Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 19 tayangan

    Form PIO PKM SLS

    Diunggah oleh

    Siti Rabi
    Formulir ini digunakan untuk mencatat pelayanan informasi obat di Puskesmas Salissingan. Formulir ini mencatat identitas penanya, data pasien terkait, pertanyaan yang diajukan terkait obat, jawaban yang diberikan beserta referensinya, serta waktu penyampaian jawaban.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form PIO PKM SLS

    Diunggah oleh

    Siti Rabi
    19 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mencatat pelayanan informasi obat di Puskesmas Salissingan. Formulir ini mencatat identitas penanya, data pasien terkait, pertanyaan yang diajukan terkait obat, jawaban yang diberikan beserta referensinya, serta waktu penyampaian jawaban.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    form PIO PKM SLS

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk mencatat pelayanan informasi obat di Puskesmas Salissingan. Formulir ini mencatat identitas penanya, data pasien terkait, pertanyaan yang diajukan terkait obat, jawaban yang diberikan beserta referensinya, serta waktu penyampaian jawaban.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    19 tayangan2 halaman

    Form PIO PKM SLS

    Diunggah oleh

    Siti Rabi
    Formulir ini digunakan untuk mencatat pelayanan informasi obat di Puskesmas Salissingan. Formulir ini mencatat identitas penanya, data pasien terkait, pertanyaan yang diajukan terkait obat, jawaban yang diberikan beserta referensinya, serta waktu penyampaian jawaban.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 2

    FORM PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)

    PUSKESMAS SALISSINGAN

    PERIODE :
    PUSKESMAS SALISSINGAN PUSKESMAS SALISSINGAN
    Alamat : Pulau Salissingan. Kec. Bala-Balakang. Kab. Mamuju Alamat : Pulau Salissingan. Kec. Bala-Balakang. Kab. Mamuju
    E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]

    FORM PELAYANAN INFORMASI OBAT FORM PELAYANAN INFORMASI OBAT


    No………….. Tanggal :………………….. Waktu : ……………… No………….. Tanggal :………………….. Waktu : ………………
    Metode : Lisan / Tertulis / Telepon Metode : Lisan / Tertulis / Telepon
    1. Identitas Penanya 1. Identitas Penanya
    Nama : …………………………………No.Telp: ………………... Nama : …………………………………No.Telp: ………………...
    Status: Pasien/keluarga Pasien / Petugas Kesehatan (…………….…)* Status: Pasien/keluarga Pasien / Petugas Kesehatan (…………….…)*
    2. Data Pasien 2. Data Pasien
    Umur :……...tahun; Tinggi:….…cm; Berat : ……..kg ; Jenis Kelamin : L/P Umur :……...tahun; Tinggi:….…cm; Berat : ……..kg ; Jenis Kelamin : L/P
    Kehamilan : Ya( ……minggu)/Tidak* Kehamilan : Ya( ……minggu)/Tidak*
    Menyusui : Ya / Tidak* Menyusui : Ya / Tidak*
    3. Pertanyaan 3. Pertanyaan
    Uraian Pertanyaan : Uraian Pertanyaan :
    ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….
    Jenis Pertanyaan: Jenis Pertanyaan:
    □ Identifikasi obat □ Stabilitas □ Farmakokinetik □ Identifikasi obat □ Stabilitas □ Farmakokinetik
    □ Interaksi obat □ Dosis □ Farmakodinamik □ Interaksi obat □ Dosis □ Farmakodinamik
    □ Harga Obat □ Keracunan □ Ketersediaan Obat □ Harga Obat □ Keracunan □ Ketersediaan Obat
    □ Kontra indikasi □ Efek samping obat □ Cara pemakaian obat □ Kontra indikasi □ Efek samping obat □ Cara pemakaian obat
    □ Penggunaan terapetik □ Lain-lain…………………………………… □ Penggunaan terapetik □ Lain-lain……………………………………

    4. Jawaban 4. Jawaban
    ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

    5. Referensi: 5. Referensi:
    ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..
    6. Penyampaian jawaban : Segera / dalam 24 jam/lebih dari 24 jam)* 6. Penyampaian jawaban : Segera / dalam 24 jam/lebih dari 24 jam)*
    Apoteker yang menjawab : Apoteker yang menjawab :
    Tanggal :…………………………. Waktu: …………………………. Tanggal :…………………………. Waktu: ………………………….
    Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon )* Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon )*

    Anda mungkin juga menyukai