ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

R DENGAN
CKR (Cedera Kepala Ringan) DI RUANG
CEMPAKA 2 RSUD Dr. LOEKMONO HADI
KUDUS

Diajukan sebagai salah satu tugas program profesi ners

Stase keperawatan medical bedah (KMB)

DISUSUN OLEH :
ANASTASIA YUNITA EKA NADA
92022040015

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI

NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN 2022-2023
Nama Mahasiswa : Anastasia Yunita Eka Nada
Nim : 92022040015
Hari/Tanggal :
Tempat Praktek : Rsud Dr. Loekmono Hadi Kudus Ruang Cempaka 2

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Nn. R
Umur : 19 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Mlati Lor 01/01 Kota Kudus
Tanggal masuk RS : 10 November 2022
No. RM : 874xxx
Diagnosa medis : CKR
b. Identitas Penanggug Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 35 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Mlati Lor 01/01 Kota Kudus
Hubungan dengan pasien

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : pasien mengatakan post jatuh ari sepeda, nyeri luka di
wajah,nyeri bahu kanan
b. Riwayat penyakit sekarang : nyeri luka di wajah dan nyeri bahu kanan
c. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
terahulu
d. Riwayat penyakit genetik : pasien mengatakan tidak memiliki penyakit genetic
e. Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak memiliki alergi
 f. Genogram

Keterangan

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

3. POLA FUNGSIONAL
a. Pola Pernafasan
Sebelum sakit : Pasien tidak sesak nafas dapat bernafas normal tanpa bantuan alat
pernapasan
Saat dikaji : pasien bernafas dengan normal
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan pola makan 3x sehari tanpa dibatasi diet, pasien
mengatakan tidak pernah mengalami gangguan makan, pasien makan
lewat mulut, tidak ada gangguan menelan, minum
± 2 botol air mineral besar per hari.
Saat dikaji : pasien mengatakan makan ½ porsi habis sesuai dengangan diet RS,
tidak habis karena terdapat luka di bibir
c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak pernah kesulitan BAK sehari BAK 5-
6x/hari dan BAB 1X sehari
Saat dikaji : pasien mengatakan BAK 5 kali dan tidak BAB selama di RS
d. Pola aktivitas
Sebelum sakit : sehari-hari pasien bekerja, dalam melakukan aktivitasnya
pasien melakukannya secara mendiri
Saat dikaji : pasien memerlukan bantuan karena terpasang infus RL di
tangan sebelah kanan
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien tidur 7-8 jam/ hari tanpa ada gangguan tidur
 Saat dikaji : pasien mengatakan tidur sering bangun karena merasakan nyeri di
muka
f. Pola mempertahankan suhu
Sebelum sakit : pasien mengatakan jika dingin memakai jaket dan selimut jika
panas pasien memakai baju yang tipis
Saat dikaji : pasien memakai baju dan selimut
g. Pola berpakaian
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat memakai baju sendiri
Saat dikaji : pasien selalu membutuhkan bantuan orang lain dalam
memakai pakaian
h. Pola gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat bergerak bebas
Saat dikaji : pasien hanya dapat bergerak terbatas karena terpasang infus di tangan
i. Pola personal higine
Sebelum sakit : pasien mandi sehari 2x sehari
Saat dikaji : pasien hanya sibin 2x sehari
j. Pola komunikasi
Sebelum sakit : pasien lancar berkomunikasi
Saat dikaji : pasien mengatakan kesulitan berbicara karena terdapat luka yang
sudah di heating pada bibir
k. Pola aman nyaman
Sebelum sakit : pasien mengatakan lebih nyaman di rumah dengan anggota
keluarganya dan lingkungannya
Saat dikaji : pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya yang lebih banyak
berbaring di tempat tidur
l. Pola spiritual
Sebelum sakit : pasien mengatakan beragama islam dan selalu mengaji dan
beribadah
Saat dikaji : pasien mengatakan beribadah di atas bed
m. Pola relaksasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sering berinteraksi dan berkumpul
bersama rekan kerjanya
Saat dikaji : pasien mengatakan hanya tiduran dan main hp
n. Pola belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak tau tentang penyakitnya Saat
dikaji : pasien tahu tentang penyakitnya.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : menahan nyeri skala nyeri 5
b. Kesadaran : composmetis GCS : E4M6V5
c. Tanda-tanda vital
 S: 36,20C TD : 119/80 mmHg
 N : 66X/menit RR : 22x/menit
d. Kepala : rambut lurus bersih
e. Wajah : wajah pucat simetris terdapat luka di wajah
f. Mata : simetris konjungtiva tida anemis sklera tidak ikterik
g. Hidung : tidak tampak polip, bersih akral teraba hangat
h. Mulut : mukosa bibir kering terdapat luka heating di bibir
i. Telinga : simetris bersih
j. Leher : simetris tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran tyroid,kulit
kemerahan
k. Dada
 Paru-paru
I : Simetris
P : tidak ada nyeri tekan
P :
A : vasikuler
 Jantung
I : ictuscordis tidak tampak, tidak ada lesi
P :: tidak ada nyeri tekan
P :
A : vasikuler
l. Abdomen
I : simetris
A : peristaltik usus
P : tympani
P : tidak ada nyeri
tekan
m. Genetalia : bersih tidak terpasang DC
n. Ekstremitas
 Atas : tangan kanan terpasang infus RL, akral hangat
 Bawah : tidak edema
5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Nn. R
Hari/tgl jam : Jumat, 10-11-2022 Jam : 21.58

