*Dr. dr. Endang Kustiowati, Sp.S(K), M.Si.

Med*
- Ny. Painah / Geriatri Dasar / 1.2
S Follow Up Neurologi

pusing berputar (-)

mual (-), muntah (-)
pasien sudah bisa duduk dan berjalan

O KU : tampak lemah
GCS : E4M6V5
TD : 122/66 mmHg
HR : 58 x/menit
RR : 20 x/menit
SB : 36.4 C
SpO2 : 98% room air

Mata: PBI 2mm/2mm, RC +/+ proptosis Oculi sinistra

Leher: kaku kuduk (-)
Nn. cranialis: dbn

Motorik sup inf

gerak +/+ // +/+
kekuatan 555/555 // 555/555
tonus n/n // n/n
trofi e/e // e/e
RF +2/+2 +2/+2
RP -/- -/-
klonus -/-
Sensibilitas: dbn
Vegetatif: BAK dan BAB dbn

Hasil lab 9/12/2022 :

HbA1c 5.5
Glukosa Puasa 81
Glukosa PP 2 Jam 89

Hasil Lab 6/12/22

Hemoglobin 12.3 g/dL 11.7 - 15.5
Hematokrit 37.2 % 32 - 62
Eritrosit 3.81 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
Leukosit 5.3 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 272 10^3/uL 150 - 400
Glukosa Sewaktu 110 mg/dL 80 - 160
Ureum 44 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 1.41 mg/dL 0.6 - 1.3 H
Magnesium 0.91 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.45 mmol/L 2.12 - 2.52

Elektrolit
Natrium 144 mmol/L 136 - 145
Kalium 4.3 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 112 mmol/L 95 - 105 H

Hasil Ro. Thorak 6/12/22

KESAN:
 Bentuk dan letak jantung normal
Tak tampak gambaran metastasis maupun kelainan lain pada pulmo dan tulang yang tervisualisasi

Hasil MRI Kepala Kontras 17/11/22

KESAN :
·Infark kronik pada kortikal lobus frontal kanan, kortikal-subkortikal lobus parietal kanan, centrum semiov
lateralis kiri, periventrikel lateralis kanan
·Massa tipis solid ekstraaksial strong enhancement yang broadbased pada sphenoid wing kiri yang melu
space kiri disertai hiperostosis pada sphenoid wing kiri yang menyebabkan penyempitan foramen orbita
intracanaliculi kiri, m. rectus lateral kiri dan menyebabkan proptosis bulbi kiri à cenderung meningioma
·Multiple white matter lesion sebagian confluent pada periventrikel lateral, centrum semiovale dan coron
·Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial

*Hasil MSCT ORBITA DENGAN KONTRAS 14/10/21*

·Hiperostosis pada sphenoid wing, os temporal, os frontal kiri disertai lesi solid strong enhanced extraax
wing kiri meluas ke extraconal space cavum orbita kiri (ukuran ketebalan maksimal ± 0.7 cm), foramen o
(ukuran ketebalan maksimal ± 1 cm). Hiperostosis pada sphenoid wing kiri tampak meluas dan mendes
proptosis bulbus oculi kiri. Cenderung sphenoid wing meningioma
·Penebalan M. Rectus lateral kiri

Obat Yang tidak boleh digunakan Pada pasien Mystenia Gravis

*Obat yang tidak boleh digunakan pada pasien myasthenia gravis:*
aminoglikosida (gentamisin streptomisin)
floroquinolon (levofloxacin ciprofloxacin moxifloxacin)
macrolide (eritromisi azitromisin)
tetraciclin
tigecyclin
plopeptide (vancomycin colistin polymixin B)
sulfonamide
penisilin
lidokain
prokain
benzodiazepin
ketamin
fenitoin
barbiturat
karbamazepin
gabapentin
verapamil
betabloker
triheksipenidil
vecuronium
atracurium
succinylcholine
statin
MgSO4
Timolol
betaxolol
antifungal (voriconazole)
midazolam

