dr. Rahmi Ardhini, Sp.

N(K)

2A
Sri Winarti 1.3
Mega Salisatul 2.1
Oey Sin May 6.4
3B
Tarno 4.3
5B
Suwarsi 4.1
6B
Jumadi 2.3

2A

Sri Winarti 1.3

*Neurologi*
*HP ke-18 di R2A, Leader Bedah*
sesak nafas bertambah, batuk darah (+), nyeri kepala (+), pandangan doble, sulit tidur
S
karena sesak, demam (-), kejang (-),

O*Pemeriksaan*
KU = Tampak sesak, sakit berat
Kesadaran = somnolen
GCS = E4M5V5
TD = 90/50 mmHg
N = 119 x/menit
RR = 34 x/menit
SpO2 = 99 % NRM 15 LPM

Mata : pupil 3/3 RC +/+

Leher : kaku kuduk (-)
Nn. Craniales : sulit dinilai
Motorik : Sup Inf
Gerak : General weakness
Kekuatan : kesan lateralisasi dekstra
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
RF : ++/++ ++/++
RP : -/- -/-
Sensorik : sulit dinilai
Vegetatif : BAB dan BAK dbn

ST lokalis : regio thorak dekstra

Tampak luka bekas operasi payudara kanan, darah (-), discharge (-)
terpasang chest tube + WSD system dextra et sinistra, produksi 350 cc

*Hasil Kultur Sputum 30/1/22*

Bakteri : Pseudomonas aeruginosa
Sensitif : amikasin, aztreonam, ceftazidime, ciprofloksasin, gentamisin, imipenem,
levofloksasin, piperasilin

*KIMIA KLINIK 21/1/2021*

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
Elektrolit
*Natrium 134 (136-145) L*
*Kalium 5.4 (3,5-5,0)H*
*Chlorida 93 (95-105) L*

*Lab pengecatan Sputum 27/1/22*

BTA (-)
EPITEL lebih dari dari 25 / LPK
LEUKOSIT 10 - 25 / LPK
DIPLOCOCCUS GRAM (+) (+)/POSITIF
(+)/POSITIF
YEAST CELL (-)/NEGATIF

*BGA kimia*
Measured 37 C
pH7.121 L
pCO277.5
PO2 97.7
Calculated Temp37.0
FIO280.0
pH(T)7.121
PCO2(T)77.5 H
PO2(T)97.7
HCO3-24.7
TCO227.1
BEecf-4.6
BE (B)-6.5
SO2c94.8
A-aDO2387.2
RI4.0
*PFR = 103,9 -- ARDS*
*Kesan = asidosis respiratorik*

*Hasil lab 21-1-2022*

Hematologi Paket
*Hemoglobin10.4 L*
Hematokrit33.5
Eritrosit3.84
MCH27.1
MCV87.2
MCHC31
Leukosit7.6
Trombosit391
RDW16.2
 MPV9

*Rontgen thorax evaluasi 29/1/2022 :*

KLINIS : EFUSI PLEURA ON WSD H+9, CA MAMMAE
Konfigurasi jantung relatif sama (Cardiomegaly LV)
Konsolidasi pada lapangan tengah bawah paru kanan dan lapangan atas paru kiri yang
relatif sama -lebih dari dari DD/ pulmonary metastasis, pneumonia
Efusi pleura dupleks relatif sama

*Ro thorak 15-1-2022*

KESAN :
Tube terpasang dari arah lateral hemithoraks kanan dengan ujung tip superposisi os costae
7 posterior kanan
Tube terpasang dari arah lateral hemithoraks kiri dengan ujung tip pada SIC 10 posterior
kiri
Cardiomegaly (LV)
Gambaran bronkopneumonia bertambah
Efusi pleura dupleks berkurang

*Hasil PA 13-1-2022*
- Sediaan cairan pleura dari perempuan usia 42 tahun dengan diagnosis klinik efusi pleura
kanan pasca pemasangan chest tube dan sistem water seal drainage (WSD) kanan.
- Metastasis adenocarcinoma yang dapat berasal dari mammae.

