ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS DAN ALAT

BANTU NAFAS MEKANIK ( VENTILATOR )

Dosen pengampu

Erwin Purwanto, S.Kep.,Ners., M.kep

Di Susun Oleh :
SRI YUNIARTI
P1914020

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES GRAHAHA EDUKASI MAKASSAR

2023/2024
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas Rahmat dan
Karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan pada
Klien Gagal Nafas dengan Alat Bantu Mekanik (Ventilator). Penyusunan Makalah ini disusun
untuk memenuhi tugas dari Pak Erwin Purwanto,S.Kep.,Ners., M.kep Selaku Dosen Keperawatan
kritis di Stikes Graha Edukasi Makassar Selain itu tujuan dari penyusun makalah ini juga untuk
menambah wawasan lebih dan memberikan gambaran mengenai Asuhan Keperawatan pada
Klien Gagal Nafas dengan Alat Bantu Mekanik (Ventilator).

Saya menyadari bahwa buku ajar ini sangat jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu,
kami membutuhkan kritik dan saran yang membangun agar buku ajar ini selanjutnya bisa
menjadi lebih baik lagi. Semoga buku ajar ini berguna untuk kita semua.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Makassar, Februari 2023

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................................ii
BAB I................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN............................................................................................................................1
A. Latar Belakang.......................................................................................................................1
BAB II..............................................................................................................................................2
PEMBAHASAN..............................................................................................................................2
A. Pengertian..............................................................................................................................2
B. Patofisiologi...........................................................................................................................3
C. Etiologi..................................................................................................................................4
D. Tanda dan Gejala...................................................................................................................6
E. Pemeriksaan Penunjang.........................................................................................................6
BAB III.............................................................................................................................................8
ASUHAN KEPERAWATAN..........................................................................................................8
A. Pengkajian.............................................................................................................................8
B. Diagnosa Keperawatan........................................................................................................12
C. Rencana Keperawatan.........................................................................................................13
D. Evaluasi...............................................................................................................................19
BAB IV............................................................................................................................................20
PENUTUP........................................................................................................................................20
A. KESIMPULAN ...................................................................................................................20
B. SARAN................................................................................................................................20
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................................
........................................................................................................................................................20
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Masalah pernapasan menempati urutan tertinggi dalam menentukan prioritas

penanganan kegawatan maupun kekritisan. Hal ini berdasarkan kenyataan bahwa ketika
seseorang tidak mendapatkan oksigen, meskipun dalam hitungan menit maka bisa
berakibat fatal.
Berbagai penyakit yang berkaitan dengan pernapasan pada akhirnya akan
berujung pada kondisi gagal napas. Hal ini membutuhkan penanganan khusus, dimana
oksigenisasi masih tetap terpenuhi meskipun pasien sudah tidak mampu lagi bernapas.
Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang untuk
menggantikan atau menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama pemberian
dukungan ventilator mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi normal pertukaran
udara dan memperbaiki fungsi pernapasan kembali ke keadaan normal. Ventilator
mekanik dibagi menjadi dua, yaitu ventilator mekanik invasive dan ventilator mekanik
non invasive.
Peningkatan kualitas dari ventilator mekanik menyebabkan makin luasnya area
penggunaan mesin tersebut. Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan anestesi
dan sedative sangat terbantu dengan keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas
selama operasi akibat pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan keberadaan
ventilator mekanik.
Data yang diperoleh dari ruangan ICU Dewasa Rumah Sakit Jantung dan
Pembuluh darah “Harapan Kita” dari periode januari 2010 sampai dengan Desember 2010
adalah 1020 orang pasien menggunakan ventilasi mekanik dengan berbagai macam kasus
bedah. Perawat sebagai ujung tombak pelayanan di rumah sakit khususnya perawat ICU
(Intensive Care Unit) perlu memiliki pemahaman dasar mengenai penggunaan ventilator
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian

Gagal napas adalah gangguan pertukaran gas antara udara dengan sirkulasi yang
terjadi di pertukaran gas intrapulmonal atau gagguan gerakan udara dan masuk keluar
paru. ( Hood Alsagaff, 2004:185 )
Gagal napas merupakan keadaan ketidakmampuan tubuh untuk menjaga pertukaran
gas seimbang dengan kebutuhan tubuh sehingga mengakibatkan hipokseia dan
hiperkapnia. Dikatakan gagal napas apabila PaCO2 > 45 mmHg atau PaO2 < 55 mmHg.
( Boedi Swidarmoko, 2010 : 259 ) Pasien dengan distres pernapasan gagal napas (apnoe)
maupun hipoksemia yang tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi
ventilator mekanik. Idealnya pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan ventilator
mekanik sebelum terjadi gagal napas yang sebenarnya. Distress pernapasan disebabkan
ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenisasi. Prosesnya dapat berupa kerusakan
(seperti pada pneumonia) maupun karena kelemahan otot pernapasan dada (kegagalan
memompa udara karena distrofi otot).
Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh
proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi. (Carpenito, Lynda Juall 2000).
Ventilasi mekanik dengan alatnya yang disebut ventilator mekanik adalah suatu alat bantu
mekanik yang berfungsi memberikan bantuan nafas pasien dengan cara memberikan
tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas buatan. Ventilator mekanik
merupakan peralatan “wajib” pada unit perawatan intensif atau ICU. ( Corwin, Elizabeth
J, 2001)
Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang untuk
menggantikan atau menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama pemberian
dukungan ventilator mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi normal pertukaran
 udara dan memperbaiki fungsi pernapasan kembali ke keadaan normal. (Bambang
Setiyohadi, 2006)

B. Patofisiologi

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis
berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara
masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif . Pada pernafasan dengan
ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien,
sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal
meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thoraks paling positif.

Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana
masing masing mempunyai pengertian yang berbeda.

a. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal
secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan

b. Gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti
bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang
batubara).

Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk

secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya.
Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel. Frekuensi
penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan
memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul
kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).

Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat, dimana
terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan
terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi,
cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia
 mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat
dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak
adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau
dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-
paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.

C. Etiologi

1. Depresi Sistem Saraf Pusat

Mengakibatkan gagal napas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batak otak ( pons dan medulla ) sehingga
pernapasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan Neurologis Primer
Akan mempengaruhi fungsi pernafasan impuls yang timbul dalam pusat pernafasan
menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus kesaraf yang
membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot – otot
pernapasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot – otot
pernapasan atau pertemuan neuromuscular yang terjadi pada pernapasan.
3. Efusi pleura, hematoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru.
Kondisi ini biasanya mengakibatkan penyakit paru yang mendasari, penyakit pleura
atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal napas.

4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas.
Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari
hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi
pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan
mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada
gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar

5. Penyakit akut paru

Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia
diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat
asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa
kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.

Pasien dengan distres pernapasan gagal napas (apnue) maupun hipoksemia yang
tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi ventilator mekanik.
Idealnya pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan ventilator mekanik sebelum
terjadi gagal napas yang sebenarnya. Distress pernapasan disebabkan
ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenisasi. Prosesnya dapat berupa kerusakan
(seperti pada pneumonia) maupun karena kelemahan otot pernapasan dada (kegagalan
memompa udara karena distrofi otot).

Penyebab Gagal Napas:

a. Penyebab sentral:

1) Trauma kepala : Contusio cerebri

2) Radang otak : Encepalitis.
3) Gangguan vaskuler : Perdarahan otak, infark otak.
4) Obat-obatan : Narkotika, Obat anestesi.
b. Penyebab perifer:

1) Kelainan Neuromuskuler:
2) Guillian Bare syndrom
3) Tetanus
4) Trauma servikal.
5) Obat pelemas otot.
6) Kelainan jalan napas.
7) Obstruksi jalan napas.
8) Asma broncheal.
9) Kelainan di paru.
10) Edema paru, atelektasis, ARDS
 11) Kelainan tulang iga / thorak.
12) Fraktur costae, pneumothorak, haemathorak.
13) Kelainan jantung.
14) Kegagalan jantung kiri.

