Bhasil Kreden

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH

PEMERINTAHKABUPATEN
KABUPATENBLORA
BLORA
RSUD
RSUDDr.
Dr.R.
R.SOEPRAPTO
SOEPRAPTO
Jl.Ronggolawe
Jl.Ronggolawe5050Telp.(0296)
Telp.(0296)421026
421026Fax:424373
Fax:424373
E-mail:[email protected]
E-mail:[email protected]
CCEEPPUU––58311
58311

SUB KOMITE KREDENSIAL


TENAGA KESEHATAN PROFESI LAINNYA

BERITA ACARA
HASIL RAPAT KREDENSIAL

Pada hari ini .............................................. bertempat di RSUD Dr. R. Soeprapto Cepu Kab.
Blora telah dilakukan penilaian kredensial oleh Panitia Adhok ATLM terhadap staf Pranata
Laboratorium Kesehatan, atas nama :

Nama :
NIP :
Pangkat/ gol. :
Tempat/tgl. lahir :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Dengan kesimpulan bahwa yang bersangkutan dapat melaksanakan kegiatan pelayanan


laboratorium dengan Rincian Kewenangan Klinis (delineation of clinical privilege )
terlampir.

Cepu, tgl.

Mengetahui,
Ketua Ketua
Komite Tenaga Kesehatan lainnya Sub Komite Kredensial
S. W. PANCASILAWATI, S. Tr. AK RINDANG KRISTIAWAN, SST

PEMERINTAH
PEMERINTAHKABUPATEN
KABUPATENBLORA
BLORA
RSUD
RSUDDr.
Dr.R.
R.SOEPRAPTO
SOEPRAPTO
Jl.Ronggolawe
Jl.Ronggolawe5050Telp.(0296)
Telp.(0296)421026
421026Fax:424373
Fax:424373
E-mail:[email protected]
E-mail:[email protected]
CCEEPPUU––58311
58311

No :
Perihal : Laporan Hasil kredensialing
Lampiran :

Kepada Yth.
Ketua Sub Komite Kredensial Tenaga Kesehatan lainnya
RSUD Dr. R. Soeprapto Cepu
di
Tempat

Sehubungan dengan telah dilakukan proses review/ penilaian kredensial terhadap staf ATLM
yang bernama :

Nama :
NIP :
Pangkat/ gol. :
Tempat/tgl. lahir :
Pendidikan terakhir :
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soeprapto Cepu Kab. BLORA

Pada hari...................... tanggal..........................., dengan kesimpulan bahwa yang


bersangkutan dapat melaksanakan kegiatan pelayanan laboratorium dengan Rincian
Kewenangan Klinis (delineation of clinical privilege ) terlampir.
Demikian laporan hasil kredensial staf ATLM yang kami laporkan, kemuadian atas
perhatiannya dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Cepu, tgl.
Ketua
Sub Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya
RINDANG KRISTIAWAN, SST

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


RSUD Dr. R. SOEPRAPTO
Jl.Ronggolawe 50 Telp.(0296) 421026 Fax:424373
E-mail: [email protected]
C E P U – 58311

NOTULEN
KREDENSIAL ATLM

Rapat penilaian Kredensial / Review terhadap staf Ahli Tehnologi Laboratorium


Medik (ATLM) atas nama ………………………… dari Satuan Unit Kerja.................. ,
telah di laksanakan oleh Panitia Adhoc profesi Ahli Teknologi Laboratorium Medik,
dengan agenda sebagai berikut :
A. Waktu
Kegiatan di laksanakan pada hari,......tgl. ......Bulan,......Tahun,........
dimulai pada pukul,.......sampai dengan,...........
B. Tempat
( Tempat penyelenggaraan di ruang,.............. )
C. Pelaksanaan review oleh Panitia Adhoc
( Penilaian dengan pengamatan )
D. Materi
1. Uji persyaratan dokumen kredensial ( Portofolio ) meliputi ; Valid, Asli,
Terkini dan Memadai ( Ijazah, STR, SIP, Sertifikat Pelatihan ), serta
kelengkapan surat permohonan SPK dan RKK yang di ajukan.
2. Uji dengan pertanyaan lesan oleh Panitia Adhoc kepada staf yang di
kredensial, terhadap pengetahuan tentang kompetensi yang di ajukan.
3. Uji dengan peragaan terhadap kompetensi kemampuan untuk
melakukan tindakan keprofesian sesuai yang di ajukan.
4. Proses pengambilan keputusan oleh Panitia Adhoc dalam menentukan
Kewenangan Klinis staf dengan
5. Menyusun Berita acara laporan pelaksanaan kredensial.
E. Penutup

No NAMA TANDA TANGAN

1 Ketua Panitia adhoc 1.

2 Anggota Panitia Adhoc 2.

3 Mitra Bestari 3.

4 Ketua Sub Komite Kredensial 4.

Anda mungkin juga menyukai