   :  Tidak ada
                   Odema                                   :  Tidak ada
      4.   Palpasi
             a.    Tinggi fundus uteri                   :   2 jari  bawa pusat
             b.   Nyeri tekan                            :  Ada
      5.   Perkusi
             Reflekes patella                            :  Kiri/kakan +/+
      6.   Pemeriksaan laboratorium
             a.    Darah                                     :  Tidak dilakukan
             b.   Urine                                      :  Tidak dilakukan
      7.   Perlangsungan persalinan
             a.    Kala I (kala pembukaan)
                   -     Perkiraan mulai kala        :  Jam 03.00 pagi
                   -     Keadaan his                     :  Lemah
                   -     Show/pelepasan               :  Darah  campur ledir
                   -     Keadaan ketuban             :  Sudah pecah jam 05.00 sore
                   -     Keadaan DJJ                   :  Terdengar pada perut bagian bahwa
                   -     Vesika urinaria                 :  Tidak tegang
                   -     Rectum                            :  -
                   -     Keadaan psikis ibu          :  Ibu merasakan nyeri yang hebat, ekspresi wajah
meringis
                   -     Kala I berakhir jam          :  07.30
             b.   Kala II (Kala pengeluaran)
                   -     Pembukaan                      :  Jam 07.15
                   -     Kontraksi uterus/his         :  Kuat dan teratur
                   -     Tenaga mengedan ibu      :  Ada
                   -     Vulva dan anus                :  Mengembang
                   -     Pelepasan pervaginam     : 
                   -     Keadaan umum ibu         :  IBu berusaha mengedan
                   -     Keadaan bayi                   :  Sehat, tidak cacat
                   -     Berat badan                     :  3175 kg
                   -     Panjang badan                 :  49 cn
                   -     Kala II berakhir jam        :  07.30
                   -     Penyulit kala II                :  Tidak ada
                   -     Tindakan                          :  Menolong persalinan
             c.    Kala III (kala pelepasan placenta)
                   -     Kontraksi uterus              :  Ada
                   -     Jumlah perdarahan           :  ± 100 cc
                   -     Tinggi fundus uteri          :  setinggi pusat
                   -     Placenta lahir jam            :  07.40
                   -     Keadaan placenta
                         Berat  : 500 gram             :  Selaput janin utuh
                         Bentuk : bulat                  :  Panjang tali pusat : 36 cm
                         Kotiledon : lengkap         :  Inserasi tali pusat  : central
                   -     Keadaan umum               :  Utuh
                   -     Epiosiotomi                     :  Tidak dilakukan
                   Setelah placenta lahir
                   -     TFU                                 :  2 JBP
                   -     Jumlah perdarahan           :  ± 50 cc
                   -     Kontraksi uterus              :  Ada
                   -     Keadaan umum ibu         :  Ibu tampak lelah dan berkeringat banyak
                   -     TTV
                         Tekanan darah                 :  120/80 mmHg
                         Nadi                                 :  80x/m
                         Pernapasan                       :  21x/m
                         Suhu badan                      :  -
                   -     Keluhan ibu                     :  Nyeri perut bagian bawah
                   -     Kala III berakhir jam       :  07.45
             d.   Kala IV (kala pengawasan)
                   -     Keadaan umum ibu         :  Ibu tampak lelah, kesadaran compos mentis
                   -     Kontraksi uterus              :  Ada
                   -     Tinggi fundus uteri          :  2 JBP
                   -     Jumlah perdarahan           :  ± 200 cc
                   -     Ibu pindah ke ruangan     :  Jam 10.30
 Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Ibu mengatakan nyeri Masa nifas Nyeri
perut bagian bawah
 

DO : Ekspresi wajah tampak

Adanya perubahan
meringis, IBu nampak berhati-
alat reproduksi
hati melindungi daerah yang
nyeri, TFU : 2 JBP, Lochia 
rubra warna merah, Ibu post Proses involusi
partus anak ke 3

Merangsang
sarafsimpatik dan
sensorik

Uterus berkontraksi
 

Nyeri dipersepsikan

2 DS : Ibu mengatakan rasa lelah Kelelahan

Proses persalinan

DO : Ibu tidur terlentang dan

tampak kelelaan, Ibu Mengeluarkan
berkeringat banyak energi dan kekuatan
 yang banyak

