PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS GADINGREJO
DAN
BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN SURABAYA
TENTANG
PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

Nomor : ………………………
Nomor : HK.03.01/XLI.1.2/ /2023

Pada hari ini, Kamis tanggal Enam Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (16-
02-2023), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. drg. Getha Nur Hamzah sebagai Kepala Puskesmas UPT. Puskesmas Gadingrejo
yang karena jabatannya dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Puskesmas Gadingrejo yang berkedudukan dan
beralamat kantor di Jalan Irian Jaya No. 05 Pasuruan,
Telpon(0343) 427512 - 423797, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA;
2. dr. Yuniar, Sp.KJ sebagai Pelaksana Tugas Kepala Balai Besar
Laboratorium Kesehatan Surabaya, yang berdasarkan
Surat Perintah Dirjen Yankes Kemenkes Nomor:
KP.03.04/I/1310/2021 tanggal 01 Mei 2021, yang karena
jabatannya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya,
berkedudukan di Jalan Karangmenjangan No. 18 Surabaya
(60286), Telpon (031) 5021451, 5020388 dan Fax. (031)
5020388, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK. Berdasarkan hal-hal tersebut diatas maka PARA PIHAK sepakat dan setuju melakukan
Perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tersebut dalam pasal-
pasal dibawah ini :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Dalam Perjanjian Kerja Sama ini, yang dimaksud dengan :
a. Pemantapan Mutu Eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan secara periodik oleh
pihak lain diluar laboratorium yang bersangkutan untuk memantau dan menilai penampilan
suatu laboratorium dalam pemeriksaan tertentu.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan dari Perjanjian Kerja Sama ini adalah untuk menjamin kepastian PIHAK PE
RTAMA dalam mengikuti Program Nasional Pemantapan Mutu Eksternal yang diselenggarakan
oleh PIHAK KEDUA sebagai mitra uji profisiensi Program Nasional Pemantapan Mutu Eksterna
l berdasarkan Parameter yang telah dipilih oleh PIHAK PERTAMA.
 Pasal 3
RUANG LINGKUP
Kerja sama antara PARA PIHAK dilaksanakan dalam bentuk Pemantapan Mutu Eksternal yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
TATA CARA PELAKSANAAN
(1) PIHAK PERTAMA mendaftarkan diri secara online melalui website
https://simultan.bblksurabaya.id;
(2) PIHAK PERTAMA dapat mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal sesuai parameter yang
diikuti dengan daftar sebagaimana terlampir;
(3) Sampel bahan uji pemantapan dikirim dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
sebanyak 2 (dua) kali atau 2 (dua) siklus;
(4) Pengerjaan sampel bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal oleh PIHAK PERTAMA
dilaksanakan sebanyak 2 (dua) siklus;
(5) Evaluasi hasil uji pemantapan dikirimkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
secara online melalui website https://simultan.bblksurabaya.id;
(6) PIHAK KEDUA akan mengeluarkan Sertifikat Pemantapan Mutu Eksternal.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1) PIHAK PERTAMA berhak :
a. Menerima sampel bahan uji pemantapan mutu eksternal sebanyak 2 (dua) kali atau 2
(siklus);
b. Menerima hasil evaluasi uji pemantapan secara online melalui website
https://simultan.bblksurabaya.id;
c. Mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal sesuai parameter yang diikuti dengan daftar
sebagaimana terlampir;
d. Menerima Sertifikat Pemantapan Mutu Eksternal dari PIHAK PERTAMA;
e. Mengajukan banding terhadap hasil evaluasi uji pemantapan apabila terjadi kesalahan
yang diakibatkan PIHAK KEDUA dengan memperhatikan batas waktu banding dan
persyaratan banding.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Mendaftarkan diri secara online melalui website https://simultan.bblksurabaya.id;
b. Mengerjakan sampel bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal sebanyak 2 (dua)
siklus;
c. Mengirimkan hasil pemantapan secara online melalui website
https://simultan.bblksurabaya.id;
d. Melakukan pembayaran sesuai dengan tanggal yang sudah di sepakati dalam
Perjanjian Kerja Sama ini dan tarif terlampir termasuk biaya Administrasi Bank, serta
dilengkapi dengan dokumen pendukung lainnya (Surat Pertanggungjawaban, Kuitansi,
Meterai), melakukan konfirmasi apabila telah terbayar.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA berhak :
a. Menerima hasil pemantapan mutu eksternal yang dikirimkan secara online melalui
website https://simultan.bblksurabaya.id;
b. Menerima pembayaran atas pelaksanaan kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
 a. Mengirimkan sampel bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal sebanyak 2 (dua) kali
atau 2 (dua) siklus;
b. Mengirimkan Kuitansi Pembayaran bersamaan dengan bahan uji untuk pemantapan
mutu eksternal siklus kedua;
c. Mengirimkan hasil evaluasi uji pemantapan secara online melalui website
https://simultan.bblksurabaya.id;
d. Mengirimkan Sertifikat Pemantapan Mutu Eksternal kepada PIHAK KEDUA;
e. Menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
selama kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal berlangsung.