*MSCT Kepala Kontras dari RS Kendal 30/11/21*

- Lesi isodens homogen bulat pada lobus parietal sinistra curiga metastasis DD ICH lama
- tak tampak kenaikan tekanan intrakranial

A
*Diagnosis*
1.
DK
penurunan kesadaran
Fokal tonik klonik seizure
Lateralisasi dekstra
DT = intrakranial hemisfer sinistra
DE = susp brain metastasis

2. Penurunan kesadaran dd/ ekstrakranial

3. Asidosis respiratorik
4. ARDS
5. Elektrolit imbalance
- Hipo natremi (134)
- Hiper Kalemi (5,4)
6. Efusi pleura duplek
7. Bronkopneumonia
8. Pasca thorakotomi pericardial window H+9 (12-1-2022) a.i Efusi perikardium tanpa
tanda tamponade
9. pasca pemasangan chest tube + WSD system dekstra (12/1/22) a.i Efusi pleura bilateral
 10. High grade invasive ductal carcinoma mammae dextra T3N2M1 (pleura, otak)

*Program Neurologi*
- Observasi KU, TTV, defisit neurologi, kejang
- MRI kepala kontras jika KU memungkinkan

*Program TS Bedah, Leader M. Ali Shodiq,dr.,Msi.Med, SpB*

- Edukasi pasien perburukan kondisi dan kebutuhan pemasangan intubasi bila diperlukan
kepada keluarga, keluarga menolak dan meminta DNR
P
*Program TS BTKV*
GB tiap 2 hari / bila rembes
Evaluasi prod WSD kanan / 24 jam
WSD diaktifkan tekanan 15 Kpa
Monitor KU TTV saturasi
raber TS Bedah Onkologi
raber TS Gizi Klinik
raber TS Neuro
*Terapi Neurologi*
- Inj. Diazepam 10 mg bolus IV pelan k/p kejang (maksimal 20 mg/hari)
- Inj. Dexametason 5 mg/ 12 jam iv (H11, tapp off H7)
- Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam iv
- Inj. Levofloxacin 750 mg/ 24 jam iv (H4)
- Levetiracetam 500 mg/ 24 jam po
- Paracetamol 1000mg/8 jam po
- N asetilsistein 200 mg/ 8 jam po

*Terapi Leader M. Ali Shodiq,dr.,Msi.Med, SpB*

- NRM 15 lpm
I - Nebu : Combivent 1 amp
- Inj. Diazepam 1 amp bila kejang

*TS BTKV*
- Asam mefenamat 500 mg/8 jam

*TS Gizi*
diet diberikan diberikan 20 kkal setara 800 kkal/30 gp dalam bentuk :
cair 1 sonde RS 4 X 150 ml + boost optimum 2x 3.5 sdt (100 ml) via NGT

Fakih /Alfian
Residen Neurologi Stase Bangsal

Mega Salisatul 2.1

Pasien sadar, komunikasi baik, nyeri luka post op (-), kejang pada kedua tangan dan kaki
S masih sama seperti kemarin, nyeri sepanjang lengan kanan tempat pemasangan infus
sebelumnya. tidak pusing saat duduk
O*Pemeriksaan*
KU : sakit sedang
 GCS : E4M6V5
TD : 102/71mmhg
HR : 72x/menit
RR : 20x/ menit
T : 36.7 C
SpO2 87% O2 3 lpm NK

Mata : pupil 3 cm/3cm, RC +/+

Leher : kaku kuduk (-)
Nn. Craniales : dbn
Motorik : Superior Inferior
Gerak : turun/+ turun/+
Kekuatan : 444/455 444/555
Tonus : N /N N/N
Trofi : E/E E/E
RF : +++/++ +++/++
RP : + HT/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : BAK dbn, BAB (+) pagi ini

