MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Model Dokumentasi Keperawatan Progres Oriented Record

Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan pada
Semester II TA 2023/2024 Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan Kemenkes Poltekkes
Padang

Dosen Pengampu:
Ns. SUHAIMI, M.KeP

Kelompok 3 Kelas 1B:

Farisa Camelia (233311345)
Kartika Hidayah (233311351)
Monica Putri Antoni (233311354)
Muhammad Syuraih al Lathief (233311355)
Rilla Putri Ramadhani (233311367)
Suci Ramadani (233311368)
Zahira Izati (233311373)
Zamzemi Sujudi Fahmi (233311375)

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
KEMENKES POLTEKKES RI PADANG
TAHUN 2024
 KATA PENGANTAR

Pertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, atas limpahan
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah Dokumentasi
Keperawatan tentang “Model Dokumentasi Keperawatan Progres Oriented Record”. Makalah ini
disusun dari pengumpulan data dari berbagai sumber, guna untuk memenuhi dan menyelesaikan
tugas ini. Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk menambah wawasan dan
pengetahuan tentang Model Dokumentasi Keperawatan Progres Oriented Record.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada dosen mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

serta kepada semua pihak yang ikut terlibat dan membantu dalam pembuatan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa makalah ini belum sempurna serta masih banyak kelemahan dan
kekurangan. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan saran, kritik, serta komentar yang
bersifat membangun dari pembaca untuk meningkatkan kualitas dan menyempurnakan makalah
ini.

Padang, 17 Januari 2024

Penulis

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................................................ i
DAFTAR ISI ...................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ........................................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ................................................................................................... 1
C. Tujuan ..................................................................................................................... 1
BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi Progres Oriented Record ........................................................................... 2
B. Jenis Catatan Pada Model Dokumentasi Keperawatan POR .................................. 2
C. Keuntungan Model Dokumentasi Keperawatan POR ............................................ 6
D. Keuntungan Model Dokumentasi keperawatan POR ............................................. 6
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ............................................................................................................. 7
B. Saran ....................................................................................................................... 7
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang di
dapat oleh perawat dalam dokumen yang sistematis. Proses pencatatan tidak hanya
menulis data yang tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitik
beratkan pada proses dan hasil pencatatan (Potter-Perry, 1997). Hal tersebut berarti
bahwa mulai dari proses mencatat sampai mempertahankan kualitas catatan harus
diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang peranan yang sangat penting.
Dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun
aspek hukum. Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi
klinis. Oleh karenanya diperlukan pembahasan mengenai macam- macam
pendokumentasian keperawatan.

B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari model dokumentasi keperawatan Progress Oriented Record?
2. Apa saja yang termasuk jenis catatan perkembangan pada model dokumentasi
keperawatan Progress Oriented Record?
3. Apa keuntungan memakai model dokumentasi keperawatan Progress Oriented
Record?
4. Apa kerugian memakai model dokumentasi keperawatan Progress Oriented Record?

C. Tujuan
1. Memperluas wawasan dan pengetahuan mengenai Model Dokumentasi Keperawatan
Progress Oriented Record
2. Mendapat pengetahuan baru yang dapat dikembangkan dan di implementasikan pada
profesi keperawatan mengenai Model Dokumentasi Keperawatan
3. Memenuhi nilai tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi Model Dokumentasi Keperawatan Progress Oriented Record

Model dokumentasi POR (Progress Oriented Record) merupakan model dokumentasi
keperawatan yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.

B. Jenis Catatan Model Dokumentasi Keperawatan Progress Oriented Record

Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model
dokumentasi keperawatan POR yaitu:
1. Catatan perawat
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:
a. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien
b. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri
c. Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian
d. Evaluası keberhasilan setiap asuhan keperawatan
e. Tindakan yang dilakukan dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan
f. Kunjungan berbagai tim anggota tim kesehatan
2. Lembar alur/flowsheet
Lembar alur meliputi:
a. Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara
berulang, dan tidak perlu ditulis secara naratif
b. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan
dan catatan harian tentang asuhan keperawatan

Bentuk lembar alur perawatan pasien

Tanggal 07.00- 15.00- 23.00-

15.00 23.00 07.00
Pengkajian SPP Sadar/orientasi
Bingung/disorientasi
Tidur tidak mampu bangun

