LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Muhammad Sutriyanto

NIM : G3A019010
Tempat Praktek : Ruang ICU RSUD KRMT Wongsonegoro Kota Semarang
Tanggal pengkajian : 17 Oktober 2019

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 31 Desember 1963 (56 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Genuk Semarang
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal masuk ICU : 17 oktober 2019
Diagnosa Medis : Stroke Haemoragic
2. Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dg pasien : Anak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Genuk Semarang

B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
 b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 16 oktober 2019 pasien mengalami penurunan kesadaran dan oleh
keluarga dibawa ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro. Setelah tiba di IGD RSUD
KRMT Wongsonegoro pasien dianjurkan di rawat di ICU untuk mendapatkan
perawatan intensif. Dari keluarga menghendaki dan pasien dibawa ke ruang ICU pada
tanggal 17 oktober 2019 pukul 02.30 WIB, pada saat pengkajian pada tanggal 17
oktober 2019 di ICU kesadaran sopor dengan GCS E2M2V3, terpasang NGT, terpasang
DC, Terpasang infus. Vital Sign : TD 192/96 mmHg, Heart rate 127 x/menit, Suhu :
37,5⁰C, CRT < 3 detik, berat badan 80 kg dan tinggi badan 165 cm. Pada jam 03.30
pasien mengalami penurunan sehingga dilakukan pemasangan ETT. Dengan jenis
ventilasi A/C, P control 10 , tidal volume 1,66 , FiO2 70 , Respirasi rate, Peak
Flow/PEEP 10, Sensitivity 3
c. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Penyakit yang pernah diderita
Hipertensi
2. Pengalaman dirawat di rumah sakit
Pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan hipertensi
3. Riwayat operasi/pembedahan
Disangkal
4. Riwayat alergi
Disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan dari keluarga ada riwayat penyakit hipertensi
C. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAYS :
Pasien terpasang OPA, terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut pasien
BREATHING :
RR : 31 x/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan. Setelah dilakukan pemasangan ET RR 17 x/mnt
CIRCULATION:
TD 192/96 mmHg, Heart rate 127 x/menit, Suhu : 37,5⁰C, CRT < 3 detik, berat badan 80
kg dan tinggi badan 165 cm.
DISSABILITY :
Kesadaran : sopor , GCS : E2M2V3, reaksi pupil 2/+.
 EXPROSURE :
Tak ada luka ditubuh pasien, Suhu 37,5 C

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Pengukuran Antropometri
a. Berat Badan : 80 kg
b. Tinggi/panjang badan : 165 cm
c. IMT : 29,62
2. Vital Sign
TD HR RR Suhu
Tanggal MAP
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (0 C)
17/10/19 192/96 128 127 31 37,5

