PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU
DENGAN
RUMAH SAKIT HERMANA LEMBEAN
Nomor :
Nomor :
RUJUKAN PASIEN HIV / AIDS DAN RUMATAN METADON

Perjanjian Kerjasama ini ini dibuat dan ditandatangani di Manado pada hari tanggal
bulan tahun dua ribu dua puluh tiga, oleh dan antara .

Dr. dr. Jimmy, Penelewen, SpB-KBD Direktur Utama RSUP Prof. Dr. R. D.
Kandou yang berkedudukan dan berkantor di
Jl. Tanawangko No 56, Malalayang Satu
Barat, Kec Malalayang, Kota Manado dalam
hal ini karena jabatannya tersebut di atas
berhak dan sah bertindak untuk dan atas
nama RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

dr. Bobby Agustinus Parengkuan Direktur Rumah Sakit Hermana Lembean

yang berkedudukan dan berkantor di Jl.
Arnold Mononutu Desa Lembean Kec,
Kauditan, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit Hermana Lembean
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou dan Rumah Sakit Hermana Lembean selanjutnya dalam
Perjanjian ini disebut "Para Pihak” dan masing-masing disebut "Pihak” dan Para Pihak
dengan ini terlebih dahulu menyatakan dan menerangkan hal-hal sebagai berikut:
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

(1) PIHAK PERTAMA setuju untuk menerima rujukan pasien HIV dan Pelayanan
Rumatan Metadon (PTRM) yang memerlukan terapi dari PIHAK KEDUA tanpa di
kenakan biaya.
(2) PIHAK KEDUA setuju untuk mengirimkan pasien dengan HIV dan Pelayanan
Rumatan Metadon (PTRM) yang memerlukan terapi yang mana sediaan obat
tersebut tidak tersedia di instalasi farmasi PIHAK KEDUA.

RUANG LINGKUP
Pasal 2

Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi: Hak dan Kewajiban Para Pihak, Jangka Waktu
Kerjasama dan Iain-Iain.

PERSYARATAN TERAPI
Pasal 3

Pesyaratan yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA untuk pasien rujukan adalah sebagai
berikut :

- Copy hasil Lab HIV, HB, AL, AT, OT/PT, URIUM CREAT
- Copy hasil Foto Thorax ( apabila ada )
- Surat Pengantar Rujukan dari PIHAK KEDUA.

PELAYANAN TERAPI
Pasal 4

Pelayanan terapi dilaksanakan di klinik VCT & CST dan Klinik Rumatan Metadon RSUP
Prof. Dr. R. D. Kandou untuk rawat jalan dimulai dari jam 08.00 sampai dengan jam
14.00 WIB untuk rawat inap prosedurnya melalui IGD setiap saat bisa di layani selama
masuk dalam kategori gawat darurat.
 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Pasal 5

PIHAK PERTAMA memiliki Hak dan Kewajiban

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban mempertanggungjawabkan atas mutu dan

pelayanan pasien HIV dan Pelayanan Rumatan Metadon (PTRM) PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyertakan hasil pemeriksaan / pengobatan
pasien selama menjalani pemeriksaan/pengobatan di PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK PERTAMA berhak tahu atas hasil pemeriksaan dan/pengobatan pasien yang
dikirim PIHAK KEDUA.
(4) PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapatkan informasi mengenai pasien yang
dirujuk sesuai dengan standar prosedur pelayanan yang berlaku di Rumah Sakit
PIHAK PERTAMA.
PIHAK KEDUA memiliki Hak dan Kewajiban

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahu dan klarifikasi kepada PIHAK

PERTAMA sebeıum mengirimkan pasien kepada PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberi tahu atas hasil pemeriksaan dan/ pengobatan
atas pasien yang dikirim kepada PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi mengenai pasien yang dirujuk
sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
(4) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan hasil pemeriksaan/ pengobatan pasien selama
menjalani pemeriksaan/ pengobatan di rumah sakit PIHAK PERTAMA.

