FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA

PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Nomor Urut :1
Desa/Kecamatan : Brumbun / Maduran

I. IDENTITAS SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama : ABDUL, ,
b. Tempat/Tanggal Lahir : Lamongan/ 12-12-2020
c. Nomor Identitas : 3517092707910007
d. Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56
e. Pekerjaan : Wiraswasta
2. Badan Hukum :-
a. Nama :-
b. Nomor Akta Pendirian :-
c. Alamat :-
d. Jenis Usaha** :Komersil (profit oriented) / Keagamaan / Sosial
II. IDENTIFIKASI OBYEK
1. Letak Tanah

Jalan/Dusun/Blok : Jl. Kamboja/ Brumbun

Desa/Kecamtan : Brumbun/Maduran
No. Bidang/NIB : 12 .19 . 26 . 03 .00045
2. Luas : ± m2
3. Status Tanah Yang Dikuasai*
Tanah Negara Lain –lain***
√ Tanah Milik Adat
Tanah Wakaf
Tanah Gogolan
4. Penggunaan/Pemanfaatan* Tempat Ibadah
Rumah Tinggal Pemakaman
√ Pertanian Kebun
Toko/Ruko Lain-lain
Kantor
Pabrik
5. Bukti Penguasaan

√ Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Kartu Penunjukan/Kartu Kavling/Verponding Indonesia**

Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli Dibawah Tangan**
√ IPEDA/IREDA/PBB**
Akta Peralihan(Jual Beli/Hibah/Waris/Tukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/Inbreng)**
Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Akta Ikrar Wakaf**
√ Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah
Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor……………
Lain – lain **

BLOK - 9
NO URUT/ NOMINATIF - 1
NUB 9-001
 6. Status Sengketa
 Tidak Ada Sengketa Ada Sengketa***

III. CATATAN TERLAMPIR*

a. Identitas Subyek**(KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-lain)

Lain-lain (3517092707910007) (diisi sesuai yang dilampirkan)

b. Bukti Penguasaan Fisik Bidang Tanah tanggal 8 Februari 2024 (diisi sesuai yang dilampirkan)

c. Bukti Penggunaan**(IMB/Lain-lain***……………………… (diisi sesuai yang dilampirkan)

d. Bukti Perolehan Hak**(Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar Wakaf/Waris/Lain-lain

Lain-lain (Jual Beli) (diisi sesuai yang dilampirkan)

Mengetahui
Brumbun, Tgl 8 Februari 2024
Petugas Pengumpul Data Yuridis

HELTY ARTASARI WAHYUNING W. ABDUL, ,

………………………………………………... …………………………………………

Keterangan
* centang jika ada
** coret yang tidak diperlukan
*** uraikan secara singkat
BLOK - 9
NO URUT/ NOMINATIF - 1
NUB 9-001

FORMULIR PENDAFTARAN JUAL BELI

Lamongan, 8 Februari 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL, ,
Tempat Tanggal Lahir : Lamongan, 12-12-2020
Nomor Identitas (KTP/SIM) : 3517092707910007
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56
No Telepon : -

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri/ kuasa dari:

Nama : BISRI AHMAD
Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 01-01-1960
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor Identitas (KTP/SIM) : 3524230821250000
Alamat : RT 001/RW 001 Ds. Ngali, Kec. Lamongan, Keb. Lamongan
No Telepon :-
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : - Tanggal : -

Dengan ini mengajukan :

PENDAFTARAN KONVERSI/PENEGASAN HAK/ PENGAKUAN HAK/ PEMBERIAN HAK

Atas bidang tanah hak:

Terletak di : Brumbun
Desa : Brumbun
Kecamatan : Maduran
Kabupaten : Lamongan
Nomor Alas Hak : LETTER C. 34 / 4 / SII / 2500 m²

