BAHAN AJAR

PRAKTIK

DOKUMENTASI KEBIDANAN

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

1
 VISI DAN MISI
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
PROGRAM PROFESI

VISI :
Menghasilkan lulusan profesi bidan mandiri, unggul
dalam memberikan pelayanan kebidanan ibu dan
anak dalam pemberdayaan masyarakat pada tahun
2029.
MISI :
1. Menyelenggarakan pendidikan, pengajaran
berkualitas, asuhan kebidanan ibu dan anak
dengan pemberdayaan masyarakat.
2. Melaksanakan Penelitian dalam rangka
mengembangkan ilmu pengetahuan dan
teknologi dalam asuhan kebidanan ibu dan
anak dengan pemberdayaan masyarakat.
3. Melaksanakan pengabdian masyarakat sebagai
wujud kepedulian sosial yang terencana,
terprogram dan berdampak bagi kesehatan
masyarakat dalam asuhan kebidanan ibu dan
anak dengan pemberdayaan masyarakat.
4. Menjalin kemitraan antar profesi kesehatan
baik di tingkat regional, nasional dan
internasional untuk menghasilkan lulusan
berdaya saing.

2
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji syukur kehadirat Nya atas begitu banyak nikmat dan
rahmat yang dilimpahkan kepada tim penyusun, sehingga Modul Praktikum Dokumentasi
Kebidanan ini dapat diselesaikan dengan baik dan lancar.
Buku ini merupakan acuan praktikum mata kuliah Dokumentasi Kebidanan yang dapat
digunakan oleh dosen maupun mahasiswa. Tidak lupa kami ucapkan terimakasih kepada
berbagai pihak yang turut membantu terselesaikannya Modul Praktikum Dokumentasi
Kebidanan ini

Dalam penyusunan modul ini tidak menutup kemungkinan masih ada kekurangan.
Saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan untuk penyempurnaan buku ini.
Semoga buku ini dapat memberi banyak manfaat bagi para pembaca.

Bengkulu, Desember 2021

Tim penyusun

3
4
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................... 1
DAFTAR ISI........................................................................................................ 2
PETUNJUK PENGGUNAAN BUKU PRAKTIKUM .................................... 3
BAB I ................................................................................................................. 4
BAB II .............................................................................................................. 7
BAB III.......................................................................................................................10
BAB IV.......................................................................................................................13
BAB V........................................................................................................................16
BAB VI.......................................................................................................................18
BAB VII....................................................................................................................26
BAB VIII...................................................................................................................33
BAB IX......................................................................................................................41
BAB X.......................................................................................................................46
BAB XI......................................................................................................................52
BAB XII....................................................................................................................55
BAB XIII...................................................................................................................58
DAFTAR PUSTAKA

v
1
2
 BAB I
KONSEP DAN TEKNIK DOKUMENTASI KEBIDANAN

A. KOMPETENSI DASAR DAN INDIKATOR

1. KOMPETENSI DASAR:
Mahasiswa mampu memahami tentang konsep dan teknik dokumentasi kebidanan.
2. INDIKATOR:
a. Mahasiswa mampu memahami pengertian dokumentasi
b. Mahasiswa mampu memahami fungsi dokumentasi
c. Mahasiswa mampu memahami manfaat dan pentingnya dokumentasi
d. Mahasiswa mampu memahami yang perlu diperhatikan dalam dokumentasi
e. Mahasiswa mampu memahami prinsip-prinsip teknik pencatatan
f. Mahasiswa mampu memahami prinsip-prinsip pelaksanaan dokumentasi di klinik

B. URAIAN MATERI
1. Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses
asuhan kebidanan).
2. Fungsi Dokumentasi
a. Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah di berikan
b. Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang memberikan asuhan
c. Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis kejadian kondisi
yang terobservasi untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap
asuhan yang telah di berikan
d. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian
3. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi
a. Jangan mencoret - coret tulisan yang salah , karena akan terlihat
seperti bidan mencoba menutupi sesuatu / informasi atau merusak catatan. Jika ada
kesalahan dalam mencatat lebih baik diberi garis pada tulisan yang salah dengan diberi
catatan “ salah “ dan diberi paraf dan kemudian ditulis catatan yang benar.
b. Jangan memberi komentar / menulis hal yang bersifat mengkritik klien atau tenaga
kesehatan lain. Ditulis hanya uraian obyektif perilaku klien atau tindakan yang
dilakukan.
c. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin , karena kesalahan
mencatat dapat diikuti dengan kesalahan tindakan
d. Catat hanya fakta , jangan membuat spekulasi atau perkiraan dari situasi yang ada.
e. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas dan
jelas ( hindari istilah-istilah yang tidak dimengerti). Karena tulisan yang tidak
dimengerti dapat disalah tafsirkan dan menimbulkan persepsi yang salah (jangan pakai
pensil , karena mudah terhapus).
f. Hindari catatan yang bersifat umum , karena informasi yang specific tentang klien atau
tentang keadaannya akan hilang.
g. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya / ditulisnya.
Asuhan kebidanan komprehensif membutuhkan data informasi yang lengkap, obyektif
, dapat dipercaya , karena hal tersebut.dapat menjadi bumerang bagi bidan jika

1
dilaksanakan secara tidak sesuai ketentuan yang ada.

2
 4. Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan
a. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran observasi atau pemeriksaan
b. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak terhapus dan bila
perlu foto copy akan lebih jelas
c. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai
dengan temuan yang obyektif (kenyataan) dan bukan interpretasi (hindari kata
penilaian seperti tampaknya, rupanya)
d. uliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan oleh orang
yang melakukan
e. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk posisi, kondisi, tanda, gejala, warna,
jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Memakai singkatan atau simbol
yang sudah di sepakati, misalnya KU, Ket +, KPD, Let kep, Let Su, S/N, T dan lain-
lain
f. Interpretasi data objektif harus di dukung oleh observasi.
g. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. Misalnya dengan garis atau
tanda silang
h. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau ditip’ex),
tetapi dicoret dengan garis dan membubuhkan paraf disampingnya.
5. Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Klinik
a. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat dilembaran kertas,yang khusus
disediakan, kemudian dipindahkan secara lengkap dengan nama dan identifikasi yang
lengkap dan jelas.
b. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/dilaksanakan
c. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat
d. Pada keadaan emergensi/gawat darurat dimana bidan terlibat langsung dalam tindakan
penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan dan
obat- obatan yang diberikan secara berurutan dan setelah tindakan selesai, si pelaksana
perlu segera memeriksa kembali catatan tersebut apakah ada yang ketinggalan atau
tidak sesuai dan perlu koreksi.

C. TUGAS PRAKTIKUM
1. Tugas kelompok
2. Buat 4 kelompok
3. Buatlah paper tentang konsep dan teknik dokumentasi kebidanan!
4. Buatlah dalam format paper dan buat file presentasinya!