JANGKA WAKTU
Pasal 6

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 2 tahun dari tanggal sampai dengan
tanggal 09 Juni 2023.
(2) Jangka waktu tersebut dapat diperpanjang atas dasar kesepakatan kedua belah pihak.
(3) Apabila para pihak ingin mcngakhiri perjanjian kerjasama sebelum waktunya seperti
yang disebutkan dalam pasal 7 ayat 1, maka para pihak cukup memberitahukan
secara tertulis 1 (satu) bulan sebelumnya.
 PENANGGUNG JAWAB
Pasal 7

1. Penanggung jawab dari PIHAK PERTAMA

Nama dr.
Jabatan Ketua Pokja Penanggulangan HIV / AIDS RSUP Prof.
Dr. R. D. Kandou
Alamat Jl. Tanawangko No 56, Malalayang Satu Barat, Kec
Malalayang, Kota Manado
Teıp 0

2. Penanggung Jawab dari PIHAK KEDUA :

Nama Ketua
Alamat Rumah Sakit Hermana Lembean
Teıp 0

PENGHENTIAN PBRJANJIAN
Pasal 8

(1) Apabila Pihak Pertama maupun Pihak Kedua menghendaki Perjanjian ini diakhiri
sebelum jangka perjanjian berakhir, maka Pihak yang menghendaki mengakhiri
perjanjian harus memberitahukan terlebih dahulu minimal 1 (satu) bulan sebelum
masa Perjanjian berakhir melalui Surat Pemberitahuan Penghentian Perjanjian
Kerjasama.
(2) Pihak Pertama maupun Pihak Kedua dapat memberikan tanggapan terhadap surat
Pemberitahııan Penghentian Perjanjian Kerjasama paling lambat 14 (empat belas)
hari kalender setelah diterimanya pemberitahuan tertulis sebagainana dimaksud,
dalam ayat 1 pasal ini.
KERAHASIAAN
Pasal 9

(1) Para pihak setuju bahwa setiap informasi rahasia, tidak hanya terbatas pada data ,
identitas dan hasil pemeriksaan pasien yang diberikan selama masa berlakunya
perjanjian ini, harus diperlakukan secara sangat rahasia dan tidak boleh
diperdagangkan, dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak manapun
dengan cara apapun, termasuk di dalamnya membuat fotocopi atau reproduksi, tanpa
persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak yang memberikan.
(2) Pihak yang menerima harus menggunakan cara yang sama untuk melindungi
kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya Pihak tersebut melindungi hal-
hal miliknya sendiri yang bersifat rahasia.
 Pasal 10

(1) Pengertian force majeure dimaksud dalam pasal ini adalah keadaan yang
ditimbulkan bencana alam seperti; banjir bandang, gempa bumi, gunung meletus,
perang, kerusuhan atau krisis moneter.

(2) Apabila terjadi force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat 1, akan diadakan
musyawarah oleh Para Pihak dan selanjutnya akan dituangkan dalam Perjanjian
Kerjasama tersendiri yang merupakan addendum dari Perjanjian Kerjasama ini

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 1 1

(1) Dalam hal terjadi perselisihan akibat perjanjian kerjasama ini, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut dengan jalan musyawarah
mufakat.
(2) Apabila dengan jalan musyawarah tidak dapat tercapai kata sepakat, maka PARA
PIHAK telah setuju dan sepakat untuk menyelesaikan melalui jalur hukum dan
memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah di Kantor Pengadilan Negeri
Minahasa Utara

LAIN – LAIN
Pasal 12

(1) Tanggung jawab melaksanakan perjanjian ini tidak dapat dilimpahkan kepada pihak
lain, baik secara keseluruhan maupun sebagian tanpa persetujuan dari PARA
PIHAK.
(2) Syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini akan tetap berlaku dan mengikat para
pihak walaupun para pihak yang menandatangani perjanjian ini mengalami
perubahan, masing-masing pihak yang menggantikan tetap berkewajiban memenuhi
isi perjanjian.
 PENUTUP
Pasal 13

perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 ( dua ) bermeterai cukup, dan di tandatangani
oleh masing — masing pihak, memiliki kekuatan hükum yang sama untuk masing-masing
pihak. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat untuk dilaksanakan dan mulai berlaku
efektif pada hari, tanggal, bulan, tahun tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RUMAH SAKIT HERMANA LEMBEAN RSUP Prof. Dr. R. D KANDOU

Direktur Direktur
dr. Bobby Agustinus Parengkuan Dr. dr. Jimmy, Penelewen, SpB-KBD