Kelelahan

3 DS : Ibu bertanya-tanya tentang Kurangnya informasi Kurang

perawatan bayi dan dirinya tentang perawatan pengetahuan
bayi dan masa nifas
DO : Ibu tampak bingung, Ibu
belum bisa memuat bayi secara
mandiri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.   Nyeri b/d proses involusi ditandai dengan ibu mengatakan nyeri perut bagian bahwa, ekspresi
wajah meringis saat nyeri, ibu nampak berhati-hati melindungi daerah nyeri, TFU : 2 JBP, lochia
rubra warna merah. Ibu post partus anak ke 3
2.   Kelelahan b/d proses persalinan ditandai dengan Ibu mengatakan rasa lelah, Ibu tidur terlentang
dan tampak kelelaan, ibu berkeringat banyak
3.   Kurang pengetahuan tentag perawatan bayi dan ibu masa nifas b/d  Kurangnya informasi yang
ditandai dengan ibu bertanya-tanya tentang/perawatan bayi dan dirinya, ibu tampak bingung, ibu
belum bisa memuat bayi secara mandiri tentang perawatan bayi dan masa nifas.
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

NO
Keperawatan Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
1 Nyeri b/d proses Nyeri berkurang Kaji tingkat nyeri -   Mengidentifikasi besarnya 21 Juli 2021 S  :    Ibu
involusi ditandai dan nyeri yang dirasakan serta -   Mengkaji tingkat nyeri mengatakan nyeri
dengan  ibu dapat menentukan intervensi yang yang dirasakan ibu, nyeri berkurang
Ds menyesuaikan diri tepat sedang, ibu tampak berhati-
-   Ibu mengatakan dengan kriteria hati melindungi daerah O :    Ibu tampak
nyeri perut hasil : yang sakit berhati-hati saat
bagian bawah -   Ibu mengatakan -   Ajarkan teknik relaksasi-   Tarik napas panjang -   Mengajarkan teknik berjalan, dan
Do nyeri berkurang tarik napas, panjang saat sementara dapat memblok relaksasi tarik napas memegangi
-   Ekspresi wajah -   Ekspresi wajah nyeri saraf aferen sehingga nyeri panjang melalui hidung perutnya
meringis saat tampak ceria tidak dipersepsikan dan  buang lerwat mulut
nyeri, -   Ibu merasa nyaman-   Observasi TTV setiap secara perlahan A :    Masalah nyeri
-   Ibu nampak 4-8 jam -   Perubahan TTV sebagai salah-   Mengukur TTV berkurang teratasi
berhati-hati satu respon nonverbal     TD : 120/80 mmHg
melindungi terhadap rangsangan nyeri     R : 20x/m P  :    Pertahankan
daerah nyeri, -   Merilekskan otot-otot yang     N : 83x/m tindakan
-   TFU : 2 JBP, tegang     S : 36,40 C keperawatan
-   Lochia rubra -   Anjurkan klien  untuk -   Menganjurkan ibu untu
 warna merah. beristirahat dengan -   Kandung kemih yang penuh istirahat dengan  posisi
-   Ibu post partus posisi yang nyaman mendorong uteus keatas dan yang nyaman bagi ibu, ibu
anak ke 3 menghalangi uterus tidur dalam posisi simetris
berkontraksi -   Menganjurkan ibu untuk
-   Mencegah terjadinya berkemih setiap ada
komplikasi masa nifas yaitu rangsangan berkemih.
-   Perhatikan kandung tromboembolisme Kandung kemih ibu tidak
kemih dan anjurkan tegang
klien untuk berkemih -   Menginformasikan  tentang
setiap ada miksi -   Kontrasepsi pencegahan aktivitas seksual pada ibu
kehamilan secara sukarela dan bapak tentang waktu
-   Informasikan tentang dengan mempertimbangkan  dan efek akibat aktivitas
aktivitas seksual baik implikasi  individual seksual
pasangan suami istri mapun sosial -   Menyarankan ibu untuk
setelah melahirkan menggunakan KB,
menjelaskan jenis KB,
-   Berikan informasi manfaat dan efek
tentang penggunaan  penggunaan KB
kontrasepsi pada ibu
dan suami
2 Kelelahan b/d -   Ibu tidak  -   Awasi pengeluaran -   Mengetahui jumlah 21 Juli 2021 S  :    Ibu