D. PERSIAPAN
1. Melakukan penelusuran materi/jurnal
2. Menyiapkan alat dan bahan untuk membuat paper
3. Paper dikumpulkan dalam bentuk hardfile/print out

E. PETUNJUK PELAKSANAAN PRAKTIKUM

1. Tempat pelaksanaan di ruang kelas
2. Mencari materi sesuai tema paper yang ditentukan
3. Membuat paper dan PPT
4. Paper dikumpulkan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
pengajar/pembimbing.
5. Presentasi akan dinilai oleh dosen pembimbing
3
F. PETUNJUK PENULISAN LAPORAN PRAKTIKUM
1. Penulisan paper
Laporan praktikum dibuat dalam bentuk paper dengan sistematika sebagai berikut:
a. Cover
b. Pembahasan; Identifikasi dan analisis
c. Kesimpulan
d. Daftar pustaka
2. Paper dikumpulkan sesuai dengan jadwal praktikum yang telah ditentukan oleh
pengajar/instruktur

G. PENILAIAN
Penilaian Makalah
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Format penulisan
2. Ruang lingkup pembahasan
3. Dokumentasi pendukung
4. Daftar pustaka/Referensi
Jumlah

Penetapan Nilai Akhir:

jumlah
NA =-------------100
16
Keterangan:
1. Tidak sesuai petunjuk praktikum
2. Sesuai sebagian kecil petunjuk praktikum
3. Sesuai sebagian besar petunjuk praktikum
4. Sesuai petunjuk praktikum

Penilaian Presentasi
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Kemampuan presentasi
2. Penguasaan materi presentasi
3. Media yang digunakan
4. Partisipasi/keaktifan dalam diskusi
Jumlah
Penetapan Nilai Akhir:
jumlah
NA =------------100
16
Keterangan :
1. Tidak baik
2. Kurang baik
3. Cukup baik
4. Baik
4
 BAB II
MODEL DAN METODE DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN

A. KOMPETENSI DASAR DAN INDIKATOR

1. KOMPETENSI DASAR:
Mahasiswa mampu memahami model dan metode dalam dokumentasi kebidanan
2. INDIKATOR:
a. Mahasiswa mampu memahami model dalam dokumentasi kebidanan
b. Mahasiswa mampu memahami metode dalam dokumentasi kebidanan

B. URAIAN MATERI
1. Model Dokumentasi Kebidanan
a. Model Problem Oriented Record (POR) dalam dokumentasi kebidanan
Model problem oriented record (catatan berorientasi pada masalah) menitikberatkan
pada data yang akan didokumentasikan untuk disusun berdasarkan masalah pasien.
Model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang dikumpulkan oleh berbagai
tenaga kesehatan baik dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lainnya yang
semuanya memiliki keterlibatan dalam pemberian pelayanan kesehatan pada pasien.
b. Model Source Oriented Record (SOR) dalam dokumentasi kebidanan
Model source oriented record (catatan berorientasi pada sumber) ini memfokuskan
catatan atas dasar orang atau sumber yang melakukan catatan pada pasien seperti
dokter, perawat, ahli gizi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan catatan pada
data medik. Berdasarkan sumber tersebut kita dapat mengenal beberapa catatan
tersendiri yang berada dalam satu catatan medik seperti lembar intruksi atau order
dokter, riwayat medik, catatan perawatan, laPORan atau catatan khusus, dll.
c. Model Charting by Exception (CBE) dalam dokumentasi kebidanan
Model charting by exception (CBE) merupakan model dalam dokumentasi kebidanan
yang terdiri dari beberapa unsure inti diantaranya lembar alur (flowsheet), catatan
standar praktik, protocol intruksi, data dasar kebidanan, rencana kebidanan
berdasarkan diagnosis kebidanan dan catatan perkembangan SOAP.
2. Metode dalam Dokumentasi Kebidanan
Pada tahun 1985, “The American Association Colleges Of Nursing” melaksanakan suatu
proyek termasuk didalamnya mengidentifikasi nilai – nilai personal dalam praktek
kebidanan profesional. Perkumpulan ini mengidentifikasikan tujuh nilai-nilai personal
profesi, yaitu :
a. Aesthetic (keindahan)
b. Alturism (mengutamakan orang lain)
c. Equality (kesetaraan)
d. Freedom (kebebasan)
e. Human digrity (martabat manusia)
f. Justice (keadilan)
g. Truth (kebenaran)

C. TUGAS PRAKTIKUM
1. Tugas kelompok
2. Buat 4 kelompok

5
3. Buatlah paper tentang model dan metode dalam dokumentasi kebidanan!

6
 4. Buatlah dalam format paper dan buat file presentasinya!

D. PERSIAPAN
1. Melakukan penelusuran materi/jurnal
2. Menyiapkan alat dan bahan untuk membuat paper
3. Paper dikumpulkan dalam bentuk hardfile/print out

E. PETUNJUK PELAKSANAAN PRAKTIKUM

1. Tempat pelaksanaan di ruang kelas
2. Mencari materi sesuai tema paper yang ditentukan
3. Membuat paper dan PPT
4. Paper dikumpulkan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
pengajar/pembimbing.
5. Presentasi akan dinilai oleh dosen pembimbing

F. PETUNJUK PENULISAN LAPORAN PRAKTIKUM

1. Penulisan paper
Laporan praktikum dibuat dalam bentuk paper dengan sistematika sebagai berikut:
e. Cover
f. Pembahasan; Identifikasi dan analisis
g. Kesimpulan
h. Daftar pustaka
2. Paper dikumpulkan sesuai dengan jadwal praktikum yang telah ditentukan oleh
pengajar/instruktur

G. PENILAIAN
Penilaian Makalah
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Format penulisan
2. Ruang lingkup pembahasan
3. Dokumentasi pendukung
4. Daftar pustaka/Referensi
Jumlah

Penetapan Nilai Akhir:

jumlah
NA =-------------100
16
Keterangan:
1. Tidak sesuai petunjuk praktikum
2. Sesuai sebagian kecil petunjuk praktikum
3. Sesuai sebagian besar petunjuk praktikum
4. Sesuai petunjuk praktikum

7
Penilaian Presentasi
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Kemampuan presentasi
2. Penguasaan materi presentasi
3. Media yang digunakan
4. Partisipasi/keaktifan dalam diskusi
Jumlah
Penetapan Nilai Akhir:
jumlah
NA =------------100
16
Keterangan :
1. Tidak baik
2. Kurang baik
3. Cukup baik
4. Baik

8
 BAB III
AKSES REKAM MEDIK (INSTALASI RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP)

A. KOMPETENSI DASAR DAN INDIKATOR

1. KOMPETENSI DASAR:
Mahasiswa mampu memahami akses rekam medik (instalasi rawat jalan dan rawat inap) .
2. INDIKATOR:
a. Mahasiswa mampu memahami sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit.
b. Mahasiswa mampu memahami sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas.
c. Mahasiswa mampu memahami sistem pengumpulan data rekam medik Bidan
Praktek Swasta (BPS)
d. Mahasiswa mampu memahami sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap.