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Homoglobin 12.1 g/dL jt/ul 14.0 – 18.0

Eritrosit 4.35 % 4.5 – 5.9
Hematrokit 34.0 10^3/ul 40 – 52
Trombosit 300 10^3/ul 150 – 400
Leokosit 9.7 % 4.0 – 12.0
Netrofil 48.5 % 50 – 70
Limfosit 38.1 % 20 – 40
Monosit H 10.9 % 2–8
Eosinofil 2.3 % 2–4
Basofil 0.2 % 0–1
MCH 27.8 pg 27.0 – 31.0
MCHC 35.6 g/dL 33.0 – 37.0
MCV 78.2 fL 79.0 – 99.0
RDW 12.3 % 10.0 – 15.0
MPV 10.2 fL 6.5 – 11.0
PDW 11.1 fL 10.0 – 18.0
Netrofil absolut 4.7 10^3/ul
Limfosit absolut 3.7 10^3/ul
NLR 1.3

Waktu Pendarahan 2’00’’ 1–5

Waktu Pembekuan 5’00’’ 2–6
Gula Darah Sewaktu
Ureum 15.0 19-44
mg/dL
Creatinin 0.7 0.6-1.3
mg/dL

b. Terapi Medis

1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi cefotaxime 1gr 2
3. Injeksi Ketorolac 30 mg/ml
4. Injeksi rantidin 2x1 amp
5. Injeksi paracetamol 3x3gr
6. Injeksi ceftriaxon 2x1gr
 B. ANALISA DATA
Nama : Nn. R No. RM : 874xxx
Umur : 19 tahun Ruang : Cempaka 2

No Hari/ Data Fokus Problem Etiologi TTD

Tangga
L
1. Jum’at, 10 DS : Pasien mengatakan nyeri di Nyeri Agen cedera fisik
nov wajah
2022 DO :
- Nyeri bertambah saat
membuka mulut, dan
nyeri berulang saat
beristirahat
- Intensitas nyeri perih
karena luka heathing
- Lokasi nyeri berada
dibagian wajah dan bibir
- Skala nyeri 5
- Nyeri hilang timbul
N : 66x/mnt
RR : 22x/mnt
SpO2 : 97
2. Jum’at, 10 DS : pasien mengatakan tidak Resiko nutrisi kurang Ketidakmampuan
nov 2022 bisa membuka mulut untuk dari kebutuhan tubuh menelan makanan
makan, asupan makanan dari diet
cair
DO :
- Membran mukosa kering
- Lemas
N : 66x/menit
RR : 22x/menit
SpO2 : 97
TB : 155cm
BB : 55Kg
IMT : 21

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis. (D.0077)
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
menelan makanan. (D.0032)
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX SLKI SIKI
KEP
1. 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I. 08238)
keperawatan selama 2x 24jam O:
diharapkan nyeri - Identifikasi
berkurang/hilang lokasi,karakteristik,dur
Tingkat nyeri (L.08066) asi, frekuensi,kualitas,
a. Kemamampuan intensitas nyeri
menuntaskan aktivitas - Identifikasi skala nyeri
meningkat (5) - Monitor efek samping
b. Keluhan nyeri menurun (5) penggunaan nyeri
c. Meringis menurun (5) T:
d. Sikap protektif menurun (5) - fasilitasi istirahat dan tidur
e. Kesulitan tidur menurun (5) - Berikan teknik nonfarmakologis
f. Frekuensi nadi membaik (5) untuk mengurangi nyeri
E:
- Ajarkan strategi meredakan nyeri
- Jelaskan penyebab dan pemicu
nyeri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara cepat
C:
- Kolaborasikan pemberian analgetik
2. 2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi (I.03119)
keperawatan selama 2x 24jam O :
diharapkan sudah bisa membuka - Identifikasi status
mulut dan nutrisi
mengunyah makanan - Identifikasi makanan yang
Status Nutrisi (L.03030) disukai
a. kekuatan otot mengunyah - Monitor berat badan
meningat (5) - Monitor hasil laboratorium
b. porsi makan yang T
dihabiskan meningat (5) - Sajikan makanan yang menarik
c. asupan nutrisi yang tepat dengan suhu yang sesuai
meningat (5) E : Ajarkan diet yang diprogramkan
d. sariawan menurun (5) C : Kolaborasikan dengan ahli gizi
e. nafsu makan membaik (5)
f. berat badan membaik (5)
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM KEP KEPERAWATAN
1. Jumat, 10 nov 1 Identifikasi lokasi, DS : Pasien mengatakan nyeri di wajah
2022 karakteristik,durasi,
j.10 frekuensi,kualitas, DO : Pasien tampak merintih kesakitan
intensitas nyeri skala nyeri 5, mukosa bibir kering ,
pucat, turgor kulit kering

