Kelompok 3 Makalah Dokumentasi Cbe
Kelompok 3 Makalah Dokumentasi Cbe
Kelompok 3 Makalah Dokumentasi Cbe
KEPERAWATAN CBE
DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 3
1. NURUL PUSPITA
2. CITRA MASITA
3. ANGGI DIAN WAHYUNI
4. SRI DIANA
5. MAHFUD
6. HILAL HAMDI
Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan nikmat,
taufik dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“MODEL DOKUMENTASI CBE” ini tepat pada waktunya.
Adapun dalam pembuatan makalah ini banyak menemukan hambatan dan kesulitan,
namun berkat motifasi, bimbingan dan dukungan serta doa dari berbagai pihak, penyusun
dapat menyelesaikan makalah ini dengan cukup baik.
i
Daftar isi
KATA PENGANTAR..................................................................................................................................i
BAB I......................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.....................................................................................................................................1
A. Latar Belakang............................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah.......................................................................................................................1
C. Tujuan.........................................................................................................................................1
BAB II.....................................................................................................................................................2
PEMBAHASAN.......................................................................................................................................2
A. Pengertian..................................................................................................................................2
B. Komponen..................................................................................................................................2
C. Format CBE meliputi :.................................................................................................................2
D. Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE................................................................................2
E. Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE....................................................................................3
F. Pedoman Penulisan CBE..............................................................................................................3
G. Contoh Model dokumentasi CBE.................................................................................................3
BAB III....................................................................................................................................................6
PENUTUP...............................................................................................................................................6
A. Kesimpulan.................................................................................................................................6
B. Saran...........................................................................................................................................6
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................................7
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dokumentasi Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi
dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan.
Dalam pendokumentasian , terdapat beberapa model pendokumentasian yang digunakan.
Beberapa model pendokumentasian dibuat dengan tujuan mempermudah pendokumentasian.
Salah satu model pendokumentasian yaitu dokumentasi CBE.
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh.
Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang
menganggu kesehatan klien.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang di maksud dengan pendokumentasian CBE ?
2. Bagaimanakah model pendokumentasian CBE ?
3. Apa manfaat pendokumentasian ?
C. Tujuan
1
BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan
CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada
klien.
CBE Mengintergrasikan tiga komponen kunci yaitu : a) Praktek keperawatan yang
sebenarnya Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dalam menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter atau perawat, frafik, catatan
kepulangan pasien. b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan,
sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus spesifik dan menguraikan praktek keperawatan yang sebenarnya serta harus
dilakukanoleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standart jhusus yang disusun sesuai unit
masing – masing.
B. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
1. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan
pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga
mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar
harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta
harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang
disusun sesuai unit masing- masing.
3. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien
2
2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
5. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
6. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
7. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
8. Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi.
9. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
3
Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,
Kalium 4,2; Natrium 142.
Analisa Data
No
Data
Masalah
Etiologi
1. Data Subjektif : Klien mengungkapkan sesak
saat beraktivitas..
Data Objektif : Nadi 100 x/mnt.
Respirasi 24 x/mnt.
Hasil thorax foto: CTR 51 %.
Hasil Echo: EF 51 % S
Penurunan Kardiac Out put
Kegagalan jantung dalam pompa mekanik
2. - Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.
- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.
- Natrium 142, Kalium 4,62.
- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.
- Produksi urine cukupan.
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)
Peningkatan SVR di daerah perifer
Pengembalian cairan ke jantung menurun
Retensi cairan oleh
Jaringan Odem
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam
melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan
jantung melakukan pemompaan.
Intervensi Keperawatan
Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau
pusing.
b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien
Implementasi
1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan
mengurangi kerja jantung yang berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk
3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg
4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an
mengukur tekanan darah,
4
Evaluasi
S : Pasien tidak merasa nyeri
O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.
A: Masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.
Intervensi Keperawatan
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pentinnya pembatasan minum dan diet rendah garam
b) Berikan diet
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem
Implementasi
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai
dengan instruksi dokter dan me-ngurangi makanan yang asin
2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk
menghabis kan makanan yang telah disedia-kan.
3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah
makan.
4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan
suhu, menanyakan keluhan klien
Evaluasi
S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.
O: Tidak ada oedem.
A: masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.
5
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari
hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
Dimana keuntungan CBE:
Data yang tidak normal nampak jelas.
Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
B. Saran
CBE di gunakan sebagai asuhan langsung pada klien. Di mana CBE yang hanya mencatat
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau hal standar. Hal ini lah yang dapat
menjadi pedoman khususnya kita sebagai tenaga kesehatan.
6
DAFTAR PUSTAKA