B. URAIAN MATERI
1. Sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit
Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu : catatan medis
umum, formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat kematian. Catatan medis
tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. Bagian pertama dari catatan medis ini adalah
catatan pasien yang dirawat. Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien adalah,
pengamatan lanjutan selama dirawat.
2. Latar belakang sistem legislasi tenaga bidan Indonesia
a. UUD 1945
Amanat dan pesan mendasar dari UUD 1945 adalah upaya pembangunan nasional
yaitu pembangunan disegala bidang guna kepentingan, keselamatan, kebahagiaan, dan
kesejahteraan seluruh rakyat Indonesia secara terarah, terpadu dan berkesinambungan.
b. Sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas
Pencatatan di puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di Unit
Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat tiga jenis pelayanan,
yaitu pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan keluarga
berencana. Pada pelayanan ibu hamil, pencatatannya meliputi : kartu ibu/ status ibu ,
buku KIA, register kohort ibu hamil, Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA, dan
buku register ibu hamil. Pencatatan pada pelayanan kesehatan anak, antara lain: kartu
anak/status anak, buku KIA, register kohort anak dan buku register anak. Pencatatan
pada pelayanan KB, lembar persetujuan tindakan medik (informed consent), buku
register KB dan laporan bulanan klinik KB.
3. Sistem pengumpulan data dan rekam medik Bidan Praktik Swasta (BPS)
Pencatatan dan pelaporan meliputi semua klien yang dilayani, dimasukan dalam beberapa
formulir, diantaranya: kartu ibu/status ibu,informed consent, buku KIA, lembar observasi,
persetujuan tindakan medis, kartu anak/status anak, kartu status peserta KB, kartu peserta
KB, dan kartu persetujuan KB. Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko
yang harus disiapkan di sebuah BPS. Blangko-blangko tersebut, antara lain: surat
keterangan cuti bersalin/sakit,surat kelahiran,surat kematian dan surat rujukan.
4. Sistem dokumentasi rawat jalan dan rawat inap
a. Sistem dokumentasi rawat jalan
Prosedur penerimaan pasien rawat jalan:
1) Pasien baru

9
 Setiap pasien baru akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data
identitas dan akan di isikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. Data pada
riwayat ringkasan klinik di antaranya berisi: dokter penanggung jawab
polikklinik, nomor pasien (nomor rekam medis), nama pasien, tempat tanggal
lahir, jenis kelamin, status keluarga, agama dan pekerjaan. Ringkasan riwayat
klnik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatatn kartu indeks utama pasien
(KIUP).
2) Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang sama
seperti pada kunjungan sebelumnya.
3) Pasien gawat darurat
Pasien gawat darurat di tolong terlebih dahulu, penyelesaian administrasi
dilakukan setelah pasien gawat darurat mendapat pelayanan yang cukup.
b. Sistem dokumentasi rawat inap
Beberapa aturan penerimaan pasien rawat inap, antara lain:
1) Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien dirumah
sakit.
2) Bagian penerimaan pasien harus segera memberi tahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung.
3) Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien,apabila pasien
diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4) Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan
yang tersedia diseluruh rumah sakit.
5) Rekam medis yang lengkap,terbaca dan seragam harus disimpan oleh setiap
bagian selama pasien dirawat.
6) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.

C. TUGAS PRAKTIKUM
1. Tugas kelompok
2. Buat 4 kelompok
3. Buatlah paper tentang akses rekam medik (instalasi rawat jalan dan rawat inap)!
4. Buatlah dalam format paper dan buat file presentasinya!

D. PERSIAPAN
1. Melakukan penelusuran materi/jurnal
2. Menyiapkan alat dan bahan untuk membuat paper
3. Paper dikumpulkan dalam bentuk hardfile/print out

E. PETUNJUK PELAKSANAAN PRAKTIKUM

1. Tempat pelaksanaan di ruang kelas
2. Mencari materi sesuai tema paper yang ditentukan
3. Membuat paper dan PPT
4. Paper dikumpulkan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
pengajar/pembimbing.
5. Presentasi akan dinilai oleh dosen pembimbing

10
F. PETUNJUK PENULISAN LAPORAN PRAKTIKUM
1. Penulisan paper
Laporan praktikum dibuat dalam bentuk essay dengan sistematika sebagai berikut:
a. Cover
b. Pembahasan; Identifikasi dan analisis
c. Kesimpulan
d. Daftar pustaka
2. Paper dikumpulkan sesuai dengan jadwal praktikum yang telah ditentukan oleh
pengajar/instruktur

G. PENILAIAN
Penilaian Makalah
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Format penulisan
2. Ruang lingkup pembahasan
3. Dokumentasi pendukung
4. Daftar pustaka/Referensi
Jumlah

Penetapan Nilai Akhir:

jumlah
NA =-------------100
16
Keterangan:
1. Tidak sesuai petunjuk praktikum
2. Sesuai sebagian kecil petunjuk praktikum
3. Sesuai sebagian besar petunjuk praktikum
4. Sesuai petunjuk praktikum

Penilaian Presentasi
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Kemampuan presentasi
2. Penguasaan materi presentasi
3. Media yang digunakan
4. Partisipasi/keaktifan dalam diskusi
Jumlah
Penetapan Nilai Akhir:
jumlah
NA =------------100
16
Keterangan :
1. Tidak baik
2. Kurang baik
3. Cukup baik
4. Baik

11
 BAB IV
ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI

A. KOMPETENSI DASAR DAN INDIKATOR

1. KOMPETENSI DASAR:
Mahasiswa mampu memahami tentang aspek legal dalam dokumentasi.
2. INDIKATOR:
a. Mahasiswa mampu memahami aspek legal dalam dokumentasi

B. URAIAN MATERI
1. Aspek legal dokumentasi
Aspek legal dalam dokumentasi adalah pembuatan catatan harus berdasarkan
standar asuhan kebidanan yang ditetapkan oleh hukum sebagai bentuk perlindungan diri
yang sah dari gugatan hukum. Dalam kasus hukum, rekam medis dapat menjadi
landasan berbagai kasus gugatan atau sebagai alat pembela diri bidan, perawat, dokter
atau fasilitas kesehatan. Aspek legal dalam pendokumentasian kebidanan terdiri dari 2
tipe tindakan legal sebagai berikut:
a. Tindakan sipil atau pribadi
b. Tindakan sipil ini berkaitan dengan isu antar individu
c. Tindakan kriminal
d. Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan amsyarakat
secara keseluruhan.
Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek
legal secara hukum adalah sebagai berikut:
a. Dokumentasi informasi yang berkaitan dengan aspek legal, meliputi:
1) Catatan kebidanan pasien.klien diakui secara legal/hukum
2) Catatan/grafik secara universal dapat dianggap sebagai bukti dari suatu
pekerjaan
3) Informasi yang didokumentasikan harus memberikan catatan ringkas tentang
riwayat perawatan pasien
4) Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar kebidanan yang telah
ditetapkan.
b. Petunjuk untuk mencatat data yang releval secara legal, yaitu:
1) Mengetahui tentang malpraktik yang melibatkan bidan
2) Memperhatikan informasi yang memadai mengenai kondisi klien dna perilaku,
mendokumentasikan tindakan kebidanan dan medis.
3) Menunjukkan bukti yang nyata dan akurat tentang pelaksanaan proses
kebidanan.
c. Panduan legal dalam mendokumentasikan asuhan kebidanan:
1) Jangan menghapus dengan menggunakan tipex atau mencoret tulisan yang salah
2) Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klien
3) Koreksi kesalahan sesegera mungkin
4) Pastikan informasi yang ditulis adalah fakta
5) Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat
6) Catatan dapat dibaca dan ditulis dengan tinta
Terdapat empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum
tindakan bidan dapat dikenakan sanksi, yaitu:

12
a. Melalaikan tugas bidan

13
 b. Tidak memenuhi standar praktik kebidanan
c. Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera
d. Kerugian yang aktual (hasil lalai)

C. TUGAS PRAKTIKUM
1. Tugas kelompok
2. Buat 4 kelompok
3. Carilah kasus tentang aspek legal dalam dokumentasi!
4. Buatlah dalam bentuk paper!
5. Buatlah dalam format paper dan buat file presentasinya!