1. DK : vertigo
 DT : intrakranial
DE : susp vertigo central dd/ perifer
2. riw. meningioma meningothelial WHO gr 1, rekuren
3. Myasthenia Gravis
4. Riwayat Stroke Infark berulang
5. Hipertensi
6. MKi Erosi Kornea ec Lagoftalmus
7. Dislipidemia

P Obs KU, TTV, GCS, defisit neurologis, dan nyeri

EEG rutin -- tunggu hasil
BERA -- tunggu hasil
Konsul Bedah saraf -- Tunggu program

I IVFD RL 20 tpm
Inj. Difenhidramin 1 amp/8 jam IV selama masih vertigo
Drip vitamin B12 1 amp/12 jam IV
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Inj. Metokloporamid 10 mg/8 jam IV selama masih mual
Parasetamol 500 mg/8 jam PO
Atorvastatin 20 mg/24 jam PO
Mestinon 1 tab/8 jam PO
Betahistin 12 mg/12 jam PO

Terapi dan Program dr. Denti, Sp.M :

C. Lyteers 4x1 OS
Kloramfenikol EO/24 jam sebelum tidur
Tutup kassa lembab MKi
Kontol sub divisi ROO saat rawat jalan

Terapi dan program dr. Tania, Sp.PD-KEMD

Pioglitazon 30 mg/24 jam po (malam)
Glikuidon 30 mg/12 jam po (Pagi dan Sore saat makan)
Cek GDS per pagi Senin dan Kamis

- Ny. Suparti / Influx Ex Farmasi / 20

S Follow Up Neurologi

nyeri punggung belakang (+) menjalar hingga ke kedua tungkai.

pasien lebih nyaman tidur miring ke kanan
nyeri bertambah jika tidur terlentang
mulut merot (+)

O KU : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 111/78 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.6 C
SpO2 : 96% room air
NPRS : 4-5
 Mata : pupil bulat isokor, diameter 2 mm/2 mm, reflek cahaya direct indirect (+/+), VODS lebih dari dari3
Leher : kaku kuduk
Nn. cranialis : parese n.VII dekstra perifer

Motorik Superior Inferior

Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 555(nyeri)/555(nyeri)
Tonus n/n n/n
Trofi e/e e/e
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas: Hipestesis sesuai dermatom L4-L5
Vegetatif: dbn

*Status lokalis punggung*

Nyeri tekan (-), gibbus (-)

*Pemeriksaan tambahan*
Laseque lebih dari 70 derajat/lebih dari 70 derajat
Bragard +/+
Sicard +/+

*X foto lumbosakral (22/11/22)*

- Skoliosis
- osteoporosis
- Spondilosis lumbalis
- Tak tampak fraktur/ spondilolisthesis
- Tampat penyempitan diskus intervertebralis VL 2-3

Hasil Laboratorium (09/12/22)

Hemoglobin 11.1 g/dL 11.7 - 15.5 L
Hematokrit 33.9 % 32 - 62
Eritrosit 3.72 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
Leukosit 7.7 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 338 10^3/uL 150 - 400

Glukosa Sewaktu 367 mg/dL 80 - 160 H

Ureum 15 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 0.7 mmol/L 0.74 - 0.99 L
Calcium 2.3 mmol/L 2.12 - 2.52
Natrium 137 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.9 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 106 mmol/L 95 - 105 H

1.
DK : low back pain, ischialgia bilateral, hipestesis sesuai dermatom L4-5
DT : radiks nn. spinalis seg lumbal
DE : entrapment ec susp HNP lumbal
2. DM tipe 2 (GDS 367)
3. susp. bells palsy
P - Observasi KU, TTV, NPRS, dan defisit neurologis
- EMG KHST ekstremitas inferior & blink reflex (n.VII perifer)
- MRI Lumbosakral polos (tunggu jadwal)

I - IVFD RL 20 tpm
- Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam iv
- Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam iv
- Drip B12 1 amp/ 12 jam iv
- Diazepam 2 mg/ 24 jam po
- VitB1B6/24 jam po

