KAJIAN KEPERAWATAN

HOTNARIA SIHOTANG NIM: 202212036

LUCIA ANDRIYANI yang mengkaji :

Nama Mahasiswa NIM: NIM :

Unit : Rawat Inap Dewasa Tgl. Pengkajian : 11 November 2022

Ruang / Kamar : Eucalyptus/7399-2 Waktu Pengkajian : jam 12.00
Tgl. Masuk RS : 11 November 2022 Auto Anamnese :
Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
KLIEN
Nama Initial : Tn.H
Tempat / tgl lahir ( umur ) : 15 Oktober 1955
Jenis kelamin : Laki – laki

Status Perkawinan : Belum Menikah

Jumlah Anak : Tidak ada
Agama / Suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Rumah : Jl.Asistan Desa Sampora RT 03/04 No 12 Cisauk

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.J
Alamat : Jl.Asistan Desa Sampora RT 03/04 No 12 Cisauk
Hubungan dengan klien : Keluarga
II. DATA MEDIK
A. Dikirim Oleh : UGD
B. Diagnosa Medik : Dengue Hemoragic Fever
Saat Masuk : Dengue Hemoragic Fever
Saat pengkajian : Dengue Hemoragic Fever
III.KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit sedang

Keluhan utama : demam tinggi, pusing,lemas,pusing
Riwayat penyakit sekarang : pasien mengatakan demam 3 hari sejak masuk rumah sakit
disertai dengan badan linu linu , kepala terasa pusing dan mual, namun tidak ada muntah
Pasien tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis, terpasang infus di lengan kanan, cairan
infus ringer lactat 1500cc/24 jam, tidak ada tanda-tanda phlebitis.TTV: TD 126/64 mmHg,
suhu 36,0c nadi 88x/menit, RR 18x/mnt. TB: 167 cm BB 62 Kg IMT: 22,3

B. TANDA – TANDA VITAL :

1. Kesadaran
Kualitatif :
Compos mentis Somnolens

Apatis Soporocomatous
Kuantitatif:
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik : 6 Jumlah
Respon Bicara : 4 15
Respon Membuka mata : 5
Kesimpulan : pasien sadar penuh
Flaping Tremor / asterixis Positif Negatif

2. Tekanan darah : 126/64

MAP : 84,6 MmHg
Kesimpulan : MAP Normal

3. Suhu : 36,00C Oral Axilliar Rectal

1. Nadi : 88 HR : 88x/menit
2. Pernapasan : Frekuensi : 18x/menit
Irama : Teratur Kusmaull Cheysnes - Strokes
Jenis : Dada Perut
C. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : 23,5 Cm
2. Tinggi Badan : 167 Cm Berat Badan : 62 Kg
I.M.T ( Indeks Masa Tubuh ) : 22,3 Kg / m2
Kesimpulan : Normal

D. GENOGRAM :

X X X ?
G1

X ? ? ? 52 ? ?
G2 ? 50

27 24 20
G3

Keterangan :

: Laki-lak

: Perempuan

X : Meninggal

: Klien

: Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

G1 : Generasi pertama meninggal karena faktor usia

G2 : Generasi kedua meninggal karena faktor usia

G3 : Generasi ketiga adalah klien yang menderita DBD

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit karena demam tipoid, setelah itu
tidak pernah lagi dirawat, pernah terkena covid tahun 2021 namun hanya gejala ringan saja
sehingga pasien melakukan Isolasi Mandiri Selama 10 hari dan diberikan beberapa obat covid,
setelah 10 hari diswab ulang hasilnya negative, selain itu pasien tidak ada riwayat penyakit
lain.

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

pasien mengatakan sealalu menjaga kesehatan dan bila mendapat sakit segera
meminum obat,dan pasien selalu menjaga kebersihan, lingkungan tempat tinggalnya
bersih, tidak ada air yang tergenang, pasien memakai bak mandi plastik dikamar mandi,
sehingga setiap hari dikuras dan dilingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang sakit
demam berdarah

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan demam dan menggigil sudah 3 hari, demam dirasakan sepanjang
hari pasien meminum obat paracetamol yang dibeli dari apotek demam turun sebentar
setelah itu demam lagi, disertai dengan badan terasa linu dan pusing, karena pasien
merasa masih tidak kunjung sembuh setelah meminum obat paracetamol pasien
memutuskan untuk berobat ke rumah sakit. Namun saat ini pasein merasa sangat lemah
sehingga membuat pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Kebersihan rambut : bersih
Kulit kepela : bersih
Kebersihan kulit : bersih
Higiene rongga mulut : bersih tidak ada bau mulut
Kebersihan genetalia : bersih
Kebersihan anus : bersih