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy KK
3. ALas Hak :
- Akta/Surat Jual Beli Tanggal : Nomor :
- Surat Keterangan
-Alas Hak Lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Keterangan PPH Terutang
6. Asli/Fotocopy Bukti Pendukung Kepemilikan Tanah
7. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
8. Surat Pernyataan Pemasangan Tanda Batas dan Persetujuan Pemilik Yang Berbatasan
9. Surat Keterangan Riwayat Tanah
10. Surat Pernyataan Beda Luas
11. Berita Acara Kesaksian

Hormat Kami,

ABDUL,
BLOK - 9
NO URUT/ NOMINATIF - 1
NUB 9-001

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ABDUL, ,
NIK : 3517092707910007
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56
dengan ini menyatakan tanah Pertanian terletak :
1. Jalan/Dusun/Blok : Jl. Kamboja/ Brumbun/ 9
Desa : Brumbun
Kecamatan : Maduran
Salinan C No : 34 Persil : 4 Kelas : SII Luas : 2500 m² atas nama : Murjani P Kasman dengan batas-batas
tanah:
Sebelah Utara : Ulfa
Sebelah Timur : Tania
Sebelah Selatan : Salsa
Sebelah Barat : Bella
telah saya kuasai secara fisik pada tahun 2003 berdasarkan JUAL BELI secara lisan seluas 1500 m2 dari
Sdr. AMIR
2. Bahwa sejak tanah tersebut saya peroleh sampai saat ini tidak ada pihak lain dari keluarga ataupun
kerabat PENJUAL yang mempersoalkan secara hukum atas perbuatan hukum tersebut, meskipun bukti
transaksinya saat ini tidak ada.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik
secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak
benar dalam surat pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya
sepenuhnya dan tidak akan melibatkan pihak lain, saya bersedia diperiksa oleh penyidik Kepolisian
Republik Indonesia dan dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, dan atas sertipikat hak atas
tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang

Lamongan, 8 Februari 2024

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

( ABDUL,)
Saksi-Saksi

1. Lutfi (……………………………..)

2. Yudha (……………………………..)

Mengetahui
Kepala Desa Brumbun

SISWAHYUDI
BLOK - 9
NO URUT/ NOMINATIF - 1
NUB 9-001

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABDUL*,
NIK : 3517092707910007
Agama : Islam
Usia : 4 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah
yang terletak di:
Jalan/Dusun/RT/RW : Jl. Kamboja/Brumbun/
Desa/Kelurahan : Brumbun
Kecamatan : Maduran
Kabupaten : Lamongan
PenggunaanTanah : Pertanian
Luas : ± 1500 m²

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : Ulfa
Timur : Tania
Selatan : Salsa
Barat : Bella

Bahwa bidang tanah tersebut tahun 1960 dikuasai/miliki oleh Sdr. Murjani P Kasman dan saya kuasai/miliki sejak tahun
2003 dari Sdr. MIRA berdasarkan JUAL BELI yang sampai saat ini terhadap bidang tanah yang dimaksud :
1. Saya Kuasai/ miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan aset Pemerintah/Pemerinta Provinsi/Kabupaten/Desa/Kelurahan/BUMN/BUMD;
5. Tidak berada/ tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah yang dimohon,
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terutang bagi saya yang wajib dan akan saya
lunasi dengan nilai NJOP 27000 (bila sudah ada NJOP)*;
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui JUAL BELI maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terutang bagi saya dan yang wajib dilunasi
oleh saya;
8. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betuk yang saya punyai dan apabila
terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah yang dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan /atau telah
diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10. Tanah tersebut tidak sedang dalam jaminan hutang, jika dalam jaminan hutang maka perlu dilengkapi dengan Surat
Keterangan dari Badan Hukum terkait untuk bisa ikut dalam program PTSL;
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun
secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat
yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak
akan melibatkan Kementrian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang terima
dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : Lutfi 2. Nama : Yudha

NIK : 3517090101990007 NIK : 3517091101990007
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 56 Tahun Usia : 56 Tahun
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Brumbun, Maduran Alamat : Brumbun, Maduran