*dr. Rahmi Ardhini, Sp.S(K)*

- Tn. M Azzukhruf/Kenari/ Kamar kelas 3 pria
S Follow Up Neurologi
Pasien sadar, dapat berkomunikasi sedikit-sedikit, mengatakan ingin pulang
kejang (-), mual muntah (-)
kejang terakhir 10/12/22

O KU : tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 120/80 mmHg
HR : 86 x/menit
RR : 18 x/menit
T: 36.5 C

Mata : pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya direct indirect (+/+)
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. cranialis : dalam batas normal

Motorik Superior Inferior

Gerak +/+ +/+
Tonus N/N N/N
Trofi Eu/Eu Eu/Eu
Kekuatan 555/555 555/555
RF +2/+2 +2/+2
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dalam batas normal
Vegetatif dalam batas normal

EEG rutin (Desember 2022) :

Abnormal II : intermittent slow di temporoparietoocipital kiri

1. Epilepsi General Tonik Klonik

2. Skizofrenia tak terinci
3. Strabismus

P Observasi TTV, KU, kejang, dan defisit neurologis

I Terapi Neurologi
- Topiramat 100 mg/ 12 jam
- Valproat ER 250 mg/12 jam PO
- Asam folat tab 1 mg/24 jam PO
- Sukralfat syr 15 cc/8 jam po
- Laktulak syr 15 cc/8 jam PO kp sulit BAB

Terapi dan Program dr. Soesmeyka Savitri, Sp.KJ :

Aripiprazole 10mg/12 jam PO
Alprazolam 0.5mg/12jam PO
Triheksifenidil 2mg/12jam PO

Terapi dan Program dr. Cecilia, Sp.PD

metoklopramid 10mg/12jam
OMZ oral/24jam

*Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K)*

- Tn. Lilik / Geriatri Dasar / 2.4

S Follow Up Neurologi

Pasien tenang, sadar dan dapat berkomunikasi, Mulut merot (+), mual (-) muntah (-), nyeri kepala (-), Ba

O KU : tampak sakit sedang

GCS E4M6V5
TD : 167/99 mmHg
HR : 83 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36.2 C
SpO2 : 99% on NRM 10lpm

Mata : PBI 3mm/3mm, RC+/+

Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. craniales : paresis N VII XII dextra sentral, paresis N IX X

Motorik superior inferior

Gerak : turun/+ turun/+
Kekuatan : 333/555 333/555
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E DA/E
RF : +++/++ ++/++
RP : -/- B/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : BAK on DC kuning jernih, BAB on pampers, NGT (+)

Hasil Lab 6/11/12

Hemoglobin 14 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 43.1 % 32 - 62
Eritrosit 4.84 10^6/uL 4.4 - 5.9
Leukosit 8.2 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 292 10^3/uL 150 - 400
 Kalium 4.6 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 98 mmol/L 95 - 105

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 283 mg/dL 80 - 160 H
Ureum 68 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 2.0 mg/dL 0.6 - 1.3 H
Magnesium 0.8 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.5 mmol/L 2.12 - 2.52

Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136 - 145 L

KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time(PPT)
Waktu Prothrombin 10.4 detik 9.4 - 11.3
PPT Kontrol 10.6 detik
Partial ThromboplastinTime (PTTK)
Waktu Thromboplastin 30.7 detik 23.4 - 31.5
APTT Kontrol 24.5 detik
D-Dimer Kuantitatif 370 ug/L 0 - 500
Titer Fibrinogen /Fibrinogen Kuantitatif 894.0 mg/dL 154.3 - 397.9 H

*MSCT KEPALA POLOS RSND 29/11/2022*

-nfark multiple pada white matter lobus frontoparietal kanan kiri, caps sksterna kanan kiri, nucleus cauda
interna kiri dan pons paramedian kanan
infark kronis pada nukleus lentiformis dan corona radiata kanan kiri
intracerebral hemorrhage pada talamus kiri dan intracerebelar hemorrhage pada cerebelum kiri
aging atrophy

* Ro Thorax PA 4/12/22*
- Cor : Cardiomegali
- Pulmo : Gambaran infiltrat pada hilus paru kanan dan kiri serta apeks paru kanan dan kiri.