18/10/19 176/86 116 121 12 39

19/10/19 186/86 119 138 16 40.1

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit : turgor kulit kering, warna kulit sawo matang
b. Kepala : bentuk mesochepal, rambut bersih, warna hitam, ada uban
c. Mata : Simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
refleks pupil +/+, besar pupil 1 mm/1 mm
d. Hidung : simetris, terpasang NGT, tidak ada napas cuping hidung
e. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik
f. Mulut : bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab, tidak ada pembesaran
tonsil, tampak kotor terpasang OPA
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis
h. Dada :
Thorax
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, ekspansi dan retraksi dada sama
Palpasi : tactil fremitus teraba, tidak ada nyeri tekan ataupun massa
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : suara vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah
 Jantung
Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta IV-V mid clavicular sinistra
Perkusi : suara pekak
Auskultasi : suara reguler, BJ I lup, BJ II dup
Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada massa, perut besar
Auskultasi : bising usus 16 x/menit
Palpasi : idak ada nyeri tekan,
Perkusi : timpani
i. Ekstremitas
Atas : turgor kulit lembab
Bawah : tidak ada edema di kedua kaki
j. Genetalia : bentuk penis normal, tidak ada jejas, terpasang selang kateter
4. Pola eliminasi : pasien terpasang urine kateter, dengan hasil produksi urine kuning
keruh sebanyak 600 cc pada tanggal 17 oktober 2019
5. Tingkat kesadaran :
Tanggal 17 oktober 2019 E 2 M 2 V 3 (jam 03 – 04 )
Tanggal 17 oktober 2019 E 2 M 2 V ET (mulai jam 4)
Status kesadaran : SOPOR
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 16 – 10 – 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hematologi
Hematologi Paket
Hemoglobin 14.8 g/dL 12.00 – 15.00
Hematokrit 43.10 % 35 – 47
Leukosit H 12.0 10ˆ3/uL 3.6 – 11 H
Trombosit 358 10ˆ3/uL 150 – 400
Kimia klinik
Gula darah sewaktu 128 mg/dl 70 – 110 H
Ureum 42.5 mg/dl 17.0 – 43.0
Kreatinin 1.2 mg/dl 0.6 – 1.1 H
 Natrium 148 mmol/l 135.0 – 147.0 H
Kalium 3.30 mmol/l 3.50 – 5.0 L
Calcium 1.26 mmol/l 1.00 – 1.15 H

Pemeriksaan lab tanggal 17 oktober 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Blood Gas Analysis
PH 7.57 7.35 – 7.45 H
PCO2 33.9 mm Hg 35 - 45 L
PO2 240.4 mm Hg 85 – 108 H
SO2 99.9 95.0 – 98.0 H
Hct 43.0 35 – 45
Nattium 142.6 mmol/L 135.0 – 147.0
Kalium 3.34 mmol/L 3.50 – 5.0 L

Klorida 101 mmol/L 95 – 105

Lactate 4.2 mmol/L 0.7 – 2.5 H

HCO3 31.3 mmol/L 22 – 26 H

TCO2 32.4 mmol/L 23 - 27 H

BE ecf 9.1 mmol/L -2 - +2 H

BE b 0.7 mmol/L
AaDoz 222.0 mm Hg
a/A 0.5
RI 0.5
PO2/FiO2 70.0 mm Hg

Pemeriksaan Thorax :

Kesan : COR normal, Pulmo Ada sedikit infiltrate di paru dd Bronkopnemonia, tulang dan
jaringan lunak baik,

Terapi Obat tanggal 17 – 10 – 2019

- Ringer lactate 20 tpm 41,6 ml/jam

 - Perdipine 0,5 meq
- Citicolin 2 x 500 mg
- Mecobalamin 1 x 500 mg
- Kalnex 4 x 1 gr
- Ranitidine 2 x 50 mg
- Mannitol 4 x 125 cc

E. ANALISA DATA
Data Subyektif & Obyektif Masalah Etiologi
DS : pasien tidak sadarkan diri
DO :
 KU : Lemah, kesadaran sopor Bersihan jalan nafas in Akumulasi sekret di
 GCS : E42, M2, V ET efektif jalan nafas
 Terpasang NGT
 Terdengar bunyi sekret
DS :
gangguan aliran
DO :
Ganggun perfusi darah sekunder
 Kesadaran sopor
jaringan serebral akibat peningkatan
 GCS E2 M2 V ET
tekanan intra cranial
 Reaksi pupil 2/+
DS : -

DO :
Gangguan pertukaran Kegagalan proses
 RR 31 x/menit
Gas difusi pada alveoli
 Nafas cepat dan dangkal
 Hasil BGA : PH 7.57 PCO2 33.9 PO2 240.4
HCO3 33.3

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas inefktif berhubungan dengan Akumulasi sekret di jalan nafas
ditandai dengan Adanya sekret di ET dan mulut serta Terdengar bunyi ronkhi basah di
basal paru kanan
 2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah
sekunder akibat peningkatan tekanan intra cranial ditandai dengan Penurunan
kesadaran : Sopor, GCS : E2, M2, VET dan Pupil miosis
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Kegagalan proses difusi pada alveoli
ditandai dengan Napas cepat dan dangkal, RR 31x/menit Hasil BGA PH 7.57 PCO2
33.9 HCO3 33,3