Fasilitasi istirahat dan DS : Pasien mengatakan bersedia

tidur istirahat dan tidur
DO : pasien tampak sedang berbaring
diatas bed pasien
 Ajarkan cara DS : Pasien bersedia mengikuti anjuran
mengurangi rasa nyeri relaksasi nafas dalam

DO : Pasien tampak rileks setelah

diberikan relaksasi nafas dalam

Kolaborasikan DS : pasien bersedia diberikan cairan

pemberian terapi lewat iv

DO : pasien terpasang infus RL 20 tpm

Cefotaxime 1gr
Ketorolac inj 30 Mg/ml
Rantidin 2x1 ampul injksi
Paracetamol 3x3gr inj
Ceftriaxon 2x1gr inj

2 Identifikasi makanan DS : Pasien mengatakan lebih suka

Jam 10.30
yang disukai makan nasi di banding hanya minum
susu

DO : Pasien tampak belum bisa

membuka mulut lebar, dan makan diet
nasi

DS : pasien lebih suka masakan ibunya

Monitor berat badan
DO : pasien tampak lebih lemas, loyo
BB sebelum sakit : 55kg
BB saat sakit : 54kg

Ajarkan diet yang

DS : pasien mengatakan mau diet susu
diprogramkan
asalkan coklat
DO : pasien tampak minum susu
coklat
Kolaborasikan dengan
ahli gizi DO : pasien mengatakan minta diet
susu coklat
DS : Pasien tampak minum susu
coklat yang dibeli sendiri
2. Sabtu, 11 1 Identifikasi lokasi, DS : Pasien mengatakan nyeri post
Nov 2022 karakteristik,durasi, operasi di paha bagian kiri sudah
Jam 13.00 frekuensi,kualitas, berkurang
intensitas nyeri DO : Pasien tampak merintih saat
bergerak skala nyeri 3, Mukosa bibir
kering , pucat, turgor kulit kering

fasilitasi istirahat dan DS : Pasien mengatakan

tidur
 bersedia istirahat dan tidur

DO : pasien tampak sedang

berbaring diatas bed pasien sesekali
berpindah posisi

DS : Pasien bersedia mengikuti

Ajarkan cara
anjuran relaksasi nafas dalam
mengurangi rasa nyeri
DO : Pasien tampak rileks setelah
diberikan relaksasi nafas dalam
Kolaborasikan DS : pasien bersedia diberikan cairan
pemberian terapi lewat iv
DO : pasien terpasang infus RL 20 tpm
Cefotaxime 1 Gr sehari
Ketorolac inj 30 Mg/ml
Rantidin 2x1 ampul injksi
Piracetam 3x3gr inj
Ceftriaxon 2x1gr inj

2 Identifikasi makanan DS : Pasien mengatakan lebih suka

Jam 13.30
yang disukai makan nasi di banding hanya minum
susu
DO : Pasien tampak belum bisa
membuka mulut lebar, dan makan diet
nasi

DS : pasien lebih suka masakan ibunya

Monitor berat badan
DO : pasien tampak lebih lemas, loyo
BB sebelum sakit : 55kg
BB saat sakit : 54kg

Ajarkan diet yang DS : pasien mengatakan mau diet susu

diprogramkan asalkan coklat
DO : pasien tampak minum susu coklat

Kolaborasikan dengan DO : pasien mengatakan minta diet

ahli gizi susu coklat
DS : Pasien tampak minum susu coklat
yang dibeli sendiri
F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/ DX EVALUASI TTD
TGL KEP
JAM
1. Sabtu, 11 1,2 S : pasien mengatakan nyeri dibagian wajah, nyeri
nov 2022 bibir,makan 1x sehari 1 porsi habis 1/2
j.15.00 O : pasien tampak merintih kesakitan skala nyeri 5
S : 36,20C
N : 66x/menit
RR : 22x/menit
SpO2 : 97
Mukosa bibir kering
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2. Sabtu, 11 1,2 S : pasien mengatakan nyeri dibagian wajah, nyeri
nov 2022 bibir,makan 1x sehari 1 porsi habis
j.15.30 O : pasien tampak merintih kesakitan skala nyeri 5 S :
36,3
N : 66x/menit
RR : 22x/menit
SpO2 : 98
Mukosa bibir lembab
A : masalah teratasi sebagian dibuktikandengan nafsu
makan meningkat dan nyeri berkurang
P : lanjutkan intervensi