Kejang fokal ekstremitas lebih berat sisi kanan (+)

Thorax : cor: s1s2 reg, murmur (+), gallop(-)
pulmo: sdv+/+ rh-/- wh-/-
abd: supel, hepar lien tidak teraba membesar
ekst: akral hangat, edem-/-, clubbing+/+/+/+, sianosis+/+

Status lokalis regio frontalis

I: terpasang perban (+), rembes (-)

lab 29/1/2022
Hemoglobin 13.3
Hematokrit 40
Eritrosit 4.03
*Leukosit 11.6*
Trombosit 245

A
*Assessment*
1. DK:
fokal to bilateral tonic klonik seizure
Hemiparesis dextra spastik perbaikan
Cephalgia kronik perbaikan
Observasi kejang parsial kontinyu
DT: Cerebri sinistra
DE: Abses serebri rekuren pasca endoskopi kraniotomi evakuasi abses H6
2. epilepsi parsialis kontinua
3. Tetralogy of fallot (ToF)
3. ISK perbaikan
4. Post Kraniotomi penestrasi abses (25/1/2022)
 5. 36 & 47 karies mencapai kedalaman pulpa
6. Depresi Organik( dd depresi berat dengan gejala psikotik)
7. Leukositosis (11.600)
*Program*
Observasi KU, TTV, defisit neurologis dan kejang

*TS PPRA dr. Nur Farhanah, Sp.PD-KPTI*

-evaluasi klinis tanpa AB
P
*TS psikiatri*
psikoterapi suportif :
relaksasi
memberikan afirmasi atas keluhannya
memberikan praise atas perjuangan pasien selama ini menghadapi sakitnya

I *Terapi Neuro *
- IVFD RL 20 tpm
- inj. Deksamethasone 5 mg/8 jam iv (H24)
- Inj. Fenitoin 200 mg/ 24 jam iv
- Midazolam SP 1.5mg/jam iv
- inj. Esomeprazole 1 amp/12 jam iv
- Parasetamol 1000mg/8jam po
- Asam valproat 500 mg/ 12 jam po
- Lamotrigin 100 mg/ 12 jam po
- Trihexyphenidil 2 mg/12 jam po
- Clobazam 10 mg/ 12 jam
- Asam Folat 1 mg/ 24 jam po
- Lactulac C1/8jam po
- Vit B1 B6 B12 1 tab/8 jam po

*Terapi dr Nur Farhanah, Sp.PD*

-

*Terapi Kardio (dr. M. Fauziar Ahnaf, Sp.JP)* :

-Propranolol 10mg/8jam PO

*TS Gizi Klinik *

TEP : 35kkal/1.3 gP/kgbbi/hari = 1750kkal/ 65gP/hari (15%)
BMR : 1298 kkal/hari TEE : 1641kkal/hari
Diit diberikan sesuai target dalam bentuk
Tim lauk cacah 1300/ 40 gP
Jam snack : Goldsure 2 x 6sdt ( 200ml) + puding MPT 1x

*TS Gigi dan Mulut*

Asam mefenamat 500mg/8jam

*TS Rehab Medik*

FT
Proper bed positioning
Breathing exercise, gentle chest vibration
 AAROM exercise ekstremitas kanan dan kiri
Mobilisasi bertahap (miring kanan kiri)

*TS SP.KJ*
Kapsul /12 jam dengan komposisi
- Sertraline 25 mg + ARipiprazole 2,5 mg