1. DK : penurunan kesadaran perbaikan

paresis N VII XII dextra sentral
paresis N IX X
hemiparese dekstra
DT : talamus kiri
DE : ICH
2. SNH berulang
3. Hipertensi
4. DM tipe 2
5. Bhronchopneumonia

P Observasi KU, TTV, GCS, defisit neurologis

I - IVFD RL 20 tpm
- parasetamol 500mg/8jam po (K/P jika demam dan nyeri kepala)
- atorvastatin 20mg/24jam po
- gemfibrozil 300mg/24jam po
 - allopurinol 100mg/24jam po
- ryzodeg 10iu stop
- novorapid 12-12-12 stop
- bisoprolol 5mg/24jam
- ramipril 10mg/12jam po
- furosemid 40mg/24jam po
- spironolakton 25mg/24jam

Terapi dr. Yudo, Sp.PD-KGer :

Nebulizer Combivent tiap 8 jam
N acetylsistein 1 tab/8 jam
Inj Moxifloxacin 400 mg/24 jam iv H5

Terapi dr. Tania, Sp.PD-KEMD :

STOP insulin sp
Lantus 16 unit sc jam 21.00
Apidra 8-8-0 unit sc saat makan pagi dan siang

Program dr. Endang Ambarwati SpKFR :

FT :
- Mobilisasi miring kanan dan kiri tiap 2 jam
- AAROM AGA dan AGB bilateral
-breathing ex
3x
TW :
- Latihan kemampun menelan
3x

*dr. Herlina Suryawati, Sp.S(K)*

- Tn. Sutijono / Geriatri Dasar / 2.1
S Follow Up Neurologi
Pasien sudah lebih banyak membuka mata. Dapat memahami instruksi sederhana seperti menggengga
Komunikasi terbatas, orientasi kurang, Makan dan minum sudah bisa sedikit-sedikit

O KU : tampak sakit sedang

GCS : E4M6V5 dengan susp gangguan kognitif
TD : 120/80 mmHg
HR : 59 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36.2 C
SpO2 : 98% room air

Mata : PBI 3mm/ 3mm Rc+/ sdn ( lensa keruh)

Leher : kaku kuduk (-)
Nn. cranialis : parese NVII & N.XII sinistra sentral

Motorik superior inferior

Gerak : turun / turun turun / turun
Kekuatan : 333/111(kontraktur) 333/222
Tonus : meningkat/meningkat // meningkat/meningkat
Trofi : DA/DA DA/DA
RF +3/+3 +3/+3
RP -/- -/-
Klonus -/-
 Sensoris : sdn
Vegetatif : bak on pampers bab (+)

Hasil lab 12/12/22

KIMIA KLINIK
Albumin 3.2 g/dL 3.4 - 5.0 L
Ureum 26 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 1.7 mg/dL 0.6 - 1.3 H

Hasil lab 9/12/22

KOAGULASI
D-Dimer Kuantitatif 1090 ug/L 0 - 500 H
Titer Fibrinogen /Fibrinogen Kuantitatif413 mg/dL 200 - 400 H
Glukosa Puasa 72 mg/dL 80 - 109 :Baik;110 - 125 :Sedang;lebih dari dari= 126 : BuL
Reduksi I . -
Glukosa 2PP + Reduksi
Glukosa PP 2 Jam 133 mg/dL 80 - 140 :Baik145 - 179 :Sedanglebih dari dari= 180 : Buru
Reduksi II . -
HbA1c 6.6 % Diabeteslebih dari dari= 6.5Pre Diabetes5.7 -
SGOT 13 U/L 15 - 34 L
SGPT 9 U/L 15 - 60 L
Cholesterol Total 148 mg/dL kurang dari 200
Trigliserid 102 mg/dl kurang dari 150
HDL Cholesterol 34 mg/dL 40 - 60 L
LDL Direk 82 mg/dl 0 - 100
Ureum 50 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 1.8 mg/dL 0.6 - 1.3 H
Asam Urat 3.5 mg/dL 3.5 - 7.2