Tanda / Scar Vaksinasi : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk pauk, dan sayur
sayuran serta buah buahan dengan porsi 1 piring makan. Selain itu pasien mengatakan
minum air putih 6-8 gelas/hari.

b. Keadaan sejak sakit :

pasien mengatakan kurang nafsu makan, hanya menghabiskan setengah porsi makanan
yang diberikan dan bila makan perut terasa mual. Pasien juga mengatakan kurang
minum hanya minum air 3-5 gelas/hari

2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tampak tidak menghabiskan makanannya, pasien tampak kurang minum
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut bersih, hidrasi kulit tampak elastic, konjungtiva ananemis, sclera
anikterus, hidung tampak tidak ada lesi, rongga mulut bersih tidak ada sisa
makanan dan tidak ada bau mulut, gusi tidak ada peradangan, tidak menggunakan
gigi palsu, lidah bersih, tonsil tidak ada pembesaran, abdomen inspeksi bentuk
datar, massa lemas, hidrasi kulit tampak elastic

KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan di rumah BAK 5-7 kali, warna kuning jernih, tidak ada kesulitan
dalam BAK,

Pasien mengatakan BAB lancar setiap hari 1 kali, konsistensi feses padat dan warna
kuning kecoklatan, tidak ada kesulitan saat BAB

b. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sudah tidak BAB selama berada dirumah sakit. BAK normal 7-8x/
hari berwarna kuning
 2. Data Obyektif
a. Observasi :
Pasien tampak mengeluh karena belum BAB
b. Pemeriksaan Fisik
Nyeri ketuk ginjal kiri dan kanan negative

KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan setiap hari bekerja sebagai pegawai swasta, pasien tidak pernah
berolahraga, jika hari libur pasien hanya istirahat saja dirumah
Pasien mengatakan mengeluh lemas sejak 5 hari yang lalu sehingga tidak masuk kantor
karena lemas

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur, makan dan minum serta ke kamar
mandi masih bisa dilakukan secara mandiri, tetapi masih lemas

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Aktifitas Harian :
0
Makan
0
Mandi 0 : mandiri
Berpakaian 0
1 : bantuan dengan alat
Kerapian 0
2 : bantuan orang
Buang air besar 0
3 : bantuan orang dan alat
Buang air kecil 0
Mobilisasi di tempat tidur 0
Ambulasi : mandiri
Postur tubuh : tegak
Pasien tampak melakukan aktivitasnya dilakukan oleh keluarganya

b. Pemeriksaan Fisik
Postur tubuh klien simetris, gaya jalan normal, tidak ada anggota gerak yang cacat,
inspeksi auskultasi suara bising nafas, ucapan, suara tambahan tidak ada
KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :

pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari, klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
obat tidur dan tidak pernah mengalami gangguan tidur

Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan tidak dapat tidur seperti biasa hanya tidur 5-6 jam karena merasa
kurang nyaman

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi :
Zolmia 1x ½ tablet (malam)

KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keaadan sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran dan penciuman, klien mengatakan
tidak menggunakan alat bantu melihat. Klien juga tidak ada kesulitan dan
berkomunikasi dengan keluarga maupun orang lain

c. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu melihat maupun mendengar
 2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tampak tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan pendengaran, klien masih
mampu mendengar dengan baik, mampu mencium bau disekitar

b. Pemeriksaan Fisik
Pada kornea jernih, pupil kiri dan kanan sama besar, lensa mata jernih tidak ada
katarak, pina simetris, canalis bersih tidak ada cairan yang keluar
pendengaran pasien baik
NI : Berfungsi dengan baik. pasien mampu mencium bau jeruk  
N II : Klien mampu melihat dan membaca dengan baik  
NV : Sensorik :pasien mampu mengunyah makanan  
N VII : Sensorik : pasien mampu menjulurkan lidah  
N VIII : Pendengaran :pasien mampu mendengar pembicaraan perawat

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan menyadari diri nya adalah seorang laki laki anak pertama
dikeluarga yang harus bertanggung jawab untuk melindungi keluarga dan mencari
nafkah, serta membimbing adik adiknya . Dan tidak memiliki kelainan  bawaan, pasien
sehat jasmani dan rohani

c. Keadaan sejak sakit:

Klien mengatakan badannya lemas, tidak melakukan aktivitasnya, cemas karena
meninggalkan keluarga dan tidak bekerja

2. Data Obyektif
a. Observasi
kontak mata klien langsung, rentang perhatian klien kurang focus, suara den cara bicara
tidak jelas tapi lancar, postur tubuh berbaring simetris

b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan tidak ada. Abdomen bentuk simetris, bayangan vena tidak ditemukan,
bayangan massa tidak ditemukan. Lesi kulit tidak ditemukan
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga , pasien juga
menjalankan perannya sebagai anak pertama dikeluarga , yang membantu mencari
nafkah untuk keluarga, dilingkungan kerja juga melakukan pekerjaan dengan baik
sebagai customer service disebuah bank swasta. pasien mengatakan hubungannya
dengan keluarga dan orang sekitar  baik
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan sejak sakit hubungannya dengan keluarga dan orang sekitar  baik-
baik saja
pasien mengatakan dengan teman kerja juga memiliki hubungan yang baik dengan
video call saat mereka tahu , dirinya sedang dirawat, teman kerja tidak bisa
berkunjunga karena ada aturan tidak boleh ada kunjungan karena pandemic covid

2. Data Oyektif
a. Observasi
Pasien tampak ditemani oleh adiknya. Pasien juga mendapat video call dari
teman teman kerjanya

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam reproduksi seksual , pasien saat ini belum
menikah namun pasien mengatakan tidak ada masalah dalam reproduksi seksualnya

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan tidak ada gangguan pola reproduksi seksual

2. Data Obyektif
a. Observasi
Tidak ada keluhan klien yang mengarah pada organ reproduksi seksual
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan dapat mengontrol diri jika mendapat masalah dalam keluarga atau
pekerjaan dan selalu berkomunikasi dengan keluarga untuk menyelesaikan masalah
yang terjadi
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dari keluarga tentang penyakit yang dideritanya.
Pasien mengatakan tidak menyangkal bila memiliki penyakit demam berdarah

2. Data Obyektif
a. Observasi
Ekspresi wajah klien tampak tenang
b. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah, Berbaring : 126/64 mmHg
Kulit. Keringat dingin : tidak ada, Basah : Tidak ada

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan kepercayaan yang dianutnya adalah Kristen protestan sebagai pedoman
hidup
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit tidak pergi kegereja dan beribadah, pasien hanya beribadah
dari online.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien selalu mendapat bantuan dari keluarga dan selama dirawat pasien berdoa untuk
kesembuhannya dan sebelum makan.
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : ceftriaxone

2. Klasifikasi Obat : Antibiotik

( misalnya = AB – Analgetik )

3. Dosis Umum : 1000 mg

4. Dosis untuk pasien yang : 1x 2 gram

bersangkutan

5. Cara pemberian obat : Intravena

Membunuh dan menghambat pertumbuhan bakteri

penyebab infeksi lain dalam tubuh
6. Mekanisme kerja dan fungsi :

7. Alasan pemberian obat pada : Leukosit = 2.7RB/UL (N 4.0-11.0)

pasien yang bersangkutan, 1x 2 gram melalui Intravena
dosis dan cara pemberian

8. Kontra indikasi : pasien yang hipersensitif terhadap antibiotic

cephalosporin
9. Gejala keracunan : sakit perut, mual dan muntah , diare, bengkak dan iritasi
pada kulit yang disuntik

10. Side effect obat : Mengantuk, berkeringat berlebihan

 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : sanmol

2. Klasifikasi Obat : antipiretik

( misalnya = AB – Analgetik )

3. Dosis Umum : 1 gram

4. Dosis untuk pasien yang : 3x1 gram

bersangkutan

5. Cara pemberian obat : Intravena

Sanmol bekerja pada pusat pengatur suhu di hipotalamus

untuk menurunkan suhu tubuh ( antipyretic) serta
6. Mekanisme kerja dan fungsi :
menghambat sintesis prostaglandin sehinggan dapat
= mengurangi nyeri ringan sampai sedang ( analgesic )