Oey Sin May 6.4

*Follow up Neurologi*
pusing berputar (+), Pasien merasakan ada yang mengganjal pada mata kanan, muntah
muntah masih dirasakan.
Pasien mengeluh kadang nyeri leher (+), riwayat pernah dikatakan menderita cervical
S
sindrom beberapa tahun yang lalu
Pendengaran dirasakan sedikit berkurang (+) pada telinga kanan, telinga berdenging (+)
terutama sebelah kanan. Pandangan dobel (-), kelemahan anggota gerak (-), rasa baal dan
kesemutan (-)
O*Pemeriksaan*
KU : tampak sakit sedang
GCS : E4M6V5
TD : 110/80 mmHg
HR : 97 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% room air

mata : pbi, 3mm/3mm, RC +/+, VODS : lebih dari 3/60

leher : kaku kuduk (-)
Nn.cranialis : dbn
motorik sup inf
kekuatan 555/555 ---- 555/555
tonus N/N N/N
trofi E/E E/E
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
klonus -/-
sensibilitas : dbn
vegetatif : dbn

Pemeriksaan tambahan
Head impulse : (+)
Nystagmus : horizontal (+)
Test of skew : (-)
Disdiadokinensia (-)
Finger nose (-)
hell to knee (-)

*Cek Profil Lipid 26/1/22*

KIMIA KLINIK
Cholesterol Total 111 mg/dL kurang dari 200 L
Trigliserid 71 mg/dl kurang dari 150
 HDL Cholesterol 54 mg/dL 40 - 60
LDL Direk 44 mg/dl 0 - 100
Asam Urat 3.4 mg/dL 2.6 - 6.0

*Hasil Pemeriksaan TCCD*

Curiga MCA kanan dan kiri stenosis

*Hasil pemeriksaan BERA*

Dalam batas normal

1. DK : Positional Vertigo
Cephalgia
Nausea dan Vomitus
Tinnitus AD
A
Hearing Loss
DT : sistem vestibular
DE : Susp vertigo perifer susp menier disease
2. Riwayat Hipertensi
3. Riwayat Servikal Sindrome
*Program*
- Obs KU, TTV, GCS, defisit neurologis
- MRI MRA MRV kepala (3 Februari 2022)
- Obat obatan bisa mulai diberikan hari ini setelah pemeriksaan THT-KL di CDC
P
*Program TS THT-KL*
Pro pemeriksaan audiotimpanometri,Ptich Matching di cdc (31/1/2022)

*Program TS Mata*
Pemeriksaan FFC, HVFA, (di CDC Garuda) OCT RNFL, GCL-IPL (di CDC Merpati)
*Terapi*
IVFD RL 20 tpm
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam i.v
Drip Vit B12 1amp/12jam iv
Inj.Metokloperamid 1 amp /8 jam iv
I Lisinopril 5mg/24jam po
Parasetamol 500 mg/8 jam po
Diazepam 2 mg/24 jam po malam
Betahistin 12mg/8 jam po -- TUNDA 3 hari (H4)
Dimenhidrinat 50mg/12 jam po -- TUNDA 3 hari (H4)
Diazepam 2 mg/ 24 jam po malam hari

3B

Tarno 4.3

S *Neurologi*
*HP ke-12 di R3B*
kelemahan anggota gerak kanan (+) dirasakan membaik, rasa tebal serta kesemutan masih
dirasakan pada anggota gerak kanan (+) terutama di tangan kanan namun dirasakan
berkurang, kesemutan juga dialami di area wajah kanan dan dirasakan berkurang dibanding
 kemarin, Nyeri kepala (-), mual muntah (-), tangan kanan kembali bergetar sendiri, BAB
dan BAK dalam batas normal

O*Pemeriksaan*
KU : Tampak sakit sedang
Kes : Komposmentis
GCS E4M6V5
TD 119/89 mmHg
Nadi 78 x/menit
RR 16 x/menit
T 36.5 C
Spo2 : 99% room air

mata : PBI 3mm/ 3mm RC +/+, gerak bola mata bebas kesegala arah, VOD lebih dari 3/60,
VOS 3/60
leher : kaku kuduk (-)
nn cranialis : parese N VII dan XII dekstra sentral

Motorik sup inf

Gerak turun /+ Turun /+
Kekuatan 222/555 333/555
Tonus n/n n/n
Trofi e/e e/e
RF +3/+2 +3/+2
RP -/- -/-
Sensibilitas : hemihipestesi dextra
Vegetatif : bak dan bab dalam batas normal