Hasil Lab 6/12/22

Hemoglobin 15.4 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 46.4 % 32 - 62
Eritrosit 5.18 10^6/uL 4.4 - 5.9
Leukosit 6.1 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 188 10^3/uL 150 - 400
Glukosa Sewaktu 178 mg/dL 80 - 160 H
Ureum 66 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 2.1 mg/dL 0.6 - 1.3 H
Magnesium 1.0 mmol/L 0.74 - 0.99 H
Calcium 2.3 mmol/L 2.12 - 2.52
Natrium 136 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.6 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 100 mmol/L 95 - 105

*MSCT Kepala non Kontras 10 Juli 2022*

Infark pada kortikal-subkortikal lobus parietal kanan, sentrum semiovale kiri, corona radiata kiri, nucleus
Infark lama pada corona radiata kanan dan cornu anterior kapsula interna kanan
Ensephalomalacia pada kortikal-subkortikal lobus parietooccipital kanan
Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini
Aging atrophy cerebri

1. DK :
 Hemiparese bilateral spastik lebih berat sisi kiri
Parese N.VII dan N. XII sinistra sentral
Susp gangguan kognitif dd/ demensia
DT : Parietal kanan, corona radiata kanan kiri, kapsula interna kana, nukleus lentiformis kiri
DE : Stroke infark lama dengan sequele
2. Riwayat kejang fokal tonik
2. Hipertensi
3. DM tipe II
4. Katarak senilis matur OS
5. Obs nausea dan vomitus dengan intake sulit
6. Aging atrophy cerebri
7. Azotemia (Ur: 66; Cr 2.1)

P Observasi KU, TTV, defisit neurologi

EEG rutin -- Selasa 13/12/22

I IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
Inj. Metoclopramide 10 mg/12 jam iv k/p muntah
Drip Vitamin B12 1 ampul/24 jam iv
Fenitoin caps 200 mg/24 jam po
Aspilet 80 mg/24 jam po
Candesartan 16 mg/24 jam po
Atorvastatin 10 mg/24 jam po

Terapi dr. Yudo Murti Mupanganti. Sp.PD K-Ger :

Bicnat 2x1 tab
N Acetylsistein 3x1 tab

Program dr. I Made, Sp.RM :

Fisioterapi : general ROM exercise, latihan mobilisasi bertahap s/d duduk bersandar, chest fisioterapi

- Tn. Imam Sapto / Geriatri Dasar /3.1

S Keluhan utama : kelemahan pada anggota gerak kiri dirasakan bertambah berat
Lokasi : tangan dan kaki kiri
Onset : +/- 18 jam SMRS (pasien tidur jam 22.00)
Kualitas : anggota gerak kiri hanya mampu kontraksi
Kuantitas : ADL sepenuhnya dibantu keluarga

Kronologi :
+/- 13 jam SMRS pasien mengeluh kelemahan pada anggota gerak kiri bertambah berat. pasien tidak m
dirasakan tiba-tiba, saat pasien bangun tidur. bicara pelo (+), wajah perot (+) ke sisi kanan. sebelumnya
pasien sempat merasa pusing dan muntah 1x.
Pasien mengeluh kelemahan pada anggota gerak kiri, pasien hanya mampu kontraksi anggota gerak ki
kanan, nyeri kepala (-), mual (-) menurut keluarga pasien sudah tidak minum obat rutin sejak 2 bulan ter

Faktor memperberat : tidak ada

Faktor memperingan : tidak ada
Gejala penyerta : pelo, perot, pusing, muntah

RPD :
Riwayat stroke (+) 3 tahun SMRS, gejala sisa kelemahan pada anggota gerak kiri, namun sudah bisa be
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat DM (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)

O KU : tampak sakit sedang

GCS : E4M6V5
TD : 195/110 mmHg
HR : 890x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,3 C
SpO2 : 99% room air

Mata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+. VODS lebih dari 3/60, konjungtiva anemis -/-
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. cranialis : paresis N.VII, N.XII sinistra sentral

Motorik Superior Inferior

Gerak +/+ // turun/turun
Kekuatan 444/111 // 444/111
Tonus meningkat/meningkat // meningkat/meningkat
Trofi e/e // e/e
RF +3/+3 // +3/+3
RP T/T // B+/BCO+
Klonus abortif // abortif
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : BAB dan BAK dbn

