Surat Pernyataan Penerapan Prokes
Surat Pernyataan Penerapan Prokes
Surat Pernyataan Penerapan Prokes
CALON SUAMI
Nama :.....................................................................................
NIK :.....................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ....................................................................................
Pekerjaan :.....................................................................................
Alamat :.....................................................................................
CALON ISTRI
Nama :......................................................................................
NIK :......................................................................................
Tempat, Tanggal lahir :.....................................................................................
Pekerjaan :......................................................................................
Alamat :......................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan harapan akad nikah dapat
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah direncanakan.
Blanakan,….............. 2022
materai
Rp. 10.000
......................... ...................... ..
Catatan :
1. Pelaksanaan akad nikah hanya di hadiri oleh 6 (enam) orang, yaitu calon pengantin
pria, calon penganti wanita, 2 orang saksi, wali dan petugas KUA yang seluruhnya
dalam keadaan sehat dan telah di swab antigen minimal 1 X 24 jam sebelum
pelaksanaan akad
2. Para pihak menerapkan protokol kesehatan yang ketat
3. Jika syarat sebagimana tersebut diatas tidak terpenuhi maka akad nikah dijadwalkan
ulang/ditunda dan atau di pindahkan ke hari/waktu yang lainnya.
4. Sumber : Surat Edaran Dirjen Bimas Islam Nomor: P-001/DJ.III/Hk.007/07/2021
Tanggal 08 Juli 2021 Tentang Petunjuk Teknis Layanan Pada Kantor Urusan Agama
Kecamatan Masa Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat (PPKM) Darurat.
FORMULIR PEMERIKSAAN WALI
Pada hari ini ......................... tanggal ......... bulan ..................... tahun 2022 telah dilakukan pemeriksaan
wali nikah terhadap calon pengantin wanita
Nama : ..........................................................
NIK : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Nama : ...........................................................
NIK : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
.......................................... .......................................
Saksi-Saksi
....................................... .............................................
SURAT PERNYATAAN
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa wali nikah yang berhak atas pernikahan
saya yaitu..................................... Setelah melalui proses penelusuran dan pencarian
sampai saat ini tidak berada ditempat tinggal catin wanita/jauh tidak bisa hadir (Ghoib)
tidak diketahui keberadaanya dan tidak terdapat informasi masih hidup atau wafat.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal
afiat serta tanpa paksaan dari pihak manapun setra saya bertanggung jawab sepenuhnya
jika ternyata isi pernyataan ini tidak benar.
Dibuat di
: ..................................
Tanggal
: ..................................
Yang menyatakan
Matrai 10000
...............................
Saksi 1 Saksi 2
............................................. ............................................
Mengetagui
Kepala Desa...........................
................................................