27/1/22 GDS pagi = 180 mg/dl

*Laboratorium*
*Pemeriksaan Urin Rutin RSDK 26/1/2022*
Warna KEKUNINGAN -
Kejernihan JERNIH -
Berat Jenis 1.014 - 1.003 -1.025
pH 7.5 - 4.8 - 7.4 H
Protein NEGATIF mg/dl Negatif
Reduksi 2000 mg/dl Negatif
Urobilinogen NORMAL mg/dl Negatif
Bilirubin NEGATIF mg/dl Negatif
Aseton NEGATIF mg/dl Negatif
Nitrit NEGATIF - Negatif
Epitel 0.0 /uL 0.0 - 40.0
Epitel Tubulus 0.0 /uL 0.0 - 6.0
Lekosit 0.4 /uL 0.0 -20.0
Eritrosit 0.8 /uL 0 - 25
Kristal 0.0 /uL 0 - 10
Silinder Pathologi 0.00 /uL 0.00 - 0.50
Granula Kasar NEGATIF /LPK Negatif
Granula Halus NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Hialin 0.00 /uL Negatif
Silinder Epitel NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Eritrosit NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Lekosit NEGATIF /LPK Negatif
Mucus 0.00 /uL 0.00 - 0.50
Yeast Cell 0.5 /uL 0.0 - 25.0
Bakteri 254.2 /uL 0 - 100 H
Sperma 0.0 /uL 0.00 - 3.00
Kepekatan 11.3 mS/cm 3 - 27

*Pemeriksaan Lab di RSDK 19/1/2022*

KIMIA KLINIK
*Glukosa Sewaktu 78 mg/dL 80 - 160 L*
SGOT 22 U/L 15 - 34
SGPT 12 U/L 15 - 60 L
Ureum 19 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.7 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 0.8 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.4 mmol/L 2.12 - 2.52
Elektrolit
*Natrium 130 mmol/L 136 - 145 L*
Kalium 4.1 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 96 mmol/L 95 - 105
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 11 g/dL 13.2 - 17.3 L
Hematokrit 33 % 32 - 62
Eritrosit 4.11 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 26.8 pg 27 - 32 L
MCV 80.3 fL 76 - 96
MCHC 33.3 g/dL 29 - 36
Leukosit 5.1 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 224 10^3/uL 150 - 400
RDW 14.4 % 11.6 - 14.8
MPV 10.2 fL 4.00 - 11.00
Hitung Jenis
Eosinofil 1 % 1 - 3
Basofil 0 % 0 - 2
Batang 4 % 2 - 5
Segmen 59 % 50 - 70
Limfosit 29 % 25 - 40
Monosit 7 % 2 - 10

*Radiologi*
*Foto Thorax di RSDK 18/1/22*
KESAN:
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak infiltrat maupun nodul
Tak tampak massa mediastinum
 *Pemeriksaan MRI Kepala Kontras + DWI di RSDK (21/12/21)*
KESAN :
*- Masih tampak abses pada ekstraaksial regio frontoparietal kiri (ukuran saat ini ± AP 3.4
x LL 4.7 x CC 2.3 cm; lebih kecil dibandingkan MRI sebelumnya)*
*- Masih tampak lesi solid inhomogen pada kortikal-subkortikal lobus frontal kiri (ukuran
saat ini ± AP 2.6 x LL 1.6 x CC 0.9 cm; lebih kecil dibandingkan MRI sebelumnya)
disertai perifokal edema yang bertambah luas dibandingkan sebelumnya*
- Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
- Sinusitis maksilaris kiri, ethmoiditis kanan dan sphenoiditis kiri
- Mastoiditis kiri