D. PERSIAPAN
1. Melakukan penelusuran materi/jurnal
2. Menyiapkan alat dan bahan untuk membuat paper
3. Paper dikumpulkan dalam bentuk hardfile/print out

E. PETUNJUK PELAKSANAAN PRAKTIKUM

1. Tempat pelaksanaan di ruang kelas
2. Mencari materi sesuai tema paper yang ditentukan
3. Membuat paper dan PPT
4. Paper dikumpulkan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
pengajar/pembimbing.
5. Presentasi akan dinilai oleh dosen pembimbing

F. PETUNJUK PENULISAN LAPORAN PRAKTIKUM

1. Penulisan paper
Laporan praktikum dibuat dalam bentuk essay dengan sistematika sebagai berikut:
a. Cover
b. Pembahasan; Identifikasi dan analisis
c. Kesimpulan
d. Daftar pustaka
2. Paper dikumpulkan sesuai dengan jadwal praktikum yang telah ditentukan oleh
pengajar/instruktur

G. PENILAIAN
Penilaian Makalah
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Format penulisan
2. Ruang lingkup pembahasan
3. Dokumentasi pendukung
4. Daftar pustaka/Referensi
Jumlah

Penetapan Nilai Akhir:

jumlah
NA =-------------100
16

14
Keterangan:
1. Tidak sesuai petunjuk praktikum
2. Sesuai sebagian kecil petunjuk praktikum
3. Sesuai sebagian besar petunjuk praktikum
4. Sesuai petunjuk praktikum

Penilaian Presentasi
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Kemampuan presentasi
2. Penguasaan materi presentasi
3. Media yang digunakan
4. Partisipasi/keaktifan dalam diskusi
Jumlah
Penetapan Nilai Akhir:
jumlah
NA =------------100
16
Keterangan :
1. Tidak baik
2. Kurang baik
3. Cukup baik
4. Baik

15
 BAB V
PRINSIP PENDOKUMENTASIAN DALAM MANAJEMEN KEBIDANAN

A. KOMPETENSI DASAR DAN INDIKATOR

1. KOMPETENSI DASAR:
Mahasiswa mampu memahami tentang prinsip pendokumentasian dalam manajemen
kebidanan.
2. INDIKATOR:
a. Mahasiswa mampu memahami.tentang konsep manajemen kebidanan.
b. Mahasiswa mampu memahami.tentang teori-teori etika
c. Mahasiswa mampu memahami.tentang dimensi etik dalam peran bidan
d. Mahasiswa mampu memahami.tentang dilema etik dalam pelayanan kebidanan

B. URAIAN MATERI
1. Konsep Manajemen Kebidanan
Langkah-langkah dalam manajemen kebidanan ada 7 langkah dimana setiap langkah
saling bersambungan, berulang kembali. Dalam evaluasi efektifitas dan keberhasilan
asuhan maka diperlukan pengumpulan data yang tepat dan evaluasi dari rencana yang
telah dibuat. Proses ini akan berulang-ulang dan berlanjut terus setiap kali melakukan
pemeriksaan pasien. Oleh karena itu proses yang berulang dan saling berhubungan
keefektifan asuhan bergatung pada keakuratan setiap langkah.
Proses penatalaksanaan kebidanan yang telah dirumuskan oleh Varney adalah sebagai
berikut:
a. Pengumpulan data
b. Interprestasi data untuk mengidentifikasi diagnosa/masalah
c. Mengidentifikasi diagnose atau masalah potensial
d. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera untuk melakukan konsultasi,
kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien
e. Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh
f. Pelaksanaan langsung asuhan dengan efisien dan aman
g. Mengevaluasi

C. TUGAS PRAKTIKUM
1. Buat 4 kelompok
2. Masing-masing kelompok membuat paper mengenai prinsip pendokumentasian dalam
manajemen kebidanan!
3. Susun dalam bentuk paper dan buat file presentasinya.

D. PERSIAPAN
1. Melakukan penelusuran materi/jurnal
2. Menyiapkan alat dan bahan untuk membuat paper
3. Paper dikumpulkan dalam bentuk hardfile/print out

E. PETUNJUK PELAKSANAAN PRAKTIKUM

1. Tempat pelaksanaan di ruang kelas
2. Mencari materi sesuai tema paper yang ditentukan
3. Membuat paper dan PPT
4. Paper dikumpulkan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh

16
pengajar/pembimbing.

17
 5. Presentasi akan dinilai oleh dosen pembimbing

F. PETUNJUK PENULISAN LAPORAN PRAKTIKUM

1. Penulisan makalah
Laporan praktikum dibuat dalam bentuk makalah dengan sistematika sebagai berikut:
a. Cover
b. Pembahasan; Identifikasi dan analisis
c. Kesimpulan
d. Daftar pustaka
2. Makalah dikumpulkan sesuai dengan jadwal praktikum yang telah ditentukan oleh
pengajar/instruktur

G. PENILAIAN
Penilaian Makalah
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Format penulisan
2. Ruang lingkup pembahasan
3. Dokumentasi pendukung
4. Daftar pustaka/Referensi
Jumlah
Penetapan Nilai Akhir:
jumlah
NA =-------------100
16
Keterangan:
1. Tidak sesuai petunjuk praktikum
2. Sesuai sebagian kecil petunjuk praktikum
3. Sesuai sebagian besar petunjuk praktikum
4. Sesuai petunjuk praktikum

Penilaian Presentasi
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Kemampuan presentasi
2. Penguasaan materi presentasi
3. Media yang digunakan
4. Partisipasi/keaktifan dalam diskusi
Jumlah
Penetapan Nilai Akhir:
jumlah
NA =------------100
16
Keterangan :
1. Tidak baik
2. Kurang baik
3. Cukup baik
4. Baik
18
 BAB VI
APLIKASI DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

A. KOMPETENSI DASAR DAN INDIKATOR

1. KOMPETENSI DASAR:
Mahasiswa mampu memahami tentang mengaplikasikan dokumentasi asuhan kebidanan pada
kehamilan.
2. INDIKATOR:
a. Mahasiswa mampu mengaplikasikan dokumentasi asuhan kebidanan pada kehamilan .

