ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA NY Y

INPARTU KALA I FASE AKTIF PRE SC DENGAN KPD

DI RS DKT TK IV 02.07.04 BANDAR LAMPUNG

Tanggal masuk : 27 November 2021

No.reg :170587

Tempat praktek : ruang OK RS DKT

Nama pengkaji : Nadia wahyu pamungkas

I. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama klien : Ny. Y Nama suami : Tn. N
Umur : 32 tahun Umur : 35 tahun
Kebangsaan : indonesia Kebangsaan : indonesia
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Blok IA karang anyar
b. Anamnesa
Keluhan utama
Ibu hamil G3P2A0 dengan keluhan sudah merasakan mules dan
mengeluarkan air pervaginam
1. Riwayat kesehatan
Ibu mengatakan bahwa ia tidak sedang menderita penyakit menular
dan menahun
2. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan baik dari keluarga maupun dari suami tidak ada yang
menderita penyakit menular maupun menahun
3. Riwayat perkawinan
Kawin : 1 kali
Lama kawin: 8 tahun
 Umur pertama kawin : 24 tahun
4. Riwayat menstruasi:
Menarche : 13 tahun
Hari pertama haid terakhir : 12 Februari 2021
TP : 5 Desember 2021
Lamanya : 6 hari
Siklus : 28 hari, teratur/tidak teratur
Konsistensi : cair
Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini: tidak ada
Pengeluaran pervaginam : lendir darah

Riwayat imunisasi: Ibu mengatakan sudah melakukan imunisasi TT5

(Lengkap)
Pola kebiasaan sehari-hari
Pola eliminasi:

BAB : Ibu mengatakan 1-2 x dalam sehari, warnanya

kuning.
BAK : Ibu mengatakan 6-10 x dalam sehari, warnanya
kuning jernih

Pola makan minum : Ibu mengatakan makan 2x/hari porsi cukup

dengan menu seimbang meliputi nasi, sayur, lauk dan buah. Minum ±
8-10 gelas/hari
Pola tidur : Ibu mengatakan istirahat pada siang hari 1-2 jam, istirahat
pada malam hari 5-6 jam.
5. Riwayat kehamilan,persalinan,nifas yang lalu

N Tgl/thn Tempa Uk Jenis Penolon Penyakit Anak

o. Persalina t persalina g kehamila J BB/ KU
n bersali n n, K PB
n persalina
n
1. 2014 BPM ater spontan Bidan Tidak P 3300 bai
 m ada gr/ k
50
cm
2. 2017 BPM Ater Spontan Bidan Tidak L 3000 Bai
m ada gr/ k
49
cm
3. Hamil ini

c. Pemeriksaan
1. Keadaan umum : komposmentis
Keadaan emosional : cemas
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36 ֯c
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
3. Tinggi badan : 146 cm
4. Pemeriksaan fisik
4.1. Kepala : rambut bersih, tidak ada ketombe, dan ikal
4.2. Muka : tidak pucat, tidak ada odem
4.3. mata : tidak ada odem, konjungtiva merah muda, sklera
putih
4.4. Hidung : tidak ada sinusitis dan pembesaran polip, tidak
ada odem
4.5. Mulut dan gigi : bibir simetris, dan merah muda, gigi
bersih, lidah bersih
4.6. Telingan : tidak ada serumen, simetris,
4.7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan getah
bening, tidak kaku kuduk
4.8. Payudara : simetris, putting susu menonjol, tampak
hyperpigmentasi pada areola mamae, tidak ada benjolan dan nyeri
tekan
4.9. Ekstremitas atas dan bawah
Atas : Simetris, jari tangan normal, tidak terdapat oedema
dan varises,
Bawah : Simetris,tidak varises, jari kaki normal, tidak
terdapat oedema di daerah tungkai kaki , tidak ada kelainan
bentuk, reflek patela +.
4.10. Abdomen : membesar dengan arah memanjang dan
melintang, terdapat linea nigra,
Leopold I : Tinggi fundus pertengahan pusat px dan teraba lunak,
tidak melenting (bokong).
Leopold II : Pada bagian kanan teraba lurus memanjang, keras
seperti papan (punggung janin) dan dikiri perut ibu teraba bagian-
bagian terkecil janin (jari-jari).
Leopold III : bagian terbawah janin teraba keras, bulat, melenting
(kepala) sudah masuk PAP
Leopold IV : divergen
TFU : 30 cm TBJ : 3000 gr
Kontraksi : 2021 2x/10 menit 25 detik kualitas sedang
4.11. Auskultasi
Denyut jantung fetus : 130x/menit
Frekuensi : teratur
Punctum maximum : puki
4.12. Anogenital
Pengeluaran pervaginam : lendir darah
Konsistensi : darah lendir
Anus : tidak ada hemoroid
4.13. Pemeriksaan dalam
Portio : tebal
Pembukaan serviks : 6 cm
 Konsistensi : darah lendir
Ketuban : -
Penurunan bagian terendah : ± 50%
Presentasi : kepala
d. Pemeriksaan laboraturium
Darah :Hb: 12,9
Urine : protein: -
Glukosa: -
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
Dx : G3P1A0 UK 38 minggu inpartu kala 1 fase aktif pre SC
dengan KPD
Ds : ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng dan
mengeluarkan darah bercampur lendir
Do : KU : cukup
Kesadaaran : komposmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36֯c
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Wajah : ibu tampak menyeringai kesakitan
Payudara : putting susu menonjol, terdapat hyperpigmentasi areola
mamae, tidak ada nyeri tekan, colostrum belum keluar
Abdomen : Leopold I : Tinggi fundus pertengahan pusat px dan teraba
lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II : Pada bagian kanan teraba lurus memanjang, keras
seperti papan (punggung janin) dan dikiri perut ibu teraba bagian-
bagian terkecil janin (jari-jari).
Leopold III : bagian terbawah janin teraba keras, bulat, melenting
(kepala) sudah masuk PAP
Leopold IV : divergen

