EVIDENCE BASED PRACTICE DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. K dengan masalah xxxx di Ruang IGD Rumah Sakit Prof. Dr. Margono
Soekarjo

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Profesi Ners Stase Gawat Darurat
dan Kritis

Kelompok 1 :

Livi
Evi
reza
Amalia Nur Hayah (I4B022010)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS

PURWOKERTO

2022
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

Ruang : IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Tanggal masuk : 21 Desember 2022

Jam : 12.00

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. K
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Gunungsari 2/4, Pulosari, Pemalang
Diagnosa Medis: Cardiomegali
No. RM : 02191113

II. PENGKAJIAN PRIMER

A. Air Way
1. Look : Klien tampak bernapas dengan bantuan mulut (pursed lip
breathing).
2. Listen : Tterdengar adanya suara nafas tambahan seperti
wheezing.
3. Feel : Tidak terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas.
B. Breathing
1. Look : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada lebam atau
luka pada area dada, irama reguler, frekuensi pernapasan 28 x/menit,
dan saturasi oksigen 85% dengan nasal kanul 3 l/menit, terdapat
pernapasan cuping hidung.
2. Listen : Terdengar adanya suara nafas tambahan seperti
wheezing
3. Feel : Tidak ada krepitasi dan nyeri tekan serta hipersonor pada
C. Circulation
1. Look : Tidak ada perdarahan, bibir tampak pucat, konjugtiva
anemis, capillary refill time > 3 detik, dan klien tampak
membutuhkan pemasangan infus cairan, terdapat penggunaan napas
cuping hidung.
2. Listen : Tekanan darah 76/45 mmHg dan nadi teratur.
3. Feel : Akral terasa dingin, nadi 129 x/menit serta teraba sedikit

D. Disability
1. Look : Pasien datang dengan kondisi penurunan kesadaran, dan
respon pupil isokor.
2. Listen : Skor GCS (E3M2V2) somnollen
3. Feel : Kekuatan otot
R L
5 5
5 5

E. Exposure

1. Look : Tidak terdapat cedera ataupun perdarahan di seluruh

tubuh dan suhu tubuh klien 36 °C.
2. Feel : Tubuh klien terasa hangat.

F. Folley Cateter

1. Look : Pasien membutuhkan pemasangan kateter karena klien

tampak sesak napas dan mengalami penuruna kesadarani.
 G. Gastric Tube
1. Look : Klien memerlukan pemasangan NGT karena klien sudah
tidak mampu makan dengan cukup baik walaupun hanya makan
sedikit.

H. Heart Monitor
Hasil EKG klien menunjukkan adanya sinus rhytm, saturasi oksigen 98%
menggunakan nasal kanul 3 l/menit, dan nadi 129 x/menit.

I. Imaging

Dilakukan pemeriksaan radiologi rontgen thorax namun belum diketahui

hasilnya.

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Anamnesa
Menggunakan metode SAMPLE:
S : Pasien tampak sesak napas, Klien tampak bernapas dengan bantuan mulut
(pursed lip breathing) dan napas cuping hidung
A : Klien menyatakan bahwa ia tidak memiliki alergi makanan maupun obat.
M : Klien sedang tidak mengonsumsi obat apapun
P : Klien menyatakan ia pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena
penuruna kesadaran
L : Klien menyatakan terakhir makan tadi malam, tetapi makanannya tidak
dihabiskan karena nafsu makan menurun.
E : Klien memiliki riwayat cardiomegali.
B. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
1. Kepala
 a. Inspeksi: Bentuk kepala simetris, rambut hitam, tidak rontok serta
tidak terdapat lesi. Warna kulit wajah sawo matang dan tidak tampak
anemis.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
2. Mata
a. Inspeksi: Reflek pupil isokor, reflek cahaya positif, konjungtiva tak
tampak anemis, dan sklera tidak ikterik.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
3. Hidung
a. Inspeksi: Tidak ada sumbatan, bentuk simetris, dan tidak terdapat
pernafasan cuping hidung.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
4. Telinga
a. Inspeksi: Bentuk daun telinga normal, simetris, tidak terdapat
peradangan, dan tidak terdapat serum atau kotoran. Selain itu, klien
tampak mengalami penurunan pendengaran.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
5. Mulut
a. Inspeksi: Warna bibir tampak sedikit pucat, gigi lengkap, dan tidak
terdapat perdarahan gusi.
6. Leher
a. Inspeksi: Tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, dan warna kulit
sama dengan kulit sekitar.
b. Palpasi: Tidak terdapat pembesaran tiroid dan tidak terdapat nyeri
tekan.
7. Thorax
a. Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi, frekuensi nafas 30 x/menit,
dan tidak terdapat retraksi dinding dada.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
c. Perkusi: Hipersonor di lobus kiri
d. Auskultasi: Terdapat suara wheezing.
8. Jantung
 a. Inspeksi: Tidak ada lesi, warna kulit rata, dan iktus kordis tidak
terlihat.
b. Palpasi: Point maximal impuls teraba dan tidak terdapat nyeri tekan.
c. Perkusi: Pekak (dullness).
d. Auskultasi: Reguler, terdengar bunyi S1 dan S2.
9. Abdomen
a. Inspeksi: Warna kulit normal, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
benjolan, dan supel.
b. Auskultasi: Bising usus 12 x/menit.
c. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
d. Perkusi: Timpani.
10. Punggung
a. Inspeksi: Tidak terdapat luka dan warna kulit coklat.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
11. Ekstermitas
a. Inspeksi: Tidak terdapat luka, tidak ada edema, warna kulit coklat,
kulit tampak sedikit kering, kuku tampak sedikit pucat, suhu tubuh
36°C, dan terpasang infus pada tangan sebelah kanan, terdapat
oedema pada kedua kaki.
b. Palpasi: Saat palpasi tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat, nadi
perifer di ekstremitas teraba sedikit lemah, dan kapiler refil time < 3
detik.