 proses persalinan mengeluh rasa lelah pervaginan dan tanda- pengeluaran pervaginam dan -   Mengawasi perarahan dan mengatakan ingin
ditandai dengan -   Ibu memiliki tanda vital setiap 4-8 memantau perkembangan itu mengukur TTV perdarahan istirahat
-   Ibu mengatakan kekuatan untu jam selama periode post partum ±  50 cc, tidak ada tanda-
rasa lelah melakukan -   Awasi kontraksi uterus -   Untuk mengetahui adanya tanda syok O :    TFU 2 JBP,
-   Ibu berkeringat aktivitas -   Beri makan yang komntraksi uetrus Kontraksi uterus
-   Ibu tidur -   Ibu dapat menyusui bergizi dan minum yang berhubungan dengan proses -   Mengawasi adanya kuat, Keadaan ibu
terlentang bayinya dengan cukup involusi kontraksi uterus TFU 2 JBP baik, Tidak ada
ditempat tidur baik -   Istirahatkan ibu -   Untuk mengembalikan dan kontraksi uterus kuat komplikasi pada
-   Ibu tampak lelah ditempat tidur, atur meningkatkan energi saat kala IV, dirawat
posisi yang nyaman proses persalinan -   Memberi  ± 1 gelas susu diruangan perawatan
-   Ganti pakaian ibu yang -   Istirahat membantu coklat pada ibu ± 200 cc  gabung
basah dengan pakaian merilekskan otot yang tegang
kering dan hangat -   -   Menganjurkan ibu untuk A :    Masalah
istirahat teratasi
-   Memindahkan ibu
keruangan perawatan Ibu merasa nyaman dan tidak -   Mengganti pakaian ibu P  :    Lanjutkan
rawat gabung dengan  kedinginan yang basah dengan pakaian intervensi
bayi setelah 2 jam kering dan memakaikan     -   Awasi
istirahat selimut kontraksi uterus
-   Memindahkan pasien ke     -   Beri makan
-   Mempercepat terciptaya ruangan perawatan gabung dan minum yang
 ikatan bati atara ibu dan anak bergizi
    -   Awasi
pengeluaran
pervaginam/ hari
    -   Observasi TTV
tiap hari
3 Kurang Ibu dan keluarga -   Tentukan tingkat -   Mengidentifikasi arah 22 Juli 2021 S  :    Ibu
pengetahuan mengerti cara pemahaman ibu masalah yang memerlukan -   Menjelaskan  kebutuhan mengatakan
tentag perawatan merawat diri ibu mengenai kebutuhan penanganan dan informasi fisiologis bayi pada ibu dan memahami tentang
bayi dan ibu dan bayi dengan bayi dan perawatan diri tambahan keluarga perawatan yang
masa nifas b/d  kriteria hasil ibu -   -   Mengajarkan cara-cara dibutuhkan ibu dan
Kurangnya -   Ibu menunjukkan -   Beri informasi yang b/d mempertahankan suhu bayi
informasi yang pemahaman mekanisme tubuh bayi dengan
ditandai dengan tentang perawatan termoregulator bayi Mencegah resiko tentang membungkus badan bayi O :    Ibu
Ds : yang harus baru lahir kemungkinan bayi hipotermi dengan kain kering dan mendemonst rasikan
-   Ibu bertanya- dilakukan -   Ajarkan ibu tentang hangat, mengatur suhu cara merawat bayi
tentang keadaan -   Ibu     Cara merawat tali pusat ruangan, menutup jendela
bayi mendemonstrasikan denga benar dan mendekapkan bayi di A :    Masalah
-   Ibu bertanya perawatan diri dan     Dampak perawatan tali -   Perawatan tali pusat serta dada ibu teratasi
tentang cara bayi dengan benar pusat kebersihan diri pada bayi -   Merawat tali pusat bayi P : Hentikan
merawat bayi     Cara memandikan yang baru lahir merupakan teknik setiap hari menggunakan intervensi
 Do benar serta manfaatnya yang tepat untuk mencegah gas steril dan memandikan
-   Ibu tampak     Cara mencegah iritasi ifeksi pada bayi bayi setiap hari, sementara
bingung kulit pada bayi ibu memperhatikan perawat
-   Ibu belum bisa saat memandikan dan
merawat bayi merawat tali pusat
dengan mandiri

TTD Pembimbing Lahan