Dibuat di : Brumbun
Pada tanggal : 8 Februari 2024

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai 10.000

ABDUL,
Saksi-saksi:

1. Lutfi (……………………………..)

2. Yudha (……………………………..)

Mengetahui
Kepala Desa Brumbun

SISWAHYUDI
BLOK - 9
NO URUT/ NOMINATIF - 1
NUB 9-001

KOP DESA
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Nomor : / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Brumbun Kecamatan Maduran
Kabupaten Lamongan, dengan ini menerangkan bahwa Tanah Bekas Hak Milik Adat yang
dimohon oleh Sdr. ABDUL, yang dibuktikan dengan Buku C Desa No. 34, Persil No. 4, Klas SII,
Luas Permohonan ± 1500 m² sebagian/seluruhnya dari luas 2500 m², urutan asal usul tanah
sebagaimana terurai di bawah ini:

A. Data Kepemilikan Tanah pada tanggal 24 September 1960:

Pemilik tanah tanggal 24 September 1960 atas nama Murjani P Kasman berdasarkan Buku C
No. 34 Persil No 4 Klas SII Luas 2500 m².

B. Data Kepemilikan Tanah sesudah tanggal 24 September 1960 :

1. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar …………………
secara Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun ……No……dan telah/belum diterbitkan dan
didaftar dalam Buku C Desa No ……Persil No ……Luas ± …….… m².
2. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar…………………
secara Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun ……No……dan telah/belum diterbitkan dan
didaftar dalam Buku C Desa No ……Persil No ……Luas ± …….… m².
3. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar …………………
secara Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun ……No……dan telah/belum diterbitkan dan
didaftar dalam Buku C Desa No ……Persil No ……Luas ± …….… m².
4. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar …………………
secara Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun……No……dan telah/belum diterbitkan dan
didaftar dalam Buku C Desa No ……Persil No ……Luas ± …….… m².
5. Dialihkan kepada Sdr ABDUL, sebagian/ seluruhnya. Atas dasar JUAL BELI secara
Lisan/ Segel/ Akta PPAT Tgl/ Tahun 2003 No……dan telah/belum diterbitkan dan
didaftar dalam Buku C Desa No 34 Persil No 4, Klas. SII, Luas ± 2500 m².

Dengan demikian maka pada saat sekarang yang berhak atas tanah tersebut adalah Sdr.
ABDUL, , Demikian Surat Keterangan Riwayat Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 8 Februari 2024

Kepala Desa Brumbun

SISWAHYUDI
 BLOK - 9
NO URUT/ NOMINATIF - 1
NUB 9-001

SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS
DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL, ,
NIK : 3517092707910007
Tempat & Tgl Lahir : Lamongan,12-12-2020
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56

Adalah pemilik tanah Kohir No 34 Persil No 4, Klas.SII, seluas ± 1500 m² yang terletak di Blok 9
Desa/Kelurahan Brumbun Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan berdasarkan JUAL BELI

Dengan ini menerangkan:

1. Telah dipasang patok/tanda batas
2. Terhadap paok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang keberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak /akta peralihan
hak/surat -surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas
Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan
tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari
pihak lain, saya akan bertanggung jawab

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai lampiran permohonan pengukuran.
Persetujuan Pemilik Tanah yang berbatasan:
Sebelah Utara : Lamongan, 8 Februari 2024
Ulfa
Yang membuat pernyataan,
( )
Sebelah Timur :
Tania
( )
Sebelah Selatan :
MateraiMengetahui
10.000 :
Salsa
( )
Sebelah Barat : KEPALA DESABrumbun
Bella ABDUL, ,
( )

namakades
*Melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan / berbatasan atau diketahui oleh Kepala
Desa / Lurah
BLOK - 9
NO URUT/ NOMINATIF - 1
NUB 9-001

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa :
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (Contoh : Masjid, SPBU dan lain-lain) atau unsur geografis (jalan,
Sungai, Jembatan)

