Form Inventarisasi

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN 1a

FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN


TANAH SISTEMATIS LENGKAP

FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN


TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Nomor Urut :
Desa/Kecamatan :

I. IDENTITAS SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama :
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. Nomor Identitas :
d. Alamat :
e. Pekerjaan :
2. Badan Hukum
a. Nama :-
b. Nomor Akta Pendirian :-
c. Alamat :-
d. Jenis Usaha** : Komersil (profit oriented )/Keagamaan/Sosial
II IDENTIFIKASI
OBYEK 1. Letak Tanah
a. Jalan :
b. RT/RW :
c. No Bidang/NIB :
2. Luas : M2
3. Status Tanah Yang Dikuasai* :
 Tanah Negara Lain-lain***
Tanah Milik Adat
Tanah Wakaf
Tanah Hak (HM/HGB/HP)
4. Penggunaan/Pemanfaatan*
Rumah Tinggal Tempat Ibadah
Pertanian Pemakaman
Toko/Ruko Lain-lain***
Kantor
Pabrik
5. Bukti Penguasaan *
Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Kartu Penunjukan/Kartu Kavling/Verponding Indonesia**
Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli di Bawah Tangan**
IPPEDA/IREDA/PBB**
Akta Peralihan (Jual Beli/Hibah/Waris/Tukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/Inbreng) **
Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Akta Ikrar Wakaf**
Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah
Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor ....
Lain-Lain ***
LAMPIRAN 1a (Lanjutan)
FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN
TANAH SISTEMATIS LENGKAP

6. Status Sengketa
Tidak Ada Sengketa Ada Sengketa***

III. CATATAN TERLAMPIR*

a Identitas Subyek** (KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-lain)


Lain-lain...................... .......................................................... (diisi sesuai yang dilampirkan)
b Bukti Penguasaan .................................................................. (diisi sesuai yang dilampirkan)
c Bukti Penggunaan** (IMB/Lain-lain***............................... (diisi sesuai yang dilampirkan)
d Bukti Perolehan Hak** (Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar Wakaf/Waris/Lain-lain)
Lain-lain ................................................................................. (diisi sesuai yang dilampirkan)

Mengetahui, Loa Ipuh, 22 Januari 2018


.........................,.............................
Petugas Pengumpul Data
Pertanahan

200502 1 001

Keterangan:
* centang jika ada
* coret yang tidak diperlukan
* uraikan secara singkat

Anda mungkin juga menyukai