7. Alasan pemberian obat pada : Demam

pasien yang bersangkutan, 3x 1 gram
dosis dan cara pemberian
Intravena

8. Kontra indikasi : hindari penggunaan sanmol pada pasien dengan kondisi

hipersensitif dan insufisiensi hepatoseluler berat , gagal hati,
atau penyakit hati aktif
9. Gejala keracunan : mengantuk , kejang, sakit perut, mual muntah dan kerusakan
hati

10.Side effect obat : pusing, sakit kepala, mual , muntah, sembelit , ruam kulit
ringan, peningkatan kadar transaminase hati
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : Lansoprazole

2. Klasifikasi Obat : Proton Pump Inhibitor

( misalnya = AB – Analgetik )

3. Dosis Umum : 30 mg

4. Dosis untuk pasien yang : 2x30 mg

bersangkutan

5. Cara pemberian obat : Intravena

Penghambat sekresi asam lambung yang efektif , secara

spesifik menghambat H+/K+ atpase dari sel parietal
6. Mekanisme kerja dan fungsi :
dimukosa lambung
=

7. Alasan pemberian obat pada : Mual

pasien yang bersangkutan,
dosis dan cara pemberian

8. Kontra indikasi : Penderita hipersensitifitas terhadap lansoprazole

9. Gejala keracunan : ruam kulit, wajah bengkak, sesak ditenggorokan

10.Side effect obat : nyeri perut, mual , diare, sakit kepala dan pusing
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : Ondansentron

2. Klasifikasi Obat : Antiemetic

( misalnya = AB – Analgetik )

3. Dosis Umum : 4 mg

4. Dosis untuk pasien yang : 12 mg di drip dalam Nacl 0.9 % 500cc/24 jam
bersangkutan

5. Cara pemberian obat : Intravena

Untuk mencegah dan mengobati mual dan muntah

6. Mekanisme kerja dan fungsi :
=

7. Alasan pemberian obat pada : Mual

pasien yang bersangkutan, 12 mg di drip dalam nacl 0.9 500 cc/12 jam
dosis dan cara pemberian
Intravena

8. Kontra indikasi : hipersensitivitas, sindrom QT panjang bawaan.

9. Gejala keracunan : pandangan kabur, sakit kepala parah, napas pendek,pingsan

10.Side effect obat : diare atau sembelit, merasa lemah, demam , sakit kepala,
pusing dan mengantuk
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : Cernevit

3. Dosis Umum : 1 vial 750 mg

4. Dosis untuk pasien yang : 1x1 vial

bersangkutan

5. Cara pemberian obat : intravena

Multivitamin
6. Mekanisme kerja dan fungsi :
=

7. Alasan pemberian obat pada : Lemas, nafsu makan menurun

pasien yang bersangkutan,
dosis dan cara pemberian

8. Kontra indikasi : pasien kelebihan vitamin ( Hipervitaminosis

9 .Side effect obat : sakit kepala, pusing, kekakuan otot

 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. Data subeyektif : Proses penyakit Hipertermi
-

Data obyektif
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur :
………………………………………………………………………......................................
Ruang / Kamar :
………………………………………………………………………......................................

No. Diagnosa Keperawatan Nama jelas

1.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama/Umur : …………………………………..................................

Ruang / Kamar : …………………………………..................................

Rencana Tindakan
Hasil Yang Tanda tangan
Tanggal Diagnosa Keperawatan
diharapkan Meliputi : Tindakan Keperawatan, tindakan observatif, Nama Jelas

penyuluhan, Pelaksanaan program Dokter

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama/Umur : …………………………………..................................

Ruang / Kamar : …………………………………..................................

 Rencana Tindakan
Hasil Yang Tanda tangan
Tanggal Diagnosa Keperawatan
diharapkan Meliputi : Tindakan Keperawatan, tindakan observatif, Nama Jelas

penyuluhan, Pelaksanaan program Dokter

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama/Umur : …………………………………..................................

Ruang / Kamar : …………………………………..................................

Rencana Tindakan
Hasil Yang Tanda tangan
Tanggal Diagnosa Keperawatan
diharapkan Meliputi : Tindakan Keperawatan, tindakan observatif, Nama Jelas
penyuluhan, Pelaksanaan program Dokter
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama/Umur :
………………………………………………………………………..............................
Ruang / Kamar :
………………………………………………………………………..............................

Tanggal Tindakan Keperawatan Nama Jelas

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur :
………………………………………………………………………..............................
Ruang / Kamar :
………………………………………………………………………..............................

Tanggal E v a l u a s I ( SOAP ) Nama Jelas