B. URAIAN MATERI

19
20
21
22
23
24
25
C. TUGAS PRAKTIKUM
1. Tugas Individu
2. Masing-masing mahasiswa membuat dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil!
3. Carilah kasus mengenai pemeriksaan ibu hamil dan buat dokumentasinya!
4. Susun dalam bentuk format Varney!

D. PETUNJUK PELAKSANAAN PRAKTIKUM

1. Tempat pelaksanaan di ruang kelas
2. Mencari kasus mengenai pemeriksaan ibu hamil
3. Membuat dokumentasi varney
4. Dokumentasi varney dikumpulkan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
pengajar/pembimbing.

E. PETUNJUK PENULISAN LAPORAN PRAKTIKUM

1. Format dokumentasi terdapat dalam uraian materi modul
2. Makalah dikumpulkan sesuai dengan jadwal praktikum yang telah ditentukan oleh
pengajar/instruktur

F. PENILAIAN
Penilaian Dokumentasi
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Format dokumentasi
2. Kesesuaian dokumentasi dengan kasus
3. Kelengkapan dokumentasi
4. Ketepatan penulisan
Jumlah

Penetapan Nilai Akhir:

jumlah
NA =-------------100
16
Keterangan:
1. Tidak sesuai petunjuk praktikum
2. Sesuai sebagian kecil petunjuk praktikum
3. Sesuai sebagian besar petunjuk praktikum
4. Sesuai petunjuk praktikum

26
 BAB VII
APLIKASI DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN

A. KOMPETENSI DASAR DAN INDIKATOR

1. KOMPETENSI DASAR:
Mahasiswa mampu mengaplikasikan dokumentasi asuhan kebidanan pada persalinan.
2. INDIKATOR:
a. Mahasiswa mampu mengaplikasikan dokumentasi asuhan kebidanan pada persalinan

B. URAIAN MATERI

27
28
29
30
31
32
C. TUGAS PRAKTIKUM
1. Tugas Individu
2. Masing-masing mahasiswa membuat dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu bersalin!
3. Carilah kasus mengenai pemeriksaan ibu bersalin dan buat dokumentasinya!
4. Susun dalam bentuk format Varney!

D. PETUNJUK PELAKSANAAN PRAKTIKUM

1. Tempat pelaksanaan di ruang kelas
2. Mencari kasus mengenai pemeriksaan ibu bersalin
3. Membuat dokumentasi varney
4. Dokumentasi varney dikumpulkan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
pengajar/pembimbing.

E. PETUNJUK PENULISAN LAPORAN PRAKTIKUM

3. Format dokumentasi terdapat dalam uraian materi modul
4. Makalah dikumpulkan sesuai dengan jadwal praktikum yang telah ditentukan oleh
pengajar/instruktur

F. PENILAIAN
Penilaian Dokumentasi
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Format dokumentasi
2. Kesesuaian dokumentasi dengan kasus
3. Kelengkapan dokumentasi
4. Ketepatan penulisan
Jumlah

Penetapan Nilai Akhir:

jumlah
NA =-------------100
16
Keterangan:
1. Tidak sesuai petunjuk praktikum
2. Sesuai sebagian kecil petunjuk praktikum
3. Sesuai sebagian besar petunjuk praktikum
4. Sesuai petunjuk praktikum

33
 BAB VIII
APLIKASI DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

A. KOMPETENSI DASAR DAN INDIKATOR

1. KOMPETENSI DASAR:
Mahasiswa mampu mengaplikasikan dokumentasi asuhan kebidanan apda bayi baru lahir.
2. INDIKATOR:
a. Mahasiswa mampu mengaplikasikan dokumentasi asuhan kebidanan apda bayi baru
lahir.

B. URAIAN MATERI

34
35
36
37
38
39
C. TUGAS PRAKTIKUM
1. Tugas Individu
2. Masing-masing mahasiswa membuat dokumentasi asuhan kebidanan pada bayi
baru lahir!
3. Carilah kasus mengenai pemeriksaan bayi baru lahir dan buat dokumentasinya!
4. Susun dalam bentuk format Varney!

D. PETUNJUK PELAKSANAAN PRAKTIKUM

1. Tempat pelaksanaan di ruang kelas
2. Mencari kasus mengenai pemeriksaan bayi baru lahir
3. Membuat dokumentasi varney
4. Dokumentasi varney dikumpulkan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
pengajar/pembimbing.

E. PETUNJUK PENULISAN LAPORAN PRAKTIKUM

5. Format dokumentasi terdapat dalam uraian materi modul
6. Makalah dikumpulkan sesuai dengan jadwal praktikum yang telah ditentukan oleh
pengajar/instruktur

F. PENILAIAN
Penilaian Dokumentasi
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Format dokumentasi
2. Kesesuaian dokumentasi dengan kasus
3. Kelengkapan dokumentasi
4. Ketepatan penulisan

40
Jumlah

41
Penetapan Nilai Akhir:

jumlah
NA =-------------100
16
Keterangan:
1. Tidak sesuai petunjuk praktikum
2. Sesuai sebagian kecil petunjuk praktikum
3. Sesuai sebagian besar petunjuk praktikum
4. Sesuai petunjuk praktikum

42
 BAB IX
APLIKASI DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

A. KOMPETENSI DASAR DAN INDIKATOR

1. KOMPETENSI DASAR:
Mahasiswa mampu mengaplikasikan dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas.
2. INDIKATOR:
a. Mahasiswa mampu mengaplikasikan dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas.

A. URAIAN MATERI

43
44
45
46
C. TUGAS PRAKTIKUM
1. Tugas Individu
2. Masing-masing mahasiswa membuat dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas!
3. Carilah kasus mengenai pemeriksaan ibu nifas dan buat dokumentasinya!
4. Susun dalam bentuk format Varney!

D. PETUNJUK PELAKSANAAN PRAKTIKUM

1. Tempat pelaksanaan di ruang kelas
2. Mencari kasus mengenai pemeriksaan ibu nifas
3. Membuat dokumentasi varney
4. Dokumentasi varney dikumpulkan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
pengajar/pembimbing.

E. PETUNJUK PENULISAN LAPORAN PRAKTIKUM

1. Format dokumentasi terdapat dalam uraian materi modul
2. Makalah dikumpulkan sesuai dengan jadwal praktikum yang telah ditentukan oleh
pengajar/instruktur

F. PENILAIAN
Penilaian Dokumentasi
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Format dokumentasi
2. Kesesuaian dokumentasi dengan kasus
3. Kelengkapan dokumentasi
4. Ketepatan penulisan
Jumlah

Penetapan Nilai Akhir:

jumlah
NA =-------------100
16
Keterangan:
1. Tidak sesuai petunjuk praktikum
2. Sesuai sebagian kecil petunjuk praktikum
3. Sesuai sebagian besar petunjuk praktikum
4. Sesuai petunjuk praktikum

47
 BAB X
APLIKASI DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

A. KOMPETENSI DASAR DAN INDIKATOR

1. KOMPETENSI DASAR:
Mahasiswa mampu mengaplikasikan dokumentasi asuhan kebidanan keluarga berencana
2. INDIKATOR:
a. Mahasiswa mampu mengaplikasikan dokumentasi asuhan kebidanan keluarga
berencana.