1.
DK :
- hemiparesis dextra spastik
- hemihipestesi dextra
A - parese N VII & N XII dekstra sentral
- Obs kejang fokal tonik (epilepsi sekunder)
DT : lobus frontal dan parietal kiri
DE : Peripheral T-Cell lymphoma
2. DM
3. Hiponatremia (130)
*Program Neurologi*
- Observasi KU, TTV, Defisit neurologis
*- post kemoterapi MTX -- Rencana kemoterapi MTX yang ke-4 hari Kamis, 3 Februari
2022*

*Program Leader TS Interna-KHOM, dr. Budi Setiawan, SpPD-KHOM*

Kemoterapi sesuai protokol

*Program TS Interna-KEMD*
GDS/pagi ac
P
*Program TS Rehabilitasi Medik, dr. Naela Munawaroh, SpKFR*
FT:
AAROM exercise AGA dan AGB dextra
Strengthening exc AGA dan AGB dextra
AROM exercise AGA dan AGB sinistra
mobilisasi: duduk bersandar
4x
TW:
latihan kemampuan wicara
4x
I
*Terapi Neurologi*
- Levetiracetam 750 mg/ 12 jam po
- Divalproex sodium ER 500mg/ 12 jam po
- po Dexamethason 16 mg = 32 tab/24 jam po (18 tab-0-14 tab) -- sesuai protokol
 kemoterapi (H5)
- Vitamin B kompleks 1 tab / 8 jam po
- Vitamin C 1 tab/8 jam po

*Terapi Leader TS Interna-KHOM, dr. Budi Setiawan, SpPD-KHOM*

Inf NaCL 0,9% 20 tpm
Ranitidin 50mg/12 jam
Vitamin B komplek 1x1
Asam Folat 1mg 1x1
Parasetamol 500mg/8 jam jika demam
NaCl Caps 3x500 mg

*Terapi TS Interna-KEMD*
Metformin 500 mg/12 jam po
Glimepirid 3 mg/24 jam po -- tunda
Inj. Sansulin 12 unit sc jam 22.00 WIB

Dimas / Alfian
Residen Neurologi

5B

Suwarsi 4.1

*Followup Neurologi HP 7 dr. Rahmi Ardhini, Sp. N (K)*

Pasien masih mengeluhkan melayang/bergoyang, bisa ke kamar mandi sendiri, pasien tidak
S
tidur 2 malam, pasien juga masih mengeluhkan nyeri kepala lebih berat dari kemarin (+),
BAB dan BAK dbn
O*Pemeriksaan*
KU : lemas
GCS : E4M6V5
TD : 140/82 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
SpO2 : 98% room air
NPRS 3-4

mata : PBI, 3mm/3mm, RC +/+, VODS : lebih dari 3/60

leher : kaku kuduk (-)
Nn.cranialis : dbn
motorik sup inf
kekuatan 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dbn
vegetatif : BAB dan BAK dbn
Pemeriksaan tambahan
Head impulse test : Normal
Nystagmus : (-)
Test of skew (-)
Disdiadokinensia dbn
Finger to nose dbn
Finger to Finger tangan kiri sulit untuk diarahkan
Heel to knee dbn
Romberg mata terbuka sway +
Romberg mata tertutup sway + ke kanan
Romberg dipertajam mata terbuka sway + ke kanan

Status lokalis regio inguinalis dekstra

Luka tertutup kassa: rembesan (-), hematom (-)
pulsasi a. dorsalis pedis dekstra dan sinistra : teraba kuat

Hasil DSA tanggal 28-1-2022

Kesimpulan :
Tampak Arteriovenous (AV) fistula, medium flow di area temporal kanan dengan feeder
cabang segmen M3 MCA kanan, drainase ke vena Labbe kanan lalu ke sinus Tranversus
kanan
Tampak atherosclerosis segmen M2 MCA kiri
Tampak perlambatan aliran kontras di sinus tranversus kiri, tampak kolateral vena. Sinus
Tranversus kiri, sinus Sigmoideus kiri dan vena Jugularis interna kiri tampak lebih kecil
dibandingkan kanan, kemungkinan variasi normal