Masalah : gangguan rasa nyaman (nyeri)

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA
LAIN
-
IV. KOLABORASI/EVALUASI KEBUTUHAN SEGERA
-
V. PERENCANAAN TINDAKAN/ INTERVENSI
Tanggal : 27 november 2021 Jam : 09.00 WIB
Dx : G3P2A0 UK 38 minggu inpartu kala 1 fase aktif pre SC
dengan KPD
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan ± 30 menit
diharapkan ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
KH : KU : cukup
Kesadaaran : komposmentis
TTV : TD : dalam batas normal (100/70 – 130/90 mmHg)
Suhu : dalam batas normal ( 36,5 – 37,5֯c)
Nadi : dalam batas normal (80 – 100x/menit)
RR : dalam batas normal (16 – 24 x/menit)
Persiapan operasi berjalan lancar
Operasi SC dapat berjalan dengan lancar
Intervensi
1. Lakukan pendekatan terauputik pada ibu dan keluarga untuk
membangun kepercayaan dari keluarga
2. Jelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
R/ agar ibu lebih kooperatif dengan tindakan yang dilakukan
3. Observasu KU dan TTV
R/ sebagai parameter kondisi pasien
4. Beritahu ibu tentang keadaan yang diualami
R/ ibu merasa tenang dan tidak khawatir dengan keadaannya
5. Lakukan kolaborasi dengan tim medis
R/ untuk melakukan tindakan lebih lanjut

Masalah : gangguan rasa nyaman (nyeri)

 Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan ±40 menit diharapkan nyeri
yang ibu rasakan berkurang

KH : - nyeri yang ibu rasakan berkurang

- Wajah ibu tidak menyeringai

Intervensi

1. Lakukan pendekatan terauputik pada ibu dan keluarga untuk

membangun kepercayaan dari keluarga
2. Jelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
R/ agar ibu lebih kooperatif dengan tindakan yang dilakukan
3. Jelaskan pada ibu tentang keadaan yang dialami
R/ / ibu merasa tenang dan tidak khawatir dengan keadaannya
4. Ajarkan ibu untuk teknik relaksasi
R/ meningkatkan rasa kontrol terhadap nyeri
5. Kaji tingkat nyeri yang dirasakan ibu
R/ identifikasi tingkat nyeri yang dirasakan ibu

VI. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI
Tanggal: 27 november 2021 , jam:
Dx : GI P00000 UK 39-40 minggu inpartu kala I fase aktif pre SC
dengan CPD.
1. Menjalin hubungan saling percaya pada ibu dan keluarganya
dengan senyum,sapa, salam dan menanyakan keluhan yang
dirasakan ibu.
2. Menjelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
denganmenjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
3. .Menjelaskan pada ibu tentang keadaan yang dialami sekarang
denganmemberitahukan hasil pemeriksaan yang telah
dilakukanTTV : TD = 100/80 mmHg S = 36,5ºC N = 88 x/menit
RR = 20 x/menit
4. Memberitahukan pada ibu tentang kondisinya saat ini supaya lebih
tenang.
 5. Menganjurkan untuk tetap berpuasa sebelum dilakukan operasi.
6. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam persiapan dan
tindakanoperasi.

Masalah : Gangguan rasa nyaman nyeri.

1. Menjalin hubungan saling percaya pada ibu dan keluarganya

dengan senyum,sapa, salam dan menanyakan keluhan yang
dirasakan ibu.
2. Menjelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
denganmenjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
3. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan yang dialami sekarang
denganmemberitahukan hasil pemeriksaan yang telah
dilakukanTTV : TD = 100/80 mmHg S = 36,5ºC N = 88 x/menit
RR = 20 x/menit
4. Mengajarkan ibu untuk teknik relaksasi dengan cara menghirup
udara lewathidung lalu dihembuskan melalui mulut.
5. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan ibu dengan cara melihat
wajah ibuyang tampak menyeringai dan menanyakan pada ibu
apakah masih nyeri atautidak dan seberapa nyeri yang dirasakan
(ringan, sedang, berat) dengan skalanyeri.
VII. EVALUASI

Tanggal : 27 November 2021

Dx : GI P00000 UK 39-40 minggu inpartu kala I fase aktif pre SC dengan CPD.

S : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng dan mengeluarkan darah

bercampur lendir dari kemaluannya.

O: K/U : cukup

kesadaran : composmentis

TTV : TD = 100/80 mmHg

S = 36,5ºC
 N = 88 x/menit

RR = 20 x/menit

A : G3P2A0 UK 38 minggu inpartu kala I fase aktif pre SC dengan CPD.

P : - anjurkan ibu untuk tetap berpuasa

.- anjurkan ibu untuk tenang dan tidak khawatir.

Masalah : Gangguan rasa nyaman nyeri

S : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng.

O : K/U : cukup

Kesadaran : composmentis

TTV : TD = 100/80 mmHg

S = 36,5ºC N = 88 x/menit

RR = 20 x/menit

A : masalah teratasi sebagian.

P : - anjurkan ibu untuk teknik relaksasi.

- anjurkan ibu untuk miring kiri atau kanan.

- anjurkan ibu untuk istirahat.