B. URAIAN MATERI

48
49
50
51
C. TUGAS PRAKTIKUM
1. Tugas Individu
2. Masing-masing mahasiswa membuat dokumentasi asuhan kebidanan KB!
3. Carilah kasus mengenai KB dan buat dokumentasinya!
4. Susun dalam bentuk format Varney!

D. PETUNJUK PELAKSANAAN PRAKTIKUM

1. Tempat pelaksanaan di ruang kelas
2. Mencari kasus mengenai KB
3. Membuat dokumentasi varney
4. Dokumentasi varney dikumpulkan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
pengajar/pembimbing.

E. PETUNJUK PENULISAN LAPORAN PRAKTIKUM

1. Format dokumentasi terdapat dalam uraian materi modul
52
 2. Makalah dikumpulkan sesuai dengan jadwal praktikum yang telah ditentukan oleh pengajar/instruktur

F. PENILAIAN
Penilaian Dokumentasi
No Komponen penilaian Nilai
1 2 3 4
1. Format dokumentasi
2. Kesesuaian dokumentasi dengan kasus
3. Kelengkapan dokumentasi
4. Ketepatan penulisan
Jumlah

Penetapan Nilai Akhir:

jumlah
NA =-------------100
16
Keterangan:
1. Tidak sesuai petunjuk praktikum
2. Sesuai sebagian kecil petunjuk praktikum
3. Sesuai sebagian besar petunjuk praktikum
4. Sesuai petunjuk praktikum

53
 BAB XI
ASUHAN KEBIDANAN
KESEHATAN REPRODUKSI

No. RM :
Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Pengkaji :
1. Data Subyektif
a. Identitas
Ibu Suami

Nama : ……………………. …………………….

Umur : ……………………. …………………….
Suku / Bangsa : ……………………. …………………….
Agama : ……………………. …………………….
Pendidikan : ……………………. …………………….
Pekerjaan : ……………………. …………………….
Alamat : …………………….……………………………...

b. Keluhan Utama
c. Riwayat menstruasi
1) Menarche : tahun
2) Siklus menstruasi : hari (menstruasi terakhir)
3) Lama : hari
4) Warna :
5) Keluhan :
d.Riwayat perkawinan
1) Umur saat menikah : tahun
2) Lama : tahun
3) Perkawinan ke :
4) Jumlah anak : orang
e. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan ibu
2) Riwayat kesehatan keluarga
3) Tidak pernah menderita penyakit keturunan.
f. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
BB Keadaan Umur
Kehamilan Jenis Komplikasi
Komplikasi Komplikasi Penolong Lahi JK Anak
ke- Persalinan Masa Nifas

54
55
 g. Riwayat KB
No. Jenis Alkon Lama Pakai Keluhan Tahun Alasan
Lepas

h. Pola pemeriksaan kebutuhan sehari-hari

1) Nutrisi
Makan : x/hari
Minum : /hari
2) Eliminasi
BAK : x/hari
BAB : x/hari
3) Istirahat : jam/hari
4) Aktifitas :
5) Hygine : mandi x/hari
6) Pola seksual :
Keluhan :
i. Data psikologi dan spiritual
j. Riwayat sosial budaya
1) Peran Ibu

2) Dukungan

3) Budaya

k. Pola kesehatan sehari-hari

l. Pola lingkungan
m. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi

2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
3) TB :
4) BB :
5) LILA :
6) Vital Sign
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit
Suhu : 0C
Respirasi : x/menit
56
 b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala :
2) Telinga :
3) Muka :
4) Mata :
5) Hidung :
6) Mulut :
7) Gigi :
8) Leher :
9) Dada :
10) Payudara :
11) Abdomen :
12) Ekstremitas atas dan bawah :
13) Genital :
14) Kulit :
3. Analisis
a. Diagnosa Kebidanan
b. Masalah
4. Penatalaksanaan
Tanggal : ………………………………
Waktu : ………………………………

57
 BAB XII

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEGAWATDARURATAN

MATERNAL

Beberapa teknis penulisan dalam dokumentasi kebidanan antara lain:

1. Mengumpulkan data
2. Melakukan intepretasi data dasar
3. Melakukan identifikasi diagnosis atau masalah potensial dan mengantisipasi
penanganannya
4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial
5. Menyususun rencana asuhan yang menyeluruh
6. Melakukan perencanaan
7. Evaluasi
Prosedur pelaksanaan:
1. Catat Identitas klien dan suami : nama, usia, agama, pendidikan terakhir,
pekerjaan, alamat
2. Catat Keluhan utama/ alasan kunjungan
3. Catat Riwayat perkawinan : umur kawin pertama, lama perkawinan
4. Catat Riwayat menstrulasi: menarche, siklus, lama, banyaknya, teratur
tidaknya, sifat darah, disminorea tidak, HPMT, flour albus.
5. Catat Riwayat KB: jenis kontrasepsi yang pernah digunakan, lama
pemakaian, keluhan, alasan pasang, alasan lepas
6. Catat Riwayat kesehatan klien : penyakit menurun, menular, kelahiran
kembar
1) Masalah kardiovaskuler
2) Hipertensi
3) Diabetes
4) Malaria
5) Penyakit kelamin/ HIV AIDS
6) Hepatitis
7) TBC

58
7. Catat Riwayat kesehatan keluarga: penyakit menurun, menular, kelahiran
kembar
8. Catat Riwayat obstetri (G,P,A, Ah)
1) Jumlah kehamilan
2) Jumlah anak yang hidup
3) Jumlah kelahran prematur
4) Jumlah keguguran
5) Persalinan dengan tindakan (SC, Vakum)
6) Riwayat perdarahan pada persalinan dan paska persalinan
7) Berat bayi <2,5 kg atau >4 kg
8) Penolong persalinan
9) Masalah lain
9. Catat Riwayat kehamilan sekarang : frekuensi ANC, tempat ANC, periksa
sejak umur kehamilan berapa minggu, imunisasi TT, kebiasaan minum
jamu/ obat-obatan, minum minuman keras, merokok, pergerakan janin.
10. Catat Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari : nutrisi, eliminasi, personal
hygiene, aktivitas, istirahat tidur, seksualitas.
11. Catat Data psiko sosial spiritual : pengetahuan ibu tentang kehamilan,
penerimaan/ dukungan keluarga, ketaatan beribadah/ kegiatan sosial
spiritual, biaya bersalin, binatang piaraan.
12. Catat semua hasil pemeriksaan umum: keadaan umum, vital sign
13. Catat semua hasil pemeriksaan fisik : TB, BB, LILA, ukuran panggul,
keadaan kepala/ rambut, wajah, mata, hidung, telinga, leher, daerah dada,
abdomen, punggung, ekstremitas atas, kemaluan, ekstremitas bawah)
14. Catat hasil pemeriksaan penunjang : HB, protein urin, glukosa urin
15. Catat intrepetasi data/ diagnosa kebidanan
16. Catat diagnosa masalah potensial
17. Catat kebutuhan yang memerlukan penanganan segera
18. Catat rencana asuhan kebidanan
19. Catat tindakan kebidanan yang sudah dilakukan
20. Catat evaluasi tindakan yang sudah dilakukan