D. Tanda dan Gejala

1. TANDA

a. Gagal Napas Total

1) Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
2) Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta
tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
3) Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi buatan
b. Gagal nafas parsial
1) Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.
2) Ada retraksi dada
2. GEJALA

a. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)

b. Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemerikasan gas-gas darah arteri

Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg

2. Pemeriksaan rontgen dada

Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui
 3. Hemodinamik
Tipe I : peningkatan PCWP

4. EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Disritmia

F. Penatalaksanaan Medis
• Terapi oksigen
Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong
• Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP
• Inhalasi nebuliser
• Fisioterapi dada
• Pemantauan hemodinamik/jantung
• Pengobatan : a. Brokodilator b. Steroid
• Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

 Anamnesa
Tanggal MRS :28 januari 2023
Tanggal Pengkajian :
No. Registrasi :
Diagnosa Medis :

 Pengumpulan Data
Identitas:
Nama Pasien :An. Y.N
Usia :50 thn
Jenis Kelamin :perempuan
Alamat :patallasang makassar
Pendidikan :
Pekerjaan :petani
Agama :islam

Perawat mempunyai peranan penting mengkaji status pasien dan fungsi ventilator.
Dalam mengkaji klien, perawat mengevaluasi hal-hal berikut :
1. Survey Primery
Langkah-langkahnya sebagai ABCDE (airway and C-spine control, breathing,
circulation and hemorrhage control, disability, exposure/environment). Jalan nafas
merupakan prioritas pertama. Pastikan udara menuju paru-paru tidak terhambat.
Temuan kritis seperti obstruksi karena cedera langsung, edema, benda asing dan
akibat penurunan kesadaran.
Pada survei primer, hal yang perlu dikaji adalah:
a) Dangers
Kaji kesan umum : observasi keadaan umum klien:
 Bagaimana kondisi saat itu
 Kemungkinan apa saja yang akan terjadi
 Bagaimana mengatasinya
 Pastikan penolong selamat dari bahaya
 Hindarkan bahaya susulan menimpa orang-orang disekitar
 Segera pindahkan korban’jangan lupa pakai alat pelindung diri
b) Respons
Kaji respon / kesadaran dengan metode AVPU, meliputi :
 Alert (A) : berespon terhadap lingkungan sekitar/sadar terhadap kejadian
yang dialaminya
 Verbal (V) : berespon terhadap pertanyaan perawat
 Paintfull (P) : berespon terhadap rangsangan nyeri
 Unrespon (U) : tidak berespon terhadap stimulus verbal dan nyeri
Cara pengkajian :
 Observasi kondisi klien saat datang
 Tanyakan nama klien
 Lakukan penepukan pundak / penekanan daerah sternum
 Lakukan rangsang nyeri misalnya dengan mencubit
c) Airway (Jalan Napas)
 Lihat, dengar, raba (Look, Listen, Feel)
 Buka jalan nafas, yakinkan adekuat
 Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical dengan menggunakan
teknik Head Tilt/Chin Lift/Jaw Trust, hati-hati pada korban trauma
 Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
 Finger sweep untuk membersihkan sumbatan di daerah mulut
 Suctioning bila perlu
d) Breathing (Pernapasan)
 Lihat, dengar, rasakan udara yang keluar dari hidung/mulut, apakah ada
pertukaran hawa panas yang adekuat, frekuensi nafas, kualitas nafas, keteraturan
nafas atau tidak
e) Circulation (Pendarahan)
 Lihat adanya perdarahan eksterna/interna
 Hentikan perdarahan eksterna dengan Rest, Ice, Compress,
Elevation (istirahatkan lokasi luka, kompres es, tekan/bebat, tinggikan)
 Perhatikan tan da-tanda syok/ gangguan sirkulasi : capillary refill time,
nadi, sianosis, pulsus arteri distal