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Waktu Tujuan & Intervensi
(Tgl/jam) Kriteria Hasil
1. Kamis , NOC : NIC :
17-10-19 Setelah setelah dilakukan tindakan  Monitor adanya akumulasi secret dan
keperawatan selama 3x 24 warnanya di jalan napas (ET dan mulut)
jam diharapkan jalan napas klien dapat  Auskultasi suara napas klien
efektif adekuat.  Monitor status pernapasan klien
Kriteria hasil : Sekret di ET dan mulut  Monitor adanya suara gargling
berkurang atau tidak ada, RR dalam  Lakukan positioning miring kanan dan kiri
batas normal (16-24x/menit), Suara  Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
ronkhi berkurang atau hilang  Lakukan suction sesuai indikasi

2. Kamis , NOC : NIC :

17-10-19 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor status neurologi
selama 3x 24 jam diharapkan perfusi  Pantau tanda-tanda vital tiap jam
jaringan serebral klien dapat adekuat.  Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
Kriteria hasil :  Pantau adanya peningkatan TIK
a. Kesadaran membaik  Posisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰
b. Reflek pupil +/+  Kolaborasi: Pertahankan oksigenasi
c. Pupil isokor adekuat melalui ventilator
3. Kamis , NOC : NIC :
17-10-19 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor keadaan umum dan vital sign klien
selama 3 x 24 jam diharapkan pertukaran  Observasi status pernapasan klien
gas klien dapat adekuat  Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
Kriteria hasil :  Pertahankan head of bed (30-45⁰)
a. KU dan VS stabil  Pantau hasil BGA sesuai indikasi
b. Napas adekuat spontan (16-24x/menit)  Pertahankan penggunaan ventilator dengan
c. BGA dalam batas normal oksigenasi yang adekuat.
 H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu Tindakan
No Respon Pasien TTD
(Tgl/Jam) Keperawatan
1. Kamis ,
17-10-19

02.30 Menerima pasien dari IGD DS : - M

Mengobservasi TTV DO :
Memonitor status neurologis klien,  Pasien tampak terpasang OPA,
NGT, dan cateter serta iv line
 Cairan infus RL 20 tpm
 GCS E 2 M 2 V 3
 TTV : TD 202/96, Nadi 129
x/menit, Suhu 38,1, Respirasi
31 x/menit SpO2 99% M
03.00 Mengobservasi adanya akumulasi DS : -
senkret dimulut dan OPA, DO :
Melakukan suction dimulut dan ET,  OPA terpasang
 Suction telah dilakukan

03.30 Memantau status pernapasan, DS : -

Memantau adanya tanda-tanda M
hipoksia DO :
Menjadi asissten dalam pemasangan
TTV TD 192/101 mmHg, Nadi 130 x
Endotraceal Tube
/menit, suhu 38 C, respirasi 32 x /
menit, SpO2 98 %

ET telah terpasang

05.00 Mengobervasi vitalsign DS : - M

DO :

TTV TD 142/80 mmHg, Nadi 136 x

/menit, suhu 38 C, respirasi 17 x /
menit, SpO2 99 %

DS : - M
07.00 Mengobservasi vital sign DO :

TTV TD 166/87 mmHg, Nadi 116

x/menit, suhu 38 C, respirasi 18 x /
menit, SpO2 99 %
2. Jumat,
18-10-19
07.30 Mengobservasi TTV; DS:
Melakukan oral hygien DO :
Memberikan Diet NGT
TTV TD 174/91 mmHg, Nadi 121
x/menit, Suhu 39,1 C, Respierasi 12
x/menit, SpO2 99% M