MSCT Kepala polos (12/12/2022) :

Infark lakunar pada genu-crus posterior capsula interna kanan
Infark lama pada corona radiata kanan kiri, nucleus caudatus kanan, crus anterior capsula interna kanan
eksterna kanan, thalamus kiri dan pons paramedian kanan
Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
Sinusitis maksillaris kanan kiri, disertai kalsifikasi pada sinus maksilaris kiri

MSCT Brain polos (19/3/2022) :

Infark lakunar pada corona radiata kanan
Multifokal infark lakunar lama pada corona radiata kiri, caput nucleus caudatus kanan, crus anterior cap
kanan kiri, capsula eksterna kanan, thalamus kiri dan pons paramedian kanan kiri
Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
Fokal aging atrofi cerebri
Sinusitis maksillaris kanan kiri

Rontgen thoraks PA (12/12/2022) :

Cor tak membesar
Pulmo tak tampak bercak

Hasil pemeriksaan laboratorium (12/12/2022) :

Hemoglobin 13.4
Hematokrit 40.3
Eritrosit 4.71
MCH 28.5
MCV 85.6
MCHC 33.3
Leukosit 14.0
Trombosit 451
RDW 13.7
MPV 10.1
Glukosa Sewaktu 277
 Ureum 55
Kreatinin 2.46
Magnesium 0.9
Calcium 2.13
Elektrolit
Natrium 137
Kalium 3.4
Chlorida 102
OSM : 305.35 mOsm
FD : 1.3 L

DK
paresis N.VII dan N. XII sinistra sentral
hemiparesis bilateral spastik, berat sisi kiri
DT : hemisfer dextra
DE : SNH berulang
2. Hipertensi
3. Hipokalemia ringan (3.4)

P Observasi KU, TTV, dan defisit neurologis

I IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Drip vitamin B12 1 amp/12 jam IV
Amlodipin tab 10 mg/24 jam PO
Aspilet tab 80 mg/24 jam PO
Asam folat tab 1 mg/24 jam PO

USUL :
- Kandesartan tab 8 mg/24 jam PO
- Cek faktor risiko (GD I/II, GDP, HbA1C, profil lipid, asam urat)
- Konsul TS rehabilitasi medik

*dr. Trianggoro Budisulistyo, Sp.S(K), Dipl. of Pain, RA*

- Tn. Abdul Hamid / Influx Ex Farmasi / 13
S Follow Up Neurologi
Pasien masih mengeluhkan nyeri menjalar dari punggung bawah ke kedua kaki, kelemahan (+) dirasaka
terutama pada kaki kiri. mual (+), muntah (-), nafsu makan (-)

O KU : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
TD: 120/80 mmHg
HR : 85 x/menit
RR : 18x/menit
T : 36.6 C
VAS : 5
 Mata: PBI 2mm/2mm, RC +/+. VODS lebih dari dari 3/60
Leher: kaku kuduk (-)
Nn. cranialis: dbn

Motorik Superior Inferior

Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus n/n n/n
Trofi e/e hipotrofi/hipotrofi
RF +2/+2 +1/+1
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas: hipestesi sesuai dermatom L2-L3
Vegetatif: BAB dan BAK dbn

Pemeriksaan tambahan
Laseque lebih dari 70 derajat/kurang dari 70 derajat
Kernig lebih dari 135/lebih dari 135
Bragard -/-
Sicard -/
Patrick -/-
Kontrapatrik -/-

LABORATORIUM
Hemoglobin 9.1 g/dL 13.2 - 17.3 L
Hematokrit 30.9 % 32 - 62 L
Eritrosit 4.79 10^6/uL 4.4 - 5.9
Leukosit 28.0 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
Trombosit 355 10^3/uL 150 - 400

Glukosa Sewaktu 194 mg/dL 80 - 160 H

Ureum 49 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 1.3 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 0.8 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 1.8 mmol/L 2.12 - 2.52 L
Natrium 130 mmol/L 136 - 145 L
Kalium 3.8 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 104 mmol/L 95 - 105