Kolom Gambar Sketsa Bidang

Ulfa

Bella Tania

Salsa

Mengetahui,
Kepala Desa Brumbun

SISWAHYUDI
BLOK - 9
NO URUT/ NOMINATIF - 1
NUB 9-001

SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ABDUL, ,
Umur : 4 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56
Adalah pemilik tanah sebagaimana tersebut dalam Petok C No.34 Persil No 4 Kelas SII Seluas 1500 m²,
yang terletak di Desa Brumbun Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan dengan batas-batas sebagai
berikut:
Utara : Ulfa
Timur : Tania
Selatan : Salsa
Barat : Bella
Jika dalam pelaksanaan pengukuran dari Kantor Pertanahan Kabupaten Lamongan didapat luas/hasil ukur
lebih/ kurang dari luas permohonan, maka saya menerima serta menyetujui hasil ukur tersebut.

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa batas-batas yang saya tunjukan pada saat pengukuran adalah batas-batas sesuai dengan Surat
Pernyataan Pemasangan Tanda Batas Tanggal 8 Februari 2024
2. Bahwa batas-batas bidang tanah tersebut telah mendapat persetujuan pemilik tanah yang berbatasan.
3. Bahwa saya menerima dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hasil pengukuran tersebut dan
apabila ada pihak lain yang dapat membuktikan bidang tanahnya ikut terukur maka saya sanggup
mengembalikan kepada yang berhak.
4. Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas pernyataan ini baik secara perdata dan pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenamya untuk kelengkapan pengajuan sertipikat.

Sebelah Utara : Lamongan, 8 Februari 2024

Ulfa Yang Membuat Pernyataan
( )
Sebelah Timur :
Tania Materai 10.000
( )
Sebelah Selatan :
Salsa ( ABDUL, , )
( )
Sebelah Barat :
Bella
( )

Mengetahui
Kepala Desa Brumbun

SISWAHYUDI

Persetujuan batas – batas **)

BLOK - 9
NO URUT/ NOMINATIF - 1
NUB 9-001

BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini Kamis, tanggal 8 Februari 2024, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : JUAL BELI
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Brumbun, Maduran.

2. Nama : JUAL BELI

Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Brumbun, Maduran.

Dengan ini memberikan kesaksian atas kepemilikan/ penguasaan sebidang tanah, Girik/Petok D/ Letter C
Desa/ Pajak Nomor : 34 Persil No 4 Kelas SII, Luas : 1500 m2, yang terletak di Jalan/Dusun Jl.
Kamboja/Brumbun, Desa Brumbun, Kecamatan Maduran, Kabupaten Lamongan dengan batas-batas :
Utara : Ulfa
Timur : Tania
Selatan : Salsa
Barat : Bella

Bahwa tersebut sejak tahun 1960, Girik/Petok D/Letter C Desa/Pajak No. 34 Persil No 4 Kelas SII, Luas :
2500 m2, dikuasai olehMurjani P Kasman,
Kemudian pada tahun 2003, dialihkan kepada ABDUL, dengan cara JUAL BELI
Sampai saat ini tanah tersebut dikuasai dan yang bersangkutan adalah orang yang sebenarnya berhak atas
tanah yang dimaksud.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi Kesaksian

Lutfi (……………………………..)

Yudha (……………………………..)

Mengetahui
Kepala Desa Brumbun

SISWAHYUDI
BLOK - 9
NO URUT/ NOMINATIF - 1
NUB 9-001

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

Desa/Kelurahan : Brumbun
NIB : 12.19.26.03.00045

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok : Jl. Kamboja/9 RT/RW: -
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : ABDUL, , Perorangan/BadanHukum
KTP/NIK(perorangan) : 3517092707910007 Tgl. Lahir: 12-12-2020
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempattinggal : Jl. Paruh Baya No. 56

BadanHukum :BadanHukum/PemdaTk.I.II/Desa/Kelurahan/BUMN
AktaPendirian : No. ……………………………….. tanggal………………………………………
Didaftar di Pengadilan Negeri …………………………….. Tanggal ……………….. No……………………..
Perhatian : Bilayang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat,
dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN

II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL(Potensi K4)
Atasnama : …………………………………… No. ……………………Tanggal
b. Warisan
NamaPewaris :
Meninggaltahun :
Surat Keterangan Waris :Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
Suratwasiat :Ada Tidakada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
c. Hibah/Pemberian
Dilakukandengan : Surat di bawah tangan / aktaPPAT

d. Pembelian
Dilakukan dengan :Surat dibawah tangan/Kwitansi/aktaPPAT/Lisan
Tanggal : 2006 No Akta / Tahun : 2003

Nama PPAT : BUDI ATMOKO, SH.

e. Pembagian Hak Bersama : Surat dibawah tangan/Kwitansi/aktaPPAT/Lisan

Tanggal : No.AktaPPAT : Nama PPAT :
f. Pelelangan : Risalah Lelang Tahun Tanggal :
Tempat dan Nama Kantor Lelang :
 g. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No ……………………………. Tanggal …………………………………………………..
Persyaratannya : Telah Dipenuhi: Belum dipenuhi:
h. Pewakafan : Akta pengganti Ikrar Wakaf No :………………………………..................
Tanggal :
Nadzir/Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri
ATR/KBPN Nomor 3 Tahun2018)

i. Lain-Lainsebutkan :
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka dilengkapi
dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermaterai yang disaksikan 2(dua) orangsaksi)

2 Bukti Perpajakan Uraian

a. Patok D/Letter C, Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan : KP PBB BOJONEGORO

Pajak HasilBumi Tahun/tanggal : 1983

Kantor yang menerbitkan :

b. VerpondingIndonesia Tahun/tanggal :

Kantor yang menerbitkan :BAPENDA KAB. LAMONGAN

c. IPEDA / PBB /SPPT Tahun/tanggal : 2024

Kantor yang menerbitkan :

d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan Tahun/tanggal :

Bukti Terlampir Surat Pernyataan/keterangan Terlampir

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh: Murjani P Kasman

b. Berikutnya pada tahun 2003 dikuasai oleh Sdr. ABDUL, , diperoleh dengan cara perolehan JUAL
BELI dst (sampai dengan pemohon). (dapat ditambahkan dengan lembar tambahan secara terpisah
dan menjadi satu kesatuan dengan
√ DI 201)
c. Penggunaan tanah : Sawah: Ladang: Kebun: Kolam Ikan: Perumahan
Industri: Perkebunan: Dikelola Pengembang:
Lapangan umum: Pengembalaan Ternak
Lain-lain : …………(sebutkan)

4 Bangunan di Atas Tanah :

a. Jenisnya : Rumah Hunian: Gudang: Kantor: Bengkel: Toko :
Pagar: Rumah Ibadah: Lain-lain : …………(sebutkan)

b. Tidak ada bangunan: √

5 Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan: Hak Milik Adat:  Hak Gogol :
Hak Sanggan: Hak Yasan :
Hak Anggaduh: Hak Pekulen :
Hak Norowito:
Hak Lain .......... (sebutkan)

b. Tanah Negara: HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :

Dikuasai Departemen :
Dikuasai Secara Perorangan :
Lain-Lain sebutkan: …….

c. Tanah bagi Kepentingan Umum: Tanah Kuburan : Tanah Pangonan :

Tanah Pasar : Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa :
Lain-Lain sebutkan: …….
d. Lain-lain sebutkan:
 6 Beban-Beban Atas Tanah :

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8 Perkara/Sengketa Atas Tanah :

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :

b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan):
B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA
(SATGAS YURIDIS)

HELTY ARTASARI WAHYUNING W. ABDUL

KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR
III.
PERTANAHAN KABUPATEN LAMONGAN
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini
disimpulkan bahwa:

1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah : ABDUL, ,

2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik: √ Wakaf: HGB: Hak Pakai:
b. Bekas tanah adat perorangan : HMA : √ Gogol Tetap: Pekulen: Andarbeni:
c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara: BUMN:
Instansi Pemerintah Pemda Tk.I,II: Badan Otorita: Desa/Kelurahan:

d. Lain-lain sebutkan :

Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu Sdr. ABDUL, , dapat/tidak dapat diusulkan

untuk diberikan HM
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan: Tidak diagunkan: √

4. Alat bukti yang diajukan :Lengkap: Tidak Lengkap: √ Tidak ada:

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

NIB : 12.19.26.03.00045
Dibuatdi : Lamongan

Oleh : TIM III PTSL 2024

KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

WAHYUDI AGUNG BASUTIAR, A.Ptnh. AGUST HARIYADI, S.ST. MUJIYANTO, S.ST., M.H.

Anggota Panitia Ajudikasi PTSL : SRI MASTUTIK (…………………………….. )

SISWAHYUDI (…………………………….. )

HELTY ARTASARI WAHYUNING W. (…………………………….. )

FUJI ALFIYAH (…………………………….. )

IV. SANGGAHAN/KEBERATAN

1. Uraian singkat perkara /sengketa/sanggahan :

a. Terdapat perkara / sengketa / sanggahan mengenai batas / pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ………………………………………….. Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan / tidak diajukan

b. Selama pengumuman ada / tidak ada yang menyanggah

c. Nama Penyanggah : ………………………………...............
……………………………………………………..………..
Alamat : ............……………………………………………………………………………..
……………………………....

……………………………………………………………………………………………………………..
..
d. Alasan Penyanggah:
Beserta surat buktinya………………………………………………………………..………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………...
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

1. Nama Pemilik /yang berkepentingan: ABDUL,

2. Status Tanah : Tanah Milik /Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan
dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data
fisik dan data yuridis tanggal …...........….. nomor ......
……..... hak atas tanah ini ditegaskan / diakui
konversinya menjadi HM dengan pemegang haknya :
ABDUL, (K1)

b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM (K1)

c. Tanah dalam proses perkara / sengketa dengan Nomor

Perkara ......... tanggal.................. (K2)

d. Tanah belum dapat dibukukan dan

diterbitkan sertipikat sehingga dibuat dalam daftar
tanah(K3)

e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang tanah

sudah terpetakan (K4)

Lamongan, Tgl…………………………………….

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN LAMONGAN

WAHYUDI AGUNG BASUTIAR, A.Ptnh.

NIP. 19670316 199203 1 003

Catatan : coret seluruh kata-kata no. 3 bila tidak diperlukan

VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6
Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat Keputusan Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten Lamongan tanggal 02 Januari 2024, Nomor. 18/SK-35.24.KP/I/2024 Tentang
Penetapan Lokasi PTSL di Desa Brumbun, Kecamatan Brumbun, Kabupaten Lamongan serta
memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam RISALAH PENELITIAN DATA
YURIDIS, maka:

1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal..............................…. Nomor ................(D.I.
202), Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai HM dengan
pemegang hak tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada keberatan/sedang diproses di
Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan(K1)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal......................…. Nomor ..............................(D.I.
202), bidang tanah ini statusnya adalah TANAHNEGARA.
3. Kepada yang menempati/menguasai, nama Sdr. ABDUL dapat/tidak dapat diusulkan untuk
diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/HakPakai (K1)
4. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ….Nomor … (D.I. 202), bidang tanah yang
diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA,
sehingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil musyarawah yang menentukan pihak yang
berhak / mediasi. (K2)
5. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB):
a. Lunas
b. Terhutang
6. Pajak Penghasilan (PPh):
a. Lunas
b. Terhutang
Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di Lamongan
pada tanggal :………………………….

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN LAMONGAN

WAHYUDI AGUNG BASUTIAR, A.Ptnh.

