KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
DENGAN
AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA INSAN PONTIANAK

TENTANG

PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN, PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT SERTA PENINGKATAN KUALITAS SUMBER DAYA
MASYARAKAT Dl LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
TAHUN 2021

NOMOR: 40/MOU/AKPERDI/2021
NOMOR: ……………………………………….

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di Pontianak, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr. Sidig Handanu Widoyono, M.Kes, Pembina Utama Muda NIP:

196605161996031003 Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Jenderal Ahmad Yani, Kota Pontianak, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili Dinas Kesehatan Kota Pontianak,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Ns. Florensius Andri, M.Kep, Asisten Ahli NIDN: 1102028602, Direktur Akademi
Keperawatan Dharma Insan Pontianak, berkedudukan di Jalan Merdeka No 55 Pontianak
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama terlebih dahulu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

A. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional;
B. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
C. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
D. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya masing-masing tersebut di atas
telah sepakat untuk mengikatkan diri dalam Kesepakatan Bersama ini tentang
Penyelenggaraan Pendidikan dan Pengajaran, Penelitian dan Pengembangan, dan Pengabdian
pada Masyarakat serta Peningkatan Kualitas Sumber Daya Masyarakat di Kota Pontianak,
dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1

1
 MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Kesepakatan Bersama ini dilakukan dengan maksud untuk mendukung pelaksanaan
Praktek Klinik, Praktik Kerja Lapangan, Uji Validitas, Pengambilan Data Penelitian,
Pengabdian Masyarakat dan Praktik Kerja Magang.
(2) Adapun tujuan yang dicapai dari pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini yaitu untuk
meningkatkan mutu pendidikan dan meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia di
Bidang Kesehatan.
PASAL 2

Ruang lingkup pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini meliputi:

(1) Pendidikan dan Pengajaran
(2) Penelitian dan Pengembangan
(3) Pengabdian pada Masyarakat
(4) Peningkatan Kualitas Sumber Daya Manusia
(5) Pengawasan dan Evaluasi

PASAL 3
TATA CARA PELAKSANAAN

(1) PIHAK KEDUA wajib melakukan Nota Kesepahaman (Memorandum of

Understanding/MoU) dengan UPT/UPTD/UPK Puskesmas yang menjadi ruang lingkup
sebagaimana dimaksud pada pasal 2 ayat (1) setiap tahunnya dan dapat diperpanjang.
(2) PIHAK KEDUA memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 1 (satu) bulan
sebelum Praktek Klinik, Praktik Kerja Lapangan, Uji Validitas, Pengambilan Data Penelitian,
Pengabdian Masyarakat dan Praktik Kerja Magang di Bidang Kesehatan disertai dengan
petunjuk teknis pelaksanaannya.
(3) Perencanaan praktek dan garis-garis besar pengajaran praktek dibuat oleh PIHAK KEDUA.
(4) Kriteria peserta ditentukan PIHAK KEDUA sedangkan jumlah peserta, waktu dan tempat
praktek ditentukan bersama oleh KEDUA BELAH PIHAK.
(5) Kemajuan Praktek Klinik, Praktik Kerja Lapangan atau nilai akhir di buat oleh PIHAK
PERTAMA sesuai yang telah di sepakati PARA PIHAK.

PASAL 4
PENGAWASAN

(1) PIHAK PERTAMA melalui Pembimbing Praktek menyelenggarakan, memantau dan

menetapkan evaluasi hasil Praktek Klinik dan Praktik Kerja Lapangan kepada PIHAK
KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA mengadakan supervisi dan pemantauan kemampuan mahasiswa selama
melaksanakan Praktek Klinik dan Praktik Kerja Lapangan pada UPT/UPTD/UPK Puksemas
di Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Pontianak.

PASAL 5
KETENAGAAN

(1) Pembimbing selama kegiatan Praktek Klinik dan Praktik Kerja Lapangan ditunjuk oleh
PIHAK PERTAMA.
(2) Penunjukan Pembimbing sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diusulkan kepada
PIHAK KEDUA untuk diterbitkan Surat Keputusan atau Surat Penunjukan setelah
menyelesaikan bimbingan.

2
 PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapatkan pembayaran jasa Praktek Klinik dan Praktik
Kerja Lapangan dari PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK PERTAMA berhak memberikan sanksi kepada mahasiswa yang melakukan
pelanggaran ketentuan dan peraturan yang berlaku di Lingkungan Dinas Kesehatan Kota
Pontianak dan dikoordinasikan dengan PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban memfasilitasi PIHAK KEDUA dalam melaksanakan Praktek
Klinik dan Praktik Kerja Lapangan di Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Pontianak sesuai
kemampuan.
(4) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyampaikan hasil evaluasi praktek mahasiswa kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan format evaluasi yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.
(5) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan biaya ganti rugi kerusakan sarana dan prasarana
Instansi yang ditunjuk oleh Dinas Kesehatan Kota Pontianak sebagai akibat langsung
kesalahan dan kelalaian mahasiswa melalui PIHAK KEDUA dalam melaksanakan Praktek
Klinik dan Praktik Kerja Lapangan.