RADIOLOGI
Rontgen vertebra lumbosakral (8/11):
- spondilosis lumbalis
- stenosis foramet intervertebralis VL5-S1
- Penyempitan diskus intervertebralis VL5-S1, mengarah ke HNP

Rontgen thoraks (9/12/2022) :

Cor tak membesar
Pulmo dalam batas normal

1. DK : low back pain, radicular pain, hipestesi sesuai dermatom L2-L3

DT: radix nn. lumbosakral
DE : entrapment radix nn spinalis ec HNP lumbal
 2. Anemia (9.1)
3. Leukositosis (28)
4. Hiperglikemia (194)
5. Azotemia (49)
6. Hipokalsemia (1.8)
7. Hiponatremia (130)

P Observasi KU, TTV, GCS, defisit neurologis, NPRS

MRI Thorakolumbal Kontras -- 14/12/22
USG prostat dan Whole Abdomen

I IVFD RL 20 tpm
Inj Omeprazole 40 mg/24 jam iv
Drip Vitamin B 12 1 ampul/12 jam iv
Parasetamol 500 mg/8 jam po
Gabapentin 50 mg/12 jam po
Koreksi hipokalsemia (1.8): Inj Ca glukonas 1 amp/12 jam iv
Koreksi HIponatremia (130): NaCl caps 500 mg/8 jam po

*dr. Aditya Kurnianto, Sp.S, AIFO-K, FINA*

- Tn. Andri Wibowo / Influx Ex Farmasi / Bed 21
S Follow Up Neurologi

Pasien sadar, dapat berkomunikasi dengan baik, pasien masieh mengeluhkan nyeri kepala cekot-cekot
mual (-), muntah (-)

O Keadaan umum : tampak sakit sedang

GCS E4M6V5
TD : 120/80 mmHg
HR : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,8 C
SpO2 99% room air
NPRS 1-2

Mata : PBI 3mm/3mm, rc +/+ VODS lebih dari dari 3/60

Leher : kaku kuduk (-)
Nn Cranialis : kesan dbn

Motorik sup inf

Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi e/e e/e
RF +2/+2 +2/+2
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dbn
Vegetatif terpasang trakeostomi dan NGT, BAB dan BAK dbn

status lokalis : tampak defek pada os frontal dextra

 *Hasil Laboratorium tanggal 8 Desember 2022*
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 73 mg/dL 80 - 160 L
Ureum 32 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 1.3 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 0.9 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.4 mmol/L 2.12 - 2.52

Elektrolit
Natrium 130 mmol/L 136 - 145 L
Kalium 4.3 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 101 mmol/L 95 - 105

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 14 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 42.3 % 32 - 62
Eritrosit 4.90 10^6/uL 4.4 - 5.9
Leukosit 12.2 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
Trombosit 271 10^3/uL 150 - 400

*Hasil CT Scan kepala polos tanggal 8 Desember 2022*

KESAN
Tak tampak perdarahan maupan tanda peningkatan tekanan intracranial
Gambaran enchephalomalacia pada pada lobus frontal kanan, lobus pareital kiri dan genu corpus callos
frontoparietal kanan, dinding anterior – posterior sinus frontalis kanan , dinding superior cavum orbita ka
relatif sama
Defek disertai fraktur linear pada os parietal kiri relatif sama
Sinusitis frontalis kanan

1. Edema cerebri
2. fraktur multiple faciocranial
3. hiponatremia (130)
4. post kraniektomi dekompresi

P Program Neurologi
Obs, KU, GCS, TTV, Defisit neurologis, tanda-tanda peningkatan TIK
raber dr paru dr Sofyan Sp.P
raber dr tht dr Nur Iman, Sp.THT-KL

Program dr. Rizky Sp.BP :

Undur rawat

I *Terapi Neurologi*
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Drip vitamin b12 1 amp/12 jam IV
Inf. Manitol 125 ml/8 jam IV (H5) -- tapp off 125ml/12 jam
Parasetamol 500mg/8 jam PO
NaCl caps 500 mg/8 jam PO