2
 TTV
Pengkajian Frekuensi Jantung
Kardiovaskuler
Irama jantung
Intensitas abnormal jantung
Nadi
Lead/gambar ECG
Pengkajian Paru Suara Nafas
Batuk/nafas dalam
Tidur
Pengkajian
Oksigen
Pengkajian Mual/emesis
Gastrointestinal
Bising usus
Frekuensi miksi
Diit
Pengkajian Warna
Kanker
Hangat-dingin
Edema
Pengkajian Tempat
Nyeri
Durasi
Pengurangan
Pengkajian Luka Tipe
Perawatan insisi
Penampilan
Drainase
Pengkajian Nasogastrik

3
 selang terpasang
Dada
IV/tempat
Warna/konsistensi drainase
Pengkajian Tipe
Aktivitas
Tolerasi
Reposisi
ROM
Higiene Mandi
Perawatan mulut
Perawatan punggung
Peralatan Pompa IV
Traksi
Kontak Dokter
Komentar
TTD dan Nama
jelas

3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

a. Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:
1) Masalah kesehatan yang masih terjadi
2) Pengobatan terakhir
3) Penanganan yang masih harus diteruskan
4) Kebiasaan makan dan istirahat
5) Kemampuan untuk asuhan mandiri
6) Jaringan dukungan
7) Pola atau gaya hidup
8) Agama.
b. Contoh ringkasan pasien pulang

4
 Catatan Perawatan
Nama Pasien
No. reg
Hari, tanggal pulang
Waktu pulang
Tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10
Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan
infus pada saat MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi Masalah keperawatan:
kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi tentang
pelaksaan infus. Keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi.
Keadaan pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau
makan dan minum sedikit. Turgor kulit membaik, masukan sama dengan
pengeluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas
oleh karena keadaan pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai
dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada
pasien, di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan
tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit. Pernafasan
28 kali per menit dan tekanan darah 120/80.
Tanda tangan dan nama perawat

c. Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien

1) Informasi Untuk Tenaga Kesehatan
Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien
selanjutnya, mencakup:
a) Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada
klien
b) Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien
c) Uraian mengenai keadaan klien
d) Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan
e) Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah

5
 2) Informasi Untuk Klien
a) Penggunaan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami
b) Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien
c) Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan
klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri
d) Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika
dialami klien nantinya
e) Pemberian daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang bisa
dihubungi klien.

C. Keuntungan Model Dokumentasi Keperawatan Progress Oriented Record

1. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
2. Memperkuat aspek legal
3. Memperkuat/menghargai standar keperawatan
4. Menjadikan dokumentasi keperawatan menjadi lebih tepat
5. Mengurangi fragmentasi data pasien
6. Meningkatkan ketersediaan data pasien
7. Memperkuat perbandingan data dari beberapa periode waktu
8. Menyesuaikan catatan yang relevan secara legal dan berguna
9. Membatasi namsi yang terlalu luas

D. Kerugian Model Dokumentasi Keperawatan Progress Oriented Record

1. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpangan
2. Memungkin adanya duplikasi data, rancangan dan format
3. Memungkinkan bagian penting dari format tidak digunakan
4. Tidak cukupnya ruang untuk pencatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi
5. Bertahan untuk menggunakan lembar alur/flowsheet

6
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Model dokumentasi POR (Progress Oriented Record) merupakan model
dokumentası keperawatan yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.
Jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR yaitu catatan
perawatan, flowsheet/lembar alur, catatan penulangan dan ringkasan rujukan.
Model dokumentasi progress oriented record memiliki keuntungan yaitu:
meningkatkan kualitas pencatatan observasi, memperkuat aspek legal,
memperkuat/menghargai standar keperawatan. Model dokumentasi keperawatan POR ini
juga memiliki kerugian yaitu memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan
penyimpangan, memungkin adanya duplikasi data, rancangan dan format serta
memungkinkan bagian penting dari format tidak digunakan

B. Saran
Adapun saran yang ingin penulis sampaikan dengan penulisan makalah ini yaitu:
1. Mahasiswa mampu mengerti model dokumentasi keperawatan progress oriented
record
2. Mahasiswa mampu menerapkan model dokumentasi keperawatan progress oriented
record
3. Mahasiswa dapat menjelaskan model dokumentasi keperawatan progress oriented
record

7
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. A. (2021). Dokumentasi Keperawatan; Aplikasi Praktik Klinik. Health Books

Publishing.

Rahmi, U., & Kep, M. (2022). Dokumentasi keperawatan. Bumi Medika.