MRI tgl 20/1/22:

*Small vessel ischemic lesion pada subcortical lobus frontal-parietal kanan kiri*
Tak tampak perdarahan, SOL intracranial maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
Sinusitis frontalis kanan, ethmoiditis kanan kiri, dan sphenoiditis kiri
Pada 3D TOF tak tampak malformasi vascular
*Pada MRV: sinus transversus-sigmoid dan vena jugularis kiri tervisualisasi tipis, terdapat
banyak collateral cortical vein pada sisi kiri ---masih mungkin ec cerebral venous
thrombosis (CVST)*

*Hasil TCCD tanggal 15/12/2021 di RSDK*

- Curiga stenosis pada VA kanan dan kiri

*Hasil CT-Scan Kepala Tanggal 17 Juni 2021 di RS Pati *

Kesan :
- Infark lakuner pada serebellum kanan
- Tak tampak perdarahan/ SOL dan tanda peningkatan tekanan intrakranial

*X-Foto Panoramic 27.1.22*

Struktur tulang mandibula baik
Tampak caries gigi 1.4 / 1.6 / 2.4/ 4.3 / 4.5/ 4.7/ 4.8
Tampak sisa akar gigi 1.5 / 2.5
Tampak periapical dan periradicular lusensi gigi 2.1
Tampak impaksi mesioangular gigi 4.8
Tak tampak tumpatan
Missing teeth 1.8 / 2.6 / 2.8 / 3.8
Canalis alveolaris kanan kiri tampak baik

*hasil lab 26-1-22*

Cholesterol Total 186 mg/dL kurang dari 200
Trigliserid 86 mg/dl kurang dari 150
HDL Cholesterol 56 mg/dL 40 - 60
LDL Direk 130 mg/dl 0 - 100 H
Asam Urat 3.1 mg/dL 2.6 - 6.0

*Hasil Lab 24/1/2022*

*Hemoglobin 11.1 g/dL 11.7 - 15.5 L*
Hematokrit 35.8 % 32 - 62
Eritrosit 4.46 10^6/uL 4.4 - 5.9
*MCH 24.9 pg 27.00 - 32.00 L*
MCV 80.3 fL 76 - 96
MCHC 31 g/dL 29 - 36
Leukosit 8.5 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 394 10^3/uL 150 - 400
RDW 13.6 % 11.6 - 14.8
MPV 9.7 fL 4.00 - 11.00
*KIMIA KLINIK*
Magnesium 0.9 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.2 mmol/L 2.12 - 2.52
*Elektrolit*
Natrium 138 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.6 mmol/L 3.5 - 5.0
*Chlorida 107 mmol/L 95 - 105 H*
KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 14.2 detik 11 - 14.5
PPT Kontrol 14.5 detik
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 32.1 detik 24.0 - 36.0
APTT Kontrol 30.5 detik
*D-Dimer Kuantitatif 530 ug/L 0 - 500 H*
*Titer Fibrinogen /Fibrinogen Kuantitatif 433 mg/dL 200 - 400 H*

*Hasil lab tgl 15/12/21:*

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah + Reduksi
Glukosa Puasa 83 mg/dL 80 - 109 :
Glukosa PP 2 Jam 125 mg/dL 80 - 140 :
HbA1c 4.9 %
Cholesterol Total 177 mg/dL kurang dari 200
Trigliserid 89 mg/dl kurang dari 150
HDL Cholesterol 50 mg/dL 40 - 60
LDL Direk 101 mg/dl 0 - 100 H
Ureum 19 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.6 - 1.3
 Asam Urat 3.9 mg/dL 2.6 - 6.0
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 11 g/dL 11.7 - 15.5 L
Hematokrit 36.2 % 32 - 62
Eritrosit 4.30 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 25.6 pg 27 - 32 L
MCV 84.2 fL 76 - 96
MCHC 30.4 g/dL 29 - 36
Leukosit 9.3 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 404 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 12.8 % 11.6 - 14.8
MPV 9.2 fL 4.00 - 11.00