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Laboratorium Spesimen Darah Rutin (21 Desember 2022)

Nilai Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 11.6 g/Dl 10.9-14.9
Leukosit 8.83 10^3 /Ul 3.8-10.6
Hematokrit 41 % 40-52
Eritrosit 5.22 10^6/Ul 4.4-5.9
Trombosit 103 (L) 10^3/uL 150 – 440
MCV 78.2 fL 71.8 – 92
MCH 22.2 (L) Pg 26 – 34
 MCHC 28.4 q/dl 32 – 36
Netrofil segmen 76.1 (H) % 50 – 70
Limfosit 14.5 (L) % 25 – 40
Monosit 9.3 % 3.6 – 9.9
Eosinofil 0.1 (L) % 1–3
Basofil 0 % 0–1
Neutrofil # 13.5 10^3/mm3
Limfosit # 2.2 10^3/mm3
Neutrofil limfosit rasio 5.25 Rasio RNF
RDW 21,2 (H) % 11.3-14.6
Gula Darah Sewaktu 13 (LL) mg/dl 100 – 150
Ureum 34.21 mg/dl 10-50
Kreatinin 1.72 (H) mg/dl 0.6-1.1
Kalium 6.6 (HH) mEq/L 3.4-4.5
Klorida 102 mEq/L 96-108
Natrium 145 (H) mEq/L 134-145
SGOT 778 U/L <31
SGPT 68 U/L <31

2. Hasil Pemeriksaan EKG (21 Desember 2022)

Hasil : Sinus rhythm ditandai dengan sinus aritmia serta ST elevasi pada
lead v5, v6, I, dan AvL
D. Terapi
Nama Obat Dosis Sediaan Pemberian Kegunaan
Ranitidin 2x50 mg 50 mg IV/IM Obat histamin antagonis
reseptor H2 dan mengurangi
sekresi asam lambung.
Omeprazole 2x1 40 mg IV Untuk menangani penyakit
asam lambung

Furosemide 1x1 10 mg IV Untuk mengatasi penumpukan

cairan di dalam tubuh atau
edema

Vit B6 4-5 10 mg Obat oral Untuk proses pembentukan

mg/KgBB/hari energi dari lemak, protein, dan
karbohidrat, antibodi, dan sel
darah
 merah,serta untuk menjaga kes
eimbangan kadar gula darah
Curcuma 1 tablet 10 tablet Obat oral Untuk membantu menambah
atau meningkatkan nafsu
makan, membantu menjaga
daya tahan tubuh serta
membantu memelihara fungsi
hati

Infus NaCl 20 tpm 500 ml IV Untuk memenuhi kebutuha

n glukosa dalam dan menja
ga keseimbangan cairan da
n elektrolit

IV. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah
DO : Hambatan Pola napas
- RR 28 x/menit upaya napas tidak efektif
- Terpasang oksigen nasal kanul
sebanyak 5 L/menit
- Tampak pengunaan pernapasan cuping
hidung
DS :
- Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien sesak napas

DO: Kekurangan Perfusi perifer

- TD : 76/45 mmHg volume cairan tidak efektif
- CRT > 3 detik
- Bibir tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- Nadi 129 x/menit teraba menurun
- Akral teraba dingin
- Terdapat edema pada kedua kaki
 DS :
- Keluarga pasien mengatakan pasien
menolak makan dan minum