59
21. Gunakan tulisan yang mudah dibaca, rapih, gunakan tinta
22. Gunakan singkatan yang lazim digunakan
23. Jika ada tulisan yang salah, coret tulisan yang salah satu kali, serta beri
paraf dan tidak menghapus dengan tipex
24. Cantumkan waktu, nama terang dan tanda tangan pembuatan dokumentasi

60
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL

NILAI
NO LANGKAH
0 1 2
1 Mencatat identitas klien dan suami :nama, usia, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat
2 Mencatat alasan kunjungan dan keluhan utama pasien
3 Mencatat riwayat perkawinan
Mencatat riwayat menstrulasi : menarche, siklus, lama, banyaknya, teratur tidaknya, sifat
4 darah, disminorea tidak, HPMT, flour albus.
5 Mencatat Riwayat KB
6 Catat Riwayat kesehatan klien : penyakit menurun, menular, kelahiran kembar
7 Catat Riwayat kesehatan keluarga: penyakit menurun, menular, kelahiran kembar
8 Mencatat riwayat Obstetri (G,P,A,Ah)
Mentat Riwayat kehamilan sekarang : frekuensi ANC, tempat ANC, periksa sejak umur
kehamilan berapa minggu, imunisasi TT, kebiasaan minum jamu/ obat-obatan, minum
9 minuman keras, merokok, pergerakan janin.
Mencatat Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari : nutrisi, eliminasi, personal hygiene,
10 aktivitas, istirahat tidur, seksualitas.
Mencatat data psiko sosial spiritual : pengetahuan ibu tentang kehamilan, penerimaan/
dukungan keluarga, ketaatan beribadah/ kegiatan sosial spiritual, biaya bersalin, binatang
11 piaraan.
12 Mencatat semua hasil pemeriksaan umum: keadaan umum, vital sign
Mencatat semua hasil pemeriksaan fisik : TB, BB, LILA, ukuran panggul, keadaan
kepala/ rambut, wajah, mata, hidung, telinga, leher, daerah dada, abdomen, punggung,
13 ekstremitas atas, kemaluan, ekstremitas bawah)
14 Mencatat hasil pemeriksaan penunjang : HB, protein urin, glukosa urine
15 Mencatat intrepetasi data/ diagnosa kebidanan
16 Mencatat diagnosa masalah potensial
17 Mencatat kebutuhan yang memerlukan penanganan segera
18 Mencatat rencana asuhan kebidanan
19 Mencatat tindakan kebidanan yang sudah dilakukan
20 Mencatat evaluasi tindakan yang sudah dilakukan
21 Mencatat data perkembangan (Jika ada)
22 Menggunakan tulisan yang mudah dibaca, rapih, gunakan tinta
23 Menggunakan singkatan yang lazim digunakan
Jika ada tulisan yang salah, mencoret tulisan yang salah satu kali, serta beri paraf dan
24 tidak menghapus dengan tipex
25 Mencantumkan waktu, nama terang dan tanda tangan pembuatan dokumentasi
TOTAL NILAI

61
 Yogyakarta, ..................
Keterangan

0= Tidak dilakukan sama sekali

1= Dilakukan tetapi tidak sempurna
2= Dilakukan dengan sempurna Evaluator

Nilai = Jumlah total x 100

48

............................

Nilai ≥ 75 mahasiswa dinyatakan lulus

Nilai < 75 mahasiswa harus
mengulang.

62
 BAB XIII

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEGAWATDARURATAN

NEONATAL

Beberapa teknis penulisan dalam dokumentasi kebidanan antara lain:

1. Mengumpulkan data
2. Melakukan intepretasi data dasar
3. Melakukan identifikasi diagnosis atau masalah potensial dan mengantisipasi
penanganannya
4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial
5. Menyususun rencana asuhan yang menyeluruh
6. Melakukan perencanaan
7. Evaluasi
Prosedur pelaksanaan:
1. Catat Identitas klien dan orang tua : nama, usia, agama, pendidikan terakhir,
pekerjaan, alamat
2. Catat Keluhan utama/ alasan kunjungan
3. Catat Riwayat kelahiran : lama kala I, lama kala II, warna air ketuban,
jumlah air ketuban, jenis persalinan, komplikasi persalinan, penolong,
jam/tgl/lahir, jenis kelamin, BB/PB, caput, dll)
4. Catat Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari : nutrisi, eliminasi, personal
hygiene, aktivitas, istirahat tidur, seksualitas.
5. Catat semua hasil pemeriksaan umum: keadaan umum, vital sign
6. Catat semua hasil pemeriksaan fisik : TB, BB, LILA, ukuran panggul,
keadaan kepala/ rambut, wajah, mata, hidung, telinga, leher, daerah dada,
abdomen, punggung, ekstremitas atas, kemaluan, ekstremitas bawah)
7. Catat hasil pemeriksaan penunjang : HB, protein urin, glukosa urin
8. Catat intrepetasi data/ diagnosa kebidanan
9. Catat diagnosa masalah potensial
10. Catat kebutuhan yang memerlukan penanganan segera
11. Catat rencana asuhan kebidanan
12. Catat tindakan kebidanan yang sudah dilakukan
63
13. Catat evaluasi tindakan yang sudah dilakukan
14. Gunakan tulisan yang mudah dibaca, rapih, gunakan tinta
15. Gunakan singkatan yang lazim digunakan
16. Jika ada tulisan yang salah, coret tulisan yang salah satu kali, serta beri
paraf dan tidak menghapus dengan tipex
17. Cantumkan waktu, nama terang dan tanda tangan pembuatan dokumentasi

64
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEGAWATDARURATAN NEONATAL

NILAI
NO LANGKAH
0 1 2
1 Mencatat identitas klien dan suami :nama, usia, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat
2 Mencatat alasan kunjungan dan keluhan utama pasien
3 Mencatat riwayat kelahiran
Mencatat Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari : nutrisi, eliminasi, personal hygiene,
4 aktivitas, istirahat tidur, seksualitas.
5 Mencatat semua hasil pemeriksaan umum: keadaan umum, vital sign
Mencatat semua hasil pemeriksaan fisik : TB, BB, LILA, ukuran panggul, keadaan
kepala/ rambut, wajah, mata, hidung, telinga, leher, daerah dada, abdomen, punggung,
6 ekstremitas atas, kemaluan, ekstremitas bawah)
7 Mencatat hasil pemeriksaan penunjang
8 Mencatat intrepetasi data/ diagnosa kebidanan
9 Mencatat diagnosa masalah potensial
10 Mencatat kebutuhan yang memerlukan penanganan segera
11 Mencatat rencana asuhan kebidanan
12 Mencatat tindakan kebidanan yang sudah dilakukan
13 Mencatat evaluasi tindakan yang sudah dilakukan
14 Mencatat data perkembangan
15 Menggunakan tulisan yang mudah dibaca, rapih, gunakan tinta
16 Menggunakan singkatan yang lazim digunakan
Jika ada tulisan yang salah, mencoret tulisan yang salah satu kali, serta beri paraf dan
17 tidak menghapus dengan tipex
18 Mencantumkan waktu, nama terang dan tanda tangan pembuatan dokumentasi
TOTAL NILAI

Yogyakarta, ..................
Keterangan

0= Tidak dilakukan sama sekali

1= Dilakukan tetapi tidak sempurna
2= Dilakukan dengan sempurna Evaluator

Nilai = Jumlah total x 100

48

............................