Oral Higyne telah dilakukan

Diet Susu Entramik telah diberikan
09.00 DS :-
Memonitor status neurologis klien,
Mengobservasi adanya akumulasi DO : kesadran spoor, jalan nafas paten,
senkret dimulut dan ET, RR 16 x/menit, SPO2 : 98%, suction
telah dilakukan
10.00 Melakukan suction dimulut dan ET, DS : - M
pantau adanya tanda-tanda hipoksia
DO :
- suction telah dilakukan
 tidak ada tanda hipoksia
 TD 189/90 mmHg, Nadi
117x/menit, Suhu 38,4 C, RR 12
x/menit SpO2 99%
M
13.00 Memonitor vitalsign DS :

DO TD 179/86 mmHg, Nadi

:
121x/menit, Suhu 39 C, RR 12 x/menit
SpO2 99%

3. Sabtu,
19-10-19 M
07.30 Mengobservasi TTV; DS : -
Melakukan oral higyne DO : TTV
TD 165/78 mmHg, Nadi 135 x/menit,
Suhu 40.4 C, RR 18 x/menit
SpO2 99 %
Oral higyne telah dilakukan
 08.00 Memonitor status neurologis klien, DS : - M
Memberikan diet cair susu DO :
Memonitor status pernapasan klien dan
sesuai dengan setting ventilator  Diet susu telah diberikan sebanyak
100 cc dan air putih 30 cc
 Pernafasan 18x/menit dengan
bantuan ventilator dengan asis M
control
09.00 Memantau status pernapasan, DS : -

DO: TTV
TD 168/80 mmHg, Nadi 138 x/menit,
Suhu 40,4 C, RR 24x/menit,
SpO2 99% M
11.00 Memantau adanya tanda-tanda DS : -
hipoksia.
DO :
 Tidak ada tanda hipoksia

13.00 Mengobservasi ku pasien

DS : M

DO :

 TTV TD 169/82 mmHg, Nadi 143 x

/ menit, Suhu 40,1 C, RR 20
x/menit, SpO2 98 %

I. EVALUASI KEPERAWATAN
Waktu Respon
No TTD
(Tgl/Jam) Perkembangan
S:-
O:
Kamis ,
 KU : lemah, kesadaran sopor M
1. 17-10-19
 TTV TD 166/87 mmHg, Nadi 116 x/menit, suhu 38 C,
06.45 WIB
respirasi 18 x / menit, SpO2 99 %
 Pasien terpasnag NGT, DC, Iv Line, OPA, ET
  Terpasang ventilator, jenis A/C, P control 15, FiO2 70%,
Respirasi rate 10, PEEP 10, Sensitivity 3

A:

 Bersihan jalan nafas inefktif teratasi sebagian

 Gangguan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian
 Gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

 Monitor vitalsign
 Monitor OPA dan ET
 Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai instruksi dokter
S:-
O:
- KU : lemah, Kesadran Sopor
- TD 179/86 mmHg, Nadi 121x/menit, Suhu 39 C, RR 12
x/menit SpO2 99%
- Pasien terpasnag NGT, DC, Iv Line, OPA, ET
- Terpasang ventilator, jenis A/C, P control 12, FiO2 60%,
Jumat , Respirasi rate 12, PEEP 7, Sensitivity 3
M
2. 18-10-19
A:
13.45 WIB
1. Bersihan jalan nafas inefktif teratasi sebagian
2. Gangguan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian
3. Gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

 Monitor vitalsign
 Monitor OPA dan ET
 Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai instruksi dokter
S:-
Sabtu O:
M
3. 19-10-19  KU : lemah, kesadaran sopor
13.45 WIB  TTV TD 169/82 mmHg, Nadi 143 x / menit, Suhu 40,1 C,
RR 20 x/menit, SpO2 98 %
  Terpasang ventilator, jenis A/C, Tidal volume 500, FiO2
55%, Respirasi rate 12, PEEP 8, Sensitivity 3

A:

1. Bersihan jalan nafas inefktif teratasi sebagian

2. Gangguan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian
3. Gangguan pertukaran gas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

 Monitor vitalsign
 Monitor OPA dan ET
 Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai instruksi dokter