DO: Krisis Ansietas

situasional
- Keluarga pasien terlihat gelisah
- Keluarga pasien terlihat khawatir

DS:

- Pasien merasa bingung

- Pasien mengatakan khawatir terhadap
kondisinya saat ini

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume cairan
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
I. RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA Tujuan Intervensi RASIONALISASI
O

1. Pola napas Setelah dilakukan perawatan selama SIKI: Dukungan Ventilasi (I.01002) Observasi:
tidak efektif 1 x 24 jam diharapkan pola napas Observasi Mengetahui kondisi pernapasan pasien
b.d penurunan pasien dapat efektif  Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas dan masalah yang dialami untuk
energi SLKI: Pola Napas (L.01004)  Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status menentukan tindakan selanjutnya
(D.0005) Kriteria Awal target pernapasan
Dispnea 2 3  Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. frekuensi dan Terapeutik:
Penggunaan otot 2 3 kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi Memfasilitasi pasien agar lebih mudah
bantu napas napas tambahan, saturasi oksigen) bernapas dan mendukung pernapasan
Keterangan: Terapeutik dengan oksigenasi agar kebutuhan
1. Meningkat  Pertahankan kepatenan jalan napas oksigen pasien terpenuhi
2. Cukup meningkat  Berikan posisi semi fowler atau fowler
3. Sedang  Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin Edukasi:
4. Cukup menurun  Berikan oksigen sesuai kebutuhan (mis. nasal kanul, Mengajak pasien dan keluarga turut
5. Menurun masker wajah, masker rebreathing atau non rebreathing) ambil peran untuk meringankan gejala
Kriteria Awal target yang timbul secara mandiri
 Gunakan bag-valve, jika perlu
Frequensi napas 2 3 Edukasi
Kedalaman 2 3 Kolaborasi: membantu melegakan
 Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
napas jalan napas sehingga beban pernapasan
 Ajarkan mengubah posisi secara mandiri pasien berkurang.
Ket:  Ajarkan teknik batuk efektif
1. Memburuk Kolaborasi
2. Cukup memburuk  Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
2. Perfusi Setelah dilakukan perawatan selama SIKI: Manajemen Hipovolemia (I.03116) Observasi:
perifer tidak 2x24 jam diharapkan perfusi perifer Observasi mengetahui tanda dan keparahan
efektif b.d pasien efektif  Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi hypovolemia pada pasien sehingga
kekurangan SLKI: Perfusi perifer (L.02011) meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, dapat menentukan tindakan
Kriteria Awa targe tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran selanjutnya
volume cairan
l t mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit
(D.0009) Terapeutik:
Pengisian kapiler 1 2 meningkat, haus, lemah)
akral 2 3  Monitor intake dan output cairan mengetahui kebutuhan cairan yang
Turgor kulit 2 3 Terapeutik dibutuhkan pasien, memfasilitasi
Tekanan darah 3 3  Hitung kebutuhan cairan pasien memenuhi kebutuhan cairan
 sistolik  Berikan posisi modified Trendelenburg melalui oral
Tekanan darah 3 3  Berikan asupan cairan oral (jika mampu)
diastolik Edukasi Edukasi:
Ket:  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral mencegah dehidrasi berlanjut dan
1. Meningkat  Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak resiko jatuh pada pasien
2. Cukup meningkat Kolaborasi
3. Sedang  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL) Kolaborasi: memenuhi kebutuhan
4. Cukup menurun  Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa cairan pasien secara cepat melalui
5. Menurun 2,5%, NaCl 0,4%) parenteral
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
3. Ansietas Setelah dilakukan perawatan selama SIKI: Reduksi Ansietas (I.09134) Observasi
(D.0077) 1 x 24 jam diharapkan ansietas pada Observasi Mengeahui tingkat ansietas pasien dan
pasien dapat berkurang  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi, hal yang memicunya sehiangga dapat
SLKI: tingkat ansietas (L.09093) waktu, stressor) menentukan tindakan yang tepat untuk
Kriteria Awa targe  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan mereduksi ansietas pasien
l t  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Verbalasi 1 2 Terapeutik Terapeutik
kekhawatiran  Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan Mengurangi ansietas pada pasien
akibat kondisi kepercayaan
yang dihadapi  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika Edukasi
Perilaku tegang 2 3 memungkinkan Memberikan kesempatan pasien dan
Perilaku gelisah 2 3  Pahami situasi yang membuat ansietas keluarga untuk mengetahui tujuan
Keluhan pusing 2 3  Dengarkan dengan penuh perhatian tindakan sertta cara mengurangi
Palpitasi 2 3 kecemasan secara mandiri
 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Pucat 2 3  Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
Keterangan: Kolaborasi
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan Upaya mereduksi ansietas dengan
1. Meningkat  Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang
2. Cukup meningkat dukungan farmakologi
akan dating
3. Sedang
4. Cukup menurun Edukasi
5. Menurun  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, Jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai
 kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan pengelihatan untuk mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