*Diagnosis*
1.
DK: dizziness, nausea tinnitus
A
DT: cerebelum
DE: vertigo vestibular central e.c infark
2. Cephalgia kronis ec suspek CVST post DSA tanggal 28-1-2022
3. Gigi 21 suspect gangren pulpa diperberat adanya periodontitis kronis
*Program leader dr. Rahmi Ardhini Sp.N(K)*
-Observasi KU, TTV, Defisit Neurologis
-Konsul dr. Gunawan, Sp.Rad (K) untuk tindakan embolisasi (menunggu jawaban)

*Program dr. Yovita Andhitara, Sp.N(K), MSi.Med, FINS, FINA*

Observasi KU, TTV, Defisit Neurologis dan tanda- tanda perdarahan
P
*TS gigi dan mulut drg. Rendy Sumali*
pro perawatan saluran akar pada gigi 21, pencabutan pada sisa akar dan pro scaling
jaga oral hygiene dan perlu tindakan untuk dilakukan di poli gigi rawat jalan

I *Terapi leader dr. Rahmi Ardhini Sp.N(K)*

IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam iv
Betahistin 12 mg/8 jam po
Aspilet 80 mg/24 jam po
Asam folat 1 mg/ 24 jam po
Vitamin B kompleks 1 tab/ 8 jam po
Paracetamol 500mg/8 jam po
Alprazolam 0.5mg/24 jam po malam
Dimenhidrinat 50 mg/12 jam po
Diazepam 2mg/12 jam po

Fakih/Zizah
 Residen Neurologi Stase Bangsal

6B

Jumadi 2.3

S Sadar (+), kontak (+), pasien dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan sederhana

*Pemeriksaan*
KU : tampak sakit sedang
GCS : E4M6V5
TD: 105/71 mmHg
HR: 94x/menit
RR: 20x/menit
SpO2 : 100% room air
T: 36.5 C

Cor : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo : SD vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Mata : PBI 3 mm/3mm RC +/+, VODS lebih dari 3/60
leher : kaku kuduk (-)
Nn craniales : dbn
Motorik sup inf
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 555/555
O
Tonus N/N N/N
Trofi e/e e/e
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dbn
Vegetatif BAK menggunakan DC dan BAB dbn

*Kultur urin 29/1/22*

Kultur/Sensitivitas tes Urine (Cair) TIdak ada pertumbuhan kuman

Hasil MRI kepala kontras :

Lesi enhanced pada sella tursica aspek kanan lebih kecil dibandingkan pemeriksaan MRI
sebelumnya (ukuran saat ini ± AP 0,7 x LL 0,7 x CC 0,5 cm), curiga sisa massa
Hematosinus subakut pada sinus sphenoid kiri dan ethmoid kanan, cenderung ec post
operasi
Tak tampak infark, perdarahan, maupun tanda peningkatan tekanan intracranial Mastoiditis
kiri

1. Post Endoscopic endonasal transphenoid surgery (17/12/21) ai Pituitary abscess

2. Riwayat penurunan kesadaran
A
3. Gangguan afektif organik
4. Hipertiroid
5. Imbalance elektrolit (Ca 1.8, Na 133, K 3.1)
P *Program Neuro*
Obs TTV, KU, Defisit neurologis

*Program Ts Bedah Saraf*:

perbaikan Keadaan umum
Diet sesuai TS Gizi
mobilisasi bebas
bladder training

*Program Ts Yohana Ceria, Sp.PD

Cek GDS pagi
Cek Kortisol pagi - Rabu - tunggu hasil

*Program dr. Retty, Sp.PD*

kultur darah -- menunggu hasil

*Program Gizi*
TEP 30 kkal/ 1.3 gP/kgbb/hari = 1860kkal/ 79gP/ hari ( 17%)
Usul pasang NGT jika asupan tidak adekuat