NIP. 19670316 199203 1 003

Catatan :

- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih

- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih
 Khusus Tanah Pertanian
Absentee

SURAT PERNYATAAN
Berikut ini yang bertanda tangan, saya :
Nama : ABDUL, ,
Usia :4
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56

Dengan sebenar-benarnya menyatakan dan sanggup :

1. Bahwa saya adalah pihak pembeli tanah dari C Desa No. 34, Persil 4, Klas 4, Luas 2500 M2 yang
terletak di Desa Brumbun Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan dan penggunaan sekarang
adalah sawah;
2. Bahwa tanah yang saya miliki tersebut diatas terletak pada Kawasan Pertanian Lahan Basah
sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 15 Tahun 2011 tentang Rencana Tata
Ruang Wilayah Kabupaten Lamongan Tahun 2011-2031, dimana fungsi ruang yang
diperbolehkan adalah untuk kegiatan budidaya yang mendukung pertanian;
3. Berkaitan dengan 2 (dua) poin diatas, saya bersedia mematuhi Peraturan Menteri Agraria dan
Tata Ruang Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016
tentang Pengendalian Penguasaan Tanah Pertanian (Pasal 7) :
(1) Pemilik tanah pertanian yang bertempat tinggal di luar kecamatan tempat letak tanah dalam
waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal perolehan hak, harus :
a. Mengalihkan hak atas tanahnya kepada pihak lain yang berdomisili di kecamatan tempat
letak tanah tersebut; atau
b. Pindah ke kecamatan letak tanah tersebut.
(2) Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak terpenuhi, hak atas
tanahnya hapus dan tanahnya dikuasai langsung oleh Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan dapat dipertanggung jawabkan secara sah di mata
hukum. Dan apabila terjadi permasalahan dikemudian hari, saya tidak akan menuntut kepada instansi
yang berwenang dan sepenuhnya menanggung sendiri permasalahan tersebut.

Lamongan,
Yang membuat pernyataan,

Materai

( ABDUL, , )
 KOP DESA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : ……………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SISWAHYUDI
Jabatan : Kepala Desa Brumbun bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa
Brumbun
Alamat : ………………………………..

Letak Tanah :
Desa/Kelurahan : Brumbun
Kecamatan : Maduran
Kabupaten : Lamongan
Luas : 2500 M2
Status Tanah : Tanah Kas Desa
Batas-batas tanah
Utara : Ulfa
Timur : Tania
Selatan : Salsa
Barat : Bella

Selanjutnya Surat Pernyataan Penguasaan Tanah ini kami menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa tanah yang dimohon, dikuasai oleh Pemerintah Desa Brumbun dan telah
dipergunakan untuk : Balai Desa
2. Bahwa tanah yang dimohon tersebut secara fisik telah di kuasai oleh Pemerintah Desa
Brumbun sejak tahun 1981.
3. Bahwa tanah yang dimohon tersebut telah menjadi Asset Pemerintah Desa Brumbun
4. Atas bidang tanah tersebut diatas Tidak Dalam Sengketa, Tidak Menjadi Suatu
Jaminan /Hutang Piutang, dan atau/ Tidak Ada Permasalahan dengan pihak lain.
5. Bahwa atas bidang tanah yang dimohon tersebut, belum pernah didaftarkan haknya di
Kantor Pertanahan.
6. Bahwa mengenai kebenaran Materiil, Warkah dan Data yang telah dilampirkan dan atau/
yang di sertakan dalam rangka Permohonan Hak adalah tanggung jawab sepenuhnya
pemohon.
7. Bahwa apabila dikemudian hari setelah diterbitkan dan atau/dikeluarkannya Surat
Keputusan Permohonan Hak serta Sertipikat Hak Pakai atas permohonan bidang tanah
tersebut, terdapat permasalahan baik secara Pidana, Perdata dan Peradilan Tata Usaha
Negara/PTUN merupakan tanggung jawab sepenuhnya pemohon/Instansi yang
bersangkutan dan tidak akan melibatkan Kantor Pertanahan Kabupaten Lamongan.
8. Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan dalam rangka Permohonan Hak
Pakai atas nama Pemerintah Desa Brumbun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lamongan, Tgl. 8 Februari 2024

Kepala Desa Brumbun

SISWAHYUDI