II. IMPLEMENTASI
NO HARI/ JAM Dx IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON
TANGGAL

1. Rabu, 12.30 Pola napas tidak a. Memantau pernapasan dan tanda vital pasien S: pasien mengatakan sesak napas dan pusing
21/12/2022 efektif b. Memberi posisi semifowler O: SPO2 94%, RR 28x/menit, Pasien terlihat
c. Memberikan oksigenasi nasal kanul 5 l menggunakan otot bantu napas, irama napas pasien
d. Mengajarkan teknik napas dalam cepat dalam, pasien terlihat pucat.
12.35 Perfusi perifer tidak a. Memantau tanda tanda hipovolemia S: keluarga pasien mengatakan kalua pasien kurang
efektif b. Memberi terapi cairan NS 20 tpm melalui infus minum 3 hari ini karena mual dan pasien memiliki
c. Memberi selimut untuk menghangatkan kaki riwayat cardiomegali.
d. Memberi posisi semifowler
O: pasien tampak kedinginan, akral dingin, CRT >2
detik, kulit pucat, setelah diberi selimut selama 1 jam
pasien tidak lagi menggigil. TD 74/46 mmHg, Nadi
119 x/menit,
12.40 Ansietas a. Memantau tanda-tanda ansietas S: pasien dan keluarga menyatakan kekhawatiran
b. Mendengarkan cerita mengenai kekhawatiran mengenai kondisi pasien yang disarankan untuk
pasien dan keluarga dirawat di ICU dan kemungkinan tidak ditunggui oleh
c. Menenangkan pasien dan keluarga sembari keluarga jika harus dirawat di ICU.
memberikan informasi mengenai hal hal yang
membuat pasien dan keluarga merasa cemas O: Pasien tampak cemas dan tegang, keluarga
d. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam pada menyatakan kekhawatiran, pasien menerima informasi
pasien, dan memberikan teknik hand massage dengan kooperatif dan dapat mempraktikan napas
yang dapat dipraktikan keluarga dalam untuk mengurangi kecemasannya, psaien dan
keluarga mempraktikan handmasaage, pasien terlihat
lebih tenang setelah diberi intervensi.
III. EVALUASI
Tanggal /Jam Dx EVALUASI

21/12/2022 jam Pola napas tidak S : pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang
17.00 efektif O: SPO2 97%, RR 26x/menit, Pasien terlihat penggunaan otot bantu napas berkurang, irama napas pasien mulai teratur,
pasien terlihat lebih nyaman
A: masalah pola napas tidak efektif pada pasien teratasi sebagian
Kriteria Awal target Akhir
Dispnea 2 3 2
Penggunaan otot bantu napas 2 3 3
Frequensi napas 2 3 3
Kedalaman napas 2 3 3
P: intervensi dilanjutkan, pemantauan pernapasan dan oksigenasi nasal kanul 3 l
Perfusi perifer tidak S : pasien mengatakan sudah tidak kedinginan
efektif O: akral hangat, CRT <2 detik, kulit sudah tidak terlalu pucat, setelah diberi selimut selama 1 jam pasien tidak lagi
menggigil. TD 90/79 mmHg, Nadi 107 x/menit,
A: masalah Perfusi perifer tidak efektif pada pasien teratasi sebagian
Kriteria Awal target Akhir
Pengisian kapiler 1 2 2
akral 2 3 3
Turgor kulit 2 3 2
Tekanan darah sistolik 2 3 3
Tekanan darah diastolik 2 3 3
P: intervensi dilanjutkan, pemantauan tanda hipoolemia, terapi cairan melalui infus
Ansietas S : pasien mengatakan sudah lebih rileks
O: pasien tidak lagi tampak tegang dan verbalisasi kekhawatiran berkurang
A: masalah ansietas pada pasien teratasi sebagian
Kriteria Awal target Akhir
Verbalasi kekhawatiran akibat kondisi yang dihadapi 1 2 3
Perilaku tegang 2 3 3
Perilaku gelisah 2 3 3
Keluhan pusing 2 3 2
Palpitasi 2 3 3
Pucat 2 3 3
P: itervensi dihentikan