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak melaksanakan Praktek Klinik dan Praktik Kerja Lapangan dan Ujian
Praktek di lahan praktek yang telah disepakati dengan PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan bantuan Pembimbing Praktek dari PIHAK PERTAMA
dalam rangka memantau dan mengevaluasi pelaksanaan praktek mahasiswa PIHAK
KEDUA.
(3) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan bantuan penguji praktek dari PIHAK PERTAMA dalam
rangka melakukan ujian praktek mahasiswa PIHAK KEDUA.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban membayar jasa Praktek Klinik dan Praktik Kerja Lapangan
kepada PIHAK PERTAMA.
(5) PIHAK KEDUA berkewajiban mengganti biaya kerusakan sarana dan prasarana di Instansi
yang ditunjuk oleh Dinas Kesehatan Kota Pontianak sebagai akibat langsung kesalahan dan
kelalaian mahasiswa melalui PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan Praktek Klinik dan
Praktik Kerja Lapangan.
(6) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat petunjuk teknis praktek dan garis-garis besar
program pengajaran praktek untuk diberikan kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
PEMBIAYAAN DAN PEMBAYARAN

(1) PIHAK KEDUA akan memberikan tarif atas jasa pelaksanaan Praktek Klinik dan Praktik
Kerja Lapangan mengacu pada Standar Biasa Umum (SBU) Perguruan Tinggi.
(2) PIHAK PERTAMA yang akan mengatur persentase pembagian jasa Praktek Klinik dan
Praktik Kerja Lapangan melalui Surat Keputusan.
(3) PIHAK PERTAMA mengajukan tagihan sebagaimana dimaksud pada pasal 8 ayat (1) kepada
PIHAK KEDUA dengan rincian tarif sesuai dengan waktu, dokumen dan jumlah mahasiswa
praktek yang disampaikan melalui surat resmi.
(4) Pembayaran dilakukan oleh PIHAK KEDUA melalui transfer ke Nomor Rekening BLUD
UPT/UPTD/UPK Puskesmas.

3
 PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh kedua belah pihak dan berlaku
untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung mulai tanggal 7 Desember 2021 sampai
dengan 7 Desember 2024).
(2) Selambat lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Kesepakatan ini
berakhir, para pihak sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang.
(3) Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya perjanjian
tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA untuk memperpanjang jangka waktu
Kesepakatan Bersama, maka perjanjian ini secara otomatis berakhir.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK berdasarkan hal-hal sebagai berikut ini:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri perjanjian ini dimana
pengakhiran perjanjian akan berlaku efektif pada tanggal ditandatanganinya
persetujuan pengakhiran tersebut.
b. Apabila PARA PIHAK lainnya melanggar ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini
(wanprestasi) dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya
setelah menerima Surat Peringatan sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dengan
tenggang waktu minimal masing-masing 5 (lima) Hari Kerja. Pengakhiran berlaku efektif
seketika pada tanggal diterbitkannya surat pemberitahuan pengakhiran perjanjian dari
PARA PIHAK yang dirugikan.
(2) Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak-hak dan kewajiban-kewajiban yang
telah timbul dan belum dipenuhi serta belum diselesaikan oleh PARA PIHAK.
(3) PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan pasal 1267 Kitab
Undang-undang Hukum Perdata sejauh mana yang mensyaratkan adanya suatu putusan
hakim/pengadilan terlebih dahulu untuk pembatalan / pengakhiran suatu perjanjian.

PASAL 11
FORCE MAJEURE

(1) Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan ini salah satu PIHAK mengalami keterlambatan
atau gagal melaksanakan perjanjian ini karena Force Majeure, maka PIHAK yang
mengalammya wajib memberitahukan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari setelah
terjadinya Force Majeure tersebut.
(2) Force Majeure dalam Kesepakatan ini adalah terjadinya hal-hal yang diluar kendali kontrol
dari salah satu PIHAK seperti peperangan, blokade, pemberontakan, kebakaran, sabotase,
epidemik, atau bencana alam seperti banjir, gempa bumi dan hal-hal lain diluar kemauan
dan kemampuan.
(3) Apabila Force Majeure tersebut terjadi sehingga dari salah satu PIHAK tidak dapat
melaksanakan Kesepakatan ini maka akan menyelesaikan secara musyawarah oleh PARA
PIHAK.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure merupakan tanggung jawab masing-masing PARA PIHAK.

4
 PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan Kesepakatan ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila PARA PIHAK tidak berhasil mencapai mufakat maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Pontianak atau peraturan
yang berlaku.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

(1) Semua pernyataan atau persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh PARA PIHAK
dalam pelaksanaan Kesepakatan ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan
secara langsung dan dialamatkan kepada masing-masing pihak.
(2) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan dari PIHAK KEDUA terkait Praktik mahasiswa
sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dapat ditujukan langsung ke UPT/UPTD/UPK
Puskesmas yang menjadi tujuan serta tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota
Pontianak.
(3) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman.
PASAL 14
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada PIHAK lain tanpa persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari KEDUA BELAH PIHAK
(2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Kesepakatan ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum/amandemen atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK dan merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kesepakatan ini.
(3) PARA PIHAK sepakat dalam setuju apabila di kemudian hari terdapat peraturan perundang
undangan yang bertentangan dengan Kesepakatan ini akan ditinjau kembali dan
disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dimaksud.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Direktur
Kesehatan Kota Pontianak Akademi Keperawatan Dharma Insan Pontianak

dr. Sidig Handanu Widoyono, M.Kes Ns. Florensius Andri, M.Kep

Pembina Utama Muda Asisten Ahli
NIP: 196605161996031003 NIDN: 1102028602