Pasal 7
TARIF
(1) PARA PIHAK secara pasti telah sepakat untuk menyetujui besarnya tarif kegiatan
Pemantapan Mutu Eksternal ini yang diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor 137/PMK.05/2017 dan dapat berubah sewaktu-waktu;
(2) Berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku, tarif sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) tidak dikenai Pajak Pertambahan Nilai (PPn);
(3) Segala biaya Administrasi Bank dan biaya yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja
Sama ini dibebankan kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 8
TATA CARA PEMBAYARAN
(1) Pembayaran dapat dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui
transfer ke rekening sebagai berikut :
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Gubeng Surabaya
Pemilik Rekening : RPL 135 BBLABKES untuk OPS P
Nomor Rekening : 142 – 00 – 7566888 – 8
(2) PIHAK PERTAMA melakukan konfirmasi pembayaran kepada PIHAK KEDUA setelah
melakukan transfer;
(3) Pembayaran dilakukan paling lambat tanggal ……… bulan …………. tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua (…-...-2022);
(4) Batas waktu keterlambatan pembayaran dalam Pasal 8 ayat (3) yaitu 14 (empat belas) hari
kerja, apabila dalam jangka waktu tersebut PIHAK PERTAMA belum melakukan
pembayaran maka PIHAK KEDUA berhak mengirimkan Surat Penagihan Ulang dan
PIHAK PERTAMA wajib memberikan jawaban secara tertulis terhitung 14 (empat belas)
hari kerja setelah Surat Penagihan Ulang diterima.

Pasal 9
JANGKA WAKTU
Jangka waktu pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini adalah terhitung setelah Perjanjian Kerja
Sama ditanda tangani yaitu mulai tanggal …….. bulan ……….. tahun Dua Ribu Dua Puluh Du
a (…-….-2022) sampai dengan tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Du
a Puluh Dua (31-12-2022).

Pasal 10
FORCE MAJEURE (KEADAAN MEMAKSA)
(1) PARA PIHAK sepakat bahwa apabila di dalam melaksanakan Perjanjian Kerja Sama ini,
PARA PIHAK mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan force majeure,
maka harus memberitaukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut, selambat-
lambatnya 2x24 jam setelah terjadinya force majeure;
(2) Keadaan force majeure seperti yang dimaksudkan pada ayat (1) diatas termasuk tetapi
tidak terbatas pada hal-hal sebagai berikut : bencana alam, sabotase, pemogokan, huru-
hara, kebakaran, perubahan moneter dan regulasi, musibah, perang atau musuh
masyarakat, revolusi, bahaya banjir, pembatasan karantina, epidemic, embargo
pengangkutan, pemberontakan, anarki atau tindakan Pejabat Negara atau yang
dikuasakan, aksi demonstran atau teroris;
(3) Apabila terjadi keadaan force majeure seperti tersebut di atas, sehingga tidak
memungkinkan PARA PIHAK melanjutkan Perjanjian Kerja Sama ini, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 11
PEMUTUSAN / PEMBATALAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian Kerja Sama ini dapat dibatalkan seperti saat sebelum habisnya masa berlaku,
dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan/peringatan, apabila terjadi hal-
hal seperti berikut ini :
a. Dalam hal PARA PIHAK tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan dalam Perjanjian Kerja Sama ini;
b. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 Perjanjian
Kerja Sama ini;
(2) Pemutusan / pengakhiran Perjanjian Kerja Sama karena sebab sebagaimana diatur dalam
Perjanjian Kerja Sama ini tidak serta merta menghapuskan kewajiban masing-masing
Pihak terhadap Pihak Lainnya yang belum terselesaikan, kecuali dengan pernyataan
tertulis dari PARA PIHAK yang menyatakan penghapusan atau pengurangan kewajiban
yang masih harus dilaksanakan oleh masing-masing Pihak.

Pasal 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan
perjanjian ini, maka PARA PIHAK akan mengutamakan penyelesaian dengan cara
musyawarah guna mencapai mufakat;
(2) Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1)
pasal ini, maka penyelesaian perselisihan diteruskan ke Pengadilan Negeri Surabaya;
(3) Selama proses penyelesaian, Perjanjian Kerja Sama ini tetap berlaku dan PARA
PIHAK tetap menyelesaikan hak dan kewajibannya masing-masing sampai dengan
perselisihan tersebut memperoleh keputusan yang mempunyai kekuatan hukum yang
tetap/sah.

Pasal 13
PENUTUP
(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini, atau memerlukan
penyelesaian lebih ditetapkan kemudian dan akan diselesaikan oleh PARA PIHAK;
(2) Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan dalam isi perjanjian kerja sama ini harus
disepakati terlebih dahulu oleh PARA PIHAK, disebut dalam addendum sebagai bagian
yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing
dibubuhi meterai serta ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT. Puskesmas Gadingrejo Plt. Kepala Balai Besar Laboratorium

Kesehatan Surabaya

drg. Getha Nur Hamzah dr. Yuniar, Sp.KJ

NIP. 19900501 201903 1 003 NIP. 19680817 199603 2 005
 Lampiran Perjanjian Kerjasama
Nomor :__________ dan HK.03.01/XLI.1.2/
/2022
Tanggal : ……………2022

Daftar Puskesmas Kota ..........XXX yang mengikuti PNPME BBLK Surabaya

No Nama Puskesmas Parameter Harga

1 UPT Puskesmas A Kimia Klinik Rp ………….
Hematologi Rp ………….
2 UPT Puskesmas B Hematologi Rp …………..
3 UPTPuskesmas C Hematologi Rp ……………
4 UPT Puskesmas D Kimia Klinik Rp …………..
Hematologi Rp …………
5 UPT Puskesmas E Hematologi Rp …………….
Total Rp ………………