Nilai ≥ 75 mahasiswa dinyatakan lulus

Nilai < 75 mahasiswa harus mengulang

65
Lampiran 1

FORMAT ASKEB PADA ASUHAN KEGAWATDARURATAN NEONATAL

Anak … Umur…. bulan,
No MR :
Masuk tgl/jam :

I. PENGKAJIAN
1. Identitas bayi
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
2. Identitas Penangung Jawab Ayah
Ibu
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ bangsa :
Alamat :
Telp :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan datang: ……………………………………
2. Riwayat penyakit
Ibu mengatakan anak/ keluarga ada/ tidak ada yang menderita
penyakit seperti TBC , hepatitis B, herpes, jantung, dll
3. Riwayat kehamilan dan persalinan
G…… P… A…
Umur kehamilan :…………………………….
Frekuensi ANC :……………………………
Imunisasi TT :……………………………..
Kenaikan BB hamil :……………………………..
Kejadian waktu hamil :……………………………….
Kebiasaan waktu hamil
a. Makanan : ……………………………….
b. Obat-obatan/ jamu :…………………………………
c. Merokok :…………………………………
d. Lain-lain :…………………………………

66
4. Riwayat persalinan
a. Lama kala I :…………………………………
b. Lama kala II :……………................................
c. Warna air ketuban :………………………………..
d. Jumlah air ketuban :…………………………………
e. Jenis persalinan :…………………………………
f. Dengan tindakan :………………………………..
g. Atas indikasi :…………………………………
h. Komplikasi ibu :…………………………………
i. Jam/ tgl/ lahir :…………………………………
j. Jenis kelamin :…………………………………
k. BB/PB :
5. Pola kebutuhan sehari-hari
1) Nutrisi
ASI eksklusif: ya/ tidak
Lama :
PASI :
Sejak umur...........bulan
Jenis :
PMT :
Sejak umur..........Bulan
Keluhan:

2) Eliminasi
a) BAK
Frekuensi ……… jumlah ……. Warna …….
Keluhan ……….
b) BAB
c) Frekuensi ……… jumlah ……. Warna …….
Keluhan ……….

3) Istirahat
Siang :……………….
Malam :…………………
Keluhan :………………….
4) Aktivitas :…………………….
5) Personal hygiene:……………..
6) Status kesehatan terakhir:
a. Riwayat alergi

67
 Jenis Ada (sebutkan) Tidak

b. Riwayat imunisasi

Pemberian ke/ tanggal keterangan Imunisasi

Jenis pemberian ulang
imunisasi
I II III IV
BCG
HB-O

DPT-HB

Polio
Campak

1. Pemeriksaan umum
KU :…………………………………..
Kesadaran :…………………………………..
BB/PB :…………………………………
Vital sign : N: ……. S :……….. R:………..
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : bentuk mesocephal
Muka : simetris/ tidak, edema/tidak
Ubun-ubun : bengkak/ tidak., Menutup/ belum, hematom
( ada/ tidak)
Sutura : tumpang tindih/ terpisah
Mata : konjungtiva ………. Sklera..........,
Sekret......
Hidung : pernapasan cuping hidung (ada/ tidak)
Bibir : ada labiopalatoskisis/ tidak,
labiopalatokisis/tidak
Telinga : simetris/ tidak. Tanda infeksi …….
Leher : ada pembengkakan /tidak, ada benjolan/
tidak

68
 Dada : puting ……. Bunyi nafas …… bunyi
jantung
Perut : bentuk ……………
Penonjolan tali pusat saat menangis …
Perdarahan tali pusat ………….
Tali pusat lembek/ segar ………
Ada benjolan ……………
Punggung : ada pembengkakan/tidak, ada cekungan/
tidak
Genetalia :
Perempuan: vagina berlubang/ tidak.
Uretra berlubang/ tidak. Labia mayor dan
minor ……
Laki-laki: dua testis dalam skrotum …
Penis berlubang dalam skrotum …..
Anus : adanya anus, lubang, dan terbuka (telah
mengeluarkan mekonium/ cairan)
ada/tidak
Ekstremitas : pergerakan...........simetris/tidak, jumlah
jari ……
Kulit : Verniks …… warna kulit …….
Pembengkakan atau bercak hitam …….
Tanda lahir…..
Neurologis : kejang/ tidak kejang, tanda meningeal (ada/
tidak)
3. Reflek
Reflek moro :……………………………..
Reflek rooting :……………………………….
Reflek walking :……………………………….
Reflek graps :………………………………..
Reflek sucking :…………………………………
Reflek tonick neck :…………………………………
4. Antropometri
Lingkar kepala :…………………………….
Lingkar dada :……………………………
Lingkar perut :…………………………….
II. INTERPRETASI DATA
1. Diagnosa kebidanan
Data dasar: DO/DS
2. Masalah

69
 Data dasar: DO/DS

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTISIPASI MASALAH

V. PERENCANAAN
tgl/jam: ……..

VI. PELAKSANAAN
tgl/jam: ……..

EVALUASI
tgl/jam: ……..

70
 DAFTAR PUSTAKA

Ambarawati, W. 2010. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta: Nuha Medika.

Anggraini, Y. 2011. Asuhan Kebidanan Masa Nifas. Yogyakarta: Pustaka Kihama.

Asrinah, dkk. 2010. Konsep Kebidanan. Yogyakarta: Graha Ilmu. Asri dan Cristine. 2010.

Asuhan Kebidanan Masa Persalinan. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Betty, M., dkk. 2012. Asuhan Kebidanan 7 Langkap SOAP. Jakarta: EGC.

Cunningham, F. 2014. Obstetri William. Jakarta: ECG. Depkes RI. 2014. Buku Panduan Praktis

Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta: BKKBN.

Depkes RI. 2017. Asuhan Persalinan Normal dan Inisiasi Menyusu Dini. Jakarta: JNPK-KR.

Depkes RI. 2018. Buku Kesehatan Ibu dan Anak. Jakarta: Kemenkes RI.

Dewi, V. N. L. 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta: Salemba Medika.

Dewi, V. N. L dan Tri Sunarsih. 2011. Asuhan Kehamilan untuk Kebidanan. Jakarta: Salemba

Medika.

71