2. Survey Sekundary
Mencari perubahan-perubahan yang dapat berkembang menjadi lebih gawat dan
mengancam jiwa apabila tidak segera diatasi dengan pemeriksaan dari kepala sampai
kaki (head to toe) Formalnya dimulai setelah melengkapi survei primer dan setelah
memulai fase resusitasi. Nilai lagi tanda vital, lakukan survei primer ulangan secara
cepat untuk menilai respons atas resusitasi dan untuk mengetahui perburukan.
Selanjutnya cari riwayat, termasuk laporan petugas pra RS, keluarga, atau korban
lain.
Pada survei sekunder, hal yang perlu dikaji, meliputi :
a) Disability
Ditujukan untuk mengkaji kondisi neurimuscular klien :
 Keadaan status kesadaran lebih dalam (GCS)
 Keadaan ekstremitas (kemampuan motorik dan sensorik)
b) Eksposure
Melakukan pengkajian head to toe pada klien, meliputi :
1) Pemeriksaan kondisi umum menyeluruh (Posisi saat ditemukan, Tingkat
kesadaran, Sikap umum, keluhan, Trauma, kelainan, Keadaan kulit).
2) Pemeriksaan Kepala dan Leher:
a. Raut Muka
 Bentuk muka : bulat, lonjong, dan lain-lain
 Ekspresi muka : tampak sesak, gelisah, kesakitan
  Tes syaraf : menyeringai, mengerutkan dahi, untuk memeriksa nervus
V, VII.
b. Bibir
 Biru ( sianosis )
 Pucat ( anemia )
c. Mata
 Konjungtiva : Pucat (anemia), Ptechiae (perdarahan bawah kulit/
selaput lendir) pada endokarditis bacterial
 Skela: Kuning ( ikterus ) pada gagal jantung kanan, penyakit hati,
dan lain-lain
 Kornea: Arkus senilis ( garis melingkar putih/abu-abu di tepi kornea )
berhubungan dengan peningkatan kolesterol/ penyakit jantung
koroner.
 Eksopthalmus: Berhubungan dengan tirotoksikosis
d. Pemeriksaan dada
Flail chest, nafas diafragma, kelainan bentuk, tarikan antar iga, nyeri
tekan, perlukaan (luka terbuka, luka mengisap), suara ketuk/perkusi,
suara nafas
e. Pemeriksaan perut
Perlukaan, distensi, tegang, kendor, nyeri tekan, undulasi
f. Pemeriksaan tulang belakang
Kelainan bentuk, nyeri tekan, spasme otot
g. Pemeriksaan pelvis/genetalia
Perlukaan, nyeri, pembengkakan, krepitasi, inkontinensia
h. Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah
Perlukaan, angulasi, hambatan pergerakan, gangguan rasa, bengkak,
denyut nadi, warna luka
Pengkajian Peralatan:
Ventilator juga harus dikaji untuk memastikan bahwa ventilator berfungsi dengan
tepat dan bahwa pengesetannya telah dibuat dengan tepat. Meski perawat tidak benar-
benar bertanggung jawab terhadap penyesuaian pengesetan pada ventilator atau
 pengukuran parameter ventilator (biasanya ini merupakan tanggung jawab dari ahli terapi
pernapasan). Perawat bertanggung jawab terhadap pasien dan karenanya harus
mengevaluasi bagaimana ventilator mempengaruhi status pasien secara keseluruhan.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi

sekret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakit
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan ventilator
yang tidak tepat, obstruksi selang ETT
4. Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT
6. Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan
selang ETT
7. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT,
ansietas, stress
8. Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT
 C. Rencana Keperawatan

Rencana asuhan keperawatan dibawah ini disusun dalam rangkaian diagnosis keperawatan, tindakan keperawatan dan kriteria
hasil tindakan.

Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional

1. Ketidak efektifan Tujuan : Klien akan 1. Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam 1. Mengevaluasi keefektifan
bersihan jalan nafas memperlihatkan kemampuan atau bila diperlukan bersihan jalan nafas
berhubungan meningkatkan dan 2. Lakukan penghisapan bila terdengar 2. a. Meningkatkan pengertian
dengan peningkatan mempertahankan keefektifan ronchi dengan cara : sehingga memudahkan
produksi sekret jalan nafas a.Jelaskan pada klien tentang tujuan klien berpartisipasi
Kriteria hasil : dari tindakan penghisapan b. Memberi cadangan
1. Bunyi nafas b.Berikan oksigenasi dengan O2 100 oksigen untuk
bersih % sebelum dilakukan penghisapan, menghindari hypoxia
2. Ronchi (-) minimal 4 – 5 x pernafasan c. Mencegah infeksi
3. Tracheal tube c.Perhatikan teknik aseptik, gunakan nosokomial
bebas sumbatan sarung tangan steril, kateter d. Aspirasi lama dapat
penghisap steril menyebabkan
d.Masukkan kateter ke dalam selang hypoksiakarena tindakan
ETT dalam keadaan tidak penghisapan akan
menghisap, lama penghisapan mengeluarkan sekret dan
tidak lebih 10 detik oksigen
 e.Atur tekana penghisap tidak lebih e. Tekana negatif yang
100-120 mmHg berlebihan dapat merusak
f.Lakukan oksigenasi lagi dengan mukosa jalan nafas
O2 100% sebelum melakukan f. Memberikan cadangan
penghisapan berikutnya oksigen dalam paru
g.Lakukan penghisapan berulang- g. Menjamin kefektifan jalan
ulang sampai suara nafas bersih nafas
3.Pertahankan suhu humidifier tetap 3. Membantu mengencerkan
hangat ( 35 – 37,8 C) sekret
2. Gangguan Tujuan : Klien akan 1. Cek analisa gas darah setiap 10 –30 1. Evaluasi keefektifan setting
pertukaran gas memperlihatkan kemampuan mnt setelah perubahan setting ventilator yang diberikan
berhubungan pertukaran gas yang kembali ventilator 2. Evaluasi kemampuan bernafas
dengan sekresi normal 2.Monitor hasil analisa gas darah klien
tertahan, proses Kriteria hasil : atau oksimetri selama periode 3. Sekresi menghambat kelancaran
penyakit 1. Hasil analisa gas darah penyapihan udara nafas
normal : 3.Pertahankan jalan nafas bebas 4. Deteksi dini adanya kelainan
a. PH (7,35 – 7,45) dari sekresi
b. PO2 (80 – 100 4.Monitor tanda dan gejala hipoksia
mmHg)
c. PCO2 ( 35 – 45
mmHg)
d. BE ( -2 - +2)
2. Tidak cyanosis
3. Ketidakefektifan Tujuan : Klien akan 1. Lakukan pemeriksaan ventilator Deteksi dini adanya kelainan atau
pola nafas mempertahankan pola nafas tiap 1-2 jam gangguan fungsi ventilator
berhubungandengan yang efektif 2. Evaluasi semua alarm dan Bunyi alarm menunjukkan adanya
kelelahan, Kriteria hasil : tentukan penyebabnya gangguan fungsi ventilator
pengesetan 1. Nafas sesuai dengan 3. Pertahankan alat resusitasi Mempermudah melakukan
ventilator yang irama ventilator manual (bag & mask) pada posisi pertolongan bila sewaktu-waktu
tidak tepat, 2. Volume nafas adekuat tempat tidur sepanjang waktu ada gangguan fungsi ventilator
obstruksi selang 3. Alarm tidak berbunyi 4. Monitor slang/cubbing Mencegah berkurangnya aliran
ETT ventilator dari terlepas, terlipat, udara nafas
bocor atau tersumbat
5. Evaluasi tekanan atau kebocoran Mencegah berkurangnya aliran
balon cuff udara nafas
6. Masukkan penahan gigi (pada
pemasangan ETT lewat oral) Mencegah tergigitnya slang ETT
7. Amankan slang ETT dengan
fiksasi yang baik Mencegah
8. Monitor suara nafas dan pergerakan terlepasnya.tercabutnya slang
ada secara teratur ETT
Evaluasi keefektifan pola nafas

4. Cemas berhubungan Setelah dilakukakan tindakan 1. identifikasi saat tingkat 1. untuk mengetahui kapan
dengan penyakit kritis, keperawatan selama 1x8 jam cemas meningkat cemas klien meningkat
 takut terhadap kematian diharapkan kondisi cemas 2. monitor tanda-tanda cemas 2. agar mengetahui apa saja
klien menurun dengan KH : 3. pahami situasi yang tanda cemas klien baik verbal
1. Klien tidak lagi gelisah membuat ansietas maupun non verbal
2. Klien tidak lagi tegang 4. kolaborasi pemberian obat 3. untuk menghindarkan klien
3. Pola tidur membaik ansietas dari situasi yang membuatnya
4. Ttv berada dalam batas (I.09314) cemas
normal 4. jika perlu dalam pemberian
(L.09093) obat ansietas
5. Gangguan komunikasi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kecepatan, 1. Untuk mengetahui
verbal berhubungan keperawatan selama 1x8 jam tekanan, volume, dan bagaimana peningkatan
dengan pemasangan diharapkan kemampuan verbal diksi bicara komunikasi verbal
selang ETT klien meningkat. KH : 2. Monitor frustasi, klien
1. Respon perilaku membaik marah, depresi 2. Untuk mengetahui
2. Pemahaman komunikasi 3. Identifikasi perilaku tingkat emosional klien
klien semakin membaik emosional dan fisik 3. Agar mengetahui apa
3. Kemampuan mendengar sebagai bentuk yang dirasakan klien
meningkat komunikasi
(L.13.118) (I.13492)

