PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

Jl. Bonorogo No. 17 Pamekasan Telp. (0324) 322594 Fax. (0324) 323085
E-mail: [email protected]
PAMEKASAN 69323

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
NOMOR : 188.4/0277/KPTS/102.16/2022
TENTANG
PANDUAN LAPORAN OPERASI
DI RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN.

DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN,

Menimbang : a. bahwa dalam membuat laporan operasi harus sesuai

dengan standar pelayanan yang berlaku;
b. bahwa dalam membuat laporan operasi perlu dibuatkan
suatu panduan;
c. bahwa untuk pelaksanaan sebagaimana huruf a dan b
tersebut di atas perlu ditetapkan dengan keputusan
direktur;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/
2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran di Rumah
Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 519/MENKES/PER/II/
2011 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi dan Terapi Intensif;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 77 Tahun 2017
Tentang Peraturan Internal (Hospital By Laws) Rumah Sakit
Umum Daerah Mohammad Noer Pamekasan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PANDUAN LAPORAN OPERASI

DI RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN.

PERTAMA : Pemberlakuan Panduan Laporan Operasi di Rumah Sakit Umum

Daerah Mohammad Noer Pamekasan sebagaimana tersebut
dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada
ketidaksesuaian akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 02 Juni 2022
DIREKTUR
RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. NONO IFANTONO, M.MRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 Lampiran Surat Keputusan Direktur
RSUD Mohammad Noer Pamekasan
Nomor : 188.4/0277/KPTS/102.16/2022
Tanggal : 02 Juni 2022

PANDUAN LAPORAN OPERASI

DI RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

BAB I
DEFINISI

Kemajuan teknologi saat ini, menuntut para pemberi pelayanan kesehatan agar
memberikan pelayanan yang bermutu. Oleh karena itu, dalam rangka meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat peningkatan mutu kualitas layanan merupakan salah
satu aspek yang sangat penting bagi rumah sakit sebagai penyedia layanan
kesehatan. Begitu juga bagi pelayanan bedah dan anestesi merupakan proses yang
umum dan komplek di rumah sakit, tindakan ini membutuhkan asessmen pasien
yang lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring
pasien yang berkesinambungan dan kriteria transfer untuk pelayanan yang
berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer dan pemulangan pasien. Standar bedah
dan anestesi dipakai dalam tata anestesi apapun dan atau sedasi ringan, moderat
(sedang) dan berat, serta prosedur invasive lainnya yang membutuhkan persetujuan
atau informed consent di lingkungan rumah sakit seperti pelayanan rawat jalan
(ODC), pelayanan di klinik gigi, pelayanan di IGD, pelayanan di Radiologi, pelayanan
intensif dan pelayanan lainnya.
Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada lembar rekam medis pasien
yang wajib dilakukan oleh dokter operator bedah setelah melakukan tindakan
operasi yang berupa rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan sampai
dari temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak
adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan yang dipakai (implan, drain,
dsb.). Laporan operasi ini harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter operator
bedah yang melakukan tindakan pembedahan serta diberi waktu dan tanggal
tindakan pembedahan yang dilakukan. Tujuan Panduan Laporan Operasi adalah

1
sebagai acuan untuk perawatan dan pengobatan berkelanjutan dan riwayat
kesehatan pasien terdahulu.

BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini dilaksanakan oleh tenaga yang berkompetensi membuat atau

menulis laporan operasi, yaitu:
1. Dokter Spesialis Bedah Umum.
2. Dokter Spesialis Bedah Obstetri dan Ginekologi.
3. Dokter Spesialis Mata.

BAB III
TATA LAKSANA

Suatu tindakan penulisan pada lembar status rekam medis pasien yang wajib
dilakukan oleh dokter yang melakukan tindakan pembedahan berupa rincian spesifik
tindakan pembedahan sampai dari temuan yang didapatkan selama tindakan
pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan, dan alat
kesehatan yang dipakai (implan, drain, dsb).
Prosedur pembuatan laporan operasi oleh Dokter Spesialis atau Dokter
Spesialis Bedah Umum, yaitu :
1. Rumah sakit dalam hal ini melalui rekam medis menyediakan lembar laporan
operasi sesuai dengan penomoran dari rekam medik.
2. Perawat instalasi bedah sentral menyediakan lembar laporan operasi RM-OK.
3. Setelah dokter melakukan tindakan pembedahan, dokter menulis rincian
spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan pada lembar laporan operasi
yang telah disediakan oleh perawat.
4. Lembar laporan operasi berisi sebagai berikut :
a) Identitas pasien: nama pasien, umur, ruang, lantai, no. register dan no.
rekam medik, tanggal operasi.
b) Nama dokter operator, asisten 1, asisten 2, instrumentator, dokter
anestesi, asisten anestesi, sirkuler.

2
 c) Diagnosa pra bedah.
d) Diagnosa pasca bedah.
e) Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan.
f) Ada dan tidak ada komplikasi.
g) Jumlah darah yang hilang dan masuk lewat transfuse.
h) Jaringan/ cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA atau tidak,
tindakan operasi.
i) Jam mulai dan selesai operasi, lama operasi, jam mulai dan selesai
pembiusan, lama pembiusan.
j) Macam operasi: bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi, kotor.
k) Urgensi: darurat, elektif.
l) Ringkasan laporan operasi : persiapan operasi, posisi pasien, desinfeksi,
insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi, pendapatan lapangan operasi
dan kulit, apa yang dikerjakan, penutupan lapangan operasi, komplikasi
operasi, hasil operasi, diskripsi jaringan/ organ yang di eksisi dan apakah
jaringan/ organ itu, lain-lain yang perlu, kesimpulan.
m) Tanggal, waktu dan tanda tangan serta nama terang dokter operator
bedah.
5. Perawat/ perawat anestesi mengecek kembali apakah laporan sudah lengkap
dan terisi.

BAB IV
DOKUMENTASI

Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan operasi didokumentasikan dalam :

1. Setelah dokter spesialis bedah menulis laporan operasi, lembar laporan operasi
ini disertakan dalam status pasien.
2. Sebelum dokter spesialis bedah meninggalkan kamar operasi, laporan operasi
harus sudah ditulis dan ditandatangani.

3
 BAB IV
PENUTUP

Demikian Panduan Laporan Operasi di lingkungan RSUD MOHAMMAD

NOER PAMEKASAN ini dibuat demi kelancaran dan ketertiban proses pelayanan.
Bila mana ada perkembangan dan perbaikan terhadap pedoman ini, maka dapat
dilakukan koreksi demi kemajuan pelayanan kamar operasi.

Ditetapkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 02 Juni 2022
DIREKTUR
RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. NONO IFANTONO, M.MRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005