6. Resiko tinggi komplikasi Setelah dilakukan tindakan 1. monitor tanda dan gejala 1. untuk mengetahui tanda dan
infeksi saluran nafas keperawatan selama 1x8 jam infeksi lokal dan sistemik gejala infeksi
berhubungan dengan diharapkan infeksi klien 2. batasi jumlah pengunjung 2. gunanya mengurangi infeksi
pemasangan selang ETT berkurang dengan KH : 3. monitor ttv klien 3. agar ttv klien tetap dalam
 1. Klien tidak lagi demam 4. jelaskan tanda dan gejala batas normal
2. Nyeri klien berkurang infeksi 4. agar klien lebih paham
3. Bengkak klien menurun (I.14539) mengenai tanda dan gejala
4. Kadar sel darah putih infeksi yang sedang berada
membaik dalam tubuhnya
(L.14137)

7. Resiko tinggi cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kebutuhan 1. untuk mengetahui kebutuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 jam keselamatan klien apa saja yang diperlukan untuk
penggunaan ventilasi diharapkan keparahan cedera 2. Monitor perubahan keselamatan klien
mekanik, selang ETT, menurun dengan KH : status keselamatan 2. agar mengetahui jika ada
ansietas, stress 1. Nafsu makan klien lingkungan klien perubahan status keselamatan
meningkat 3. Sediakan alat bantu lingkungan klien
2. Gangguan mobilitas klien keamanan 3. untuk mengurangi resiko
menurun 4. Fasilitasi relokasi ke cedera pada klien
3. Ttv dalam batas normal lingkungan yang aman 4. agar klien dapat istirahat
4. Ekspresi wajah (I.14513) dengan nyaman
kesakitan menurun
(L.14136)
8. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identrifikasi lokasi 1. untuk mengetahui dimana
dengan penggunaan keperawatan selama 1x8 jam nyeri tempat nyeri yang dirasakan
ventilasi mekanik, diharapkan klien tidak 2. Identifikasi skala nyeri klien
letak selang ETT merasakan nyeri lagi dengan 3. Identifikasi respon non 2. agar mengetahui skala nyeri
KH : verbal klien meningkat atau menurun
1. Keluhan nyeri menurun 4. Monitor efek samping 3. melihat respon nyeri klien
2. Klien tidak lagi tampak penggunaan analgetik tanpa menanyakan klien
meringis (I.08238) 4. untuk mengetahui efek
3. Gelisah klien menurun samping penggunaan analgetik
4. Klien tidak lagi mengenai nyeri klien
mengalami kesulitan tidur
(L.08066)
D. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan yang dapat digunakan
sebagai alat ukur kerberhasilan suatu asuhan keperawatan yang dibuat. Evaluasi berguna
untuk menilai setiap langkah dalam perencanaan, mengukur kemajuan klien dalam
mencapai tujuan akhir dan untuk mengevaluasi reaksi dalam menentukan keefektifan
rencana atau perubahan dalam membantu asuhan keperawatan.
Adapun evaluasi akhir dengan gagal napas adalah jalan napas efektif, tidak terjad
kerusakan pertukaran gas, status volume cairan tercukupi, kecemasan berkurang,dan
pengetahuan keluarga bertambah mengenai penyakit klien.
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI.2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat/
PPNI.2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat.
PPNI.2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat
Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Jakarta :EGC

Corwin, Elizabeth J, (2001), Buku saku Patofisiologi, Edisi bahasa Indonesia, Jakarta :EGC

Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia

Suprihatin, Titin (2000), Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat PSIK Angkatan I,
Universitas Airlangga, Surabaya

Priangga, D. Satria. 2011. Ventilator Mekanis. Diakses http://satri adwi

priangga.com/2017/14/ventilator-mekanis.html (12 maret 2020, 15.30)

Zahar, Nuraini. 2012. Konsep dasar ventilasi mekanik. diakses

http://nurainiperawatpjnhk.com/2017/14/ventilasi-mekanik.html (12 Maret 2020. 15.45 )

https://www.akperinsida.ac.id/asuhan -keperawatan-pada pasien-dengan-gagal-nafas/ (12 Maret

2020, 16.00)