PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Jl. Prof. M. Yamin. SH. Kel. Pasar Atas Bangko  (0746) 21265
Email : [email protected]

BERITA ACARA

PENYIMPANAN KARTU REKAM MEDIS

Pada Hari Sabtu, Tanggal Dua Puluh Tiga Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Mengacu Pada Berita Acara Penyimpanan Kartu Rekam Medis ( Surat Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis), Kami Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama Puskesmas : Puskesmas Bangko

Alamat : Jl. Prof. M. Yamin. SH. Kel. Pasar Atas Bangko

Dengan Disaksikan Oleh

1. Nama : dr. H. Syahrial M
NIP : 19700908 200604 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

2. Nama : Rina Andriyani, AM.Keb

NIP : 19760918 200501 2 009
Jabatan : Penanggung Jawab Rekam Medis

Telah dilakukan Penyimpanan Kartu Rekam Medis Pada Pusekesmas Bangko, Dari
Tahun 2013 s/d 2018 .
Tempat Dilakukan Penyimpanan Kartu Rekam Medis Di Gudang Puskesmas Bangko.

Demikianlah Berita Acara Ini Dibuat Menurut Keadaan Yang Sebenarnya Untuk Di
Pergunakan Sebagaimana Mestinnya.

Penaggung Jawab Rekam Medis Bangko, Februari 2019

Puskesmas Bangko Kepala Puskesmas Bangko

Rina Andriyani, AM.Keb dr. H. Syahrial M

NIP. 19760918 200501 2 009 NIP. 19700908 200604 1 004

Saksi Saksi

1. Gustimar :

2. Nastriawati :

3. Budi Handri :
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Jl. Prof. M. Yamin. SH. Kel. Pasar Atas Bangko  (0746) 21265
Email : [email protected]

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN OBAT IMS

Pada Hari Rabu, Tanggal Tiga Belas Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Mengacu
Peraturan Mentri Kesehatann Republik Indonesia RI , No.28/MEN.KES/PER/I/1978 tertanggal
26 Januari 1978, dan Keaputusan Menteri Kesehatan RI N0.1332/MENKES/SK/X/2'2 tentang Ketentuan dan
tata cara pemberian ijin Apotek . Kami Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Kepala Puskesmas Bangko

Nama : dr.H.SYAHRIAL M
NIP :19700908 200604 1 004

Dengan Disaksikan Oleh

3. Nama : NURHABIBAH,Am.Keb. SKM
NIP : 196911041989032001
Jabatan : Bidan Penyelia

4. Nama : LENI MARLINA,Am.Far

NIP : 197408162003122001
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 10.00 Wib bertempat di

Puskesmas Bangko ,Dinas kesehatan Merangin.Kami telah memusnahkan sejumlah
obat sebagai tersebut dalam lampiran .Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara
dibakar.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (Empat) dan di kirim kepada

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin

2. Dinas Kesehatan Propinsi jambi
3. BPOM Propinsi jambi
4. Pertinggal.

Penaggung Jawab Program IMS Bangko, Maret 2019

Puskesmas Bangko Kepala Puskesmas Bangko

Hj,NURHABIBAH ,Am.Keb.SKM dr. H. Syahrial M

NIP. 196911041989032001 NIP. 19700908 200604 1 004

Saksi Saksi

1. Ni’matul husnah,Am.Far :

2. Nofa Kurnia Am.Far :

 Lampiran : Berita acara Pemusnahan Obat

Nomor :

Daftar obat yang di musnahkan

Keterangan

No Nama Obat Satuan Jumlah No Batc (EXP/

Rusak/Dll)

1 Acylovir 200 mg Tab 13 Blister 1105016 Jun- 2015

2 Kombifar Azitromycin kaplet 10 Blister LB 3987-j Sep -2017

3 Kombifar Azitromycin Kaplet 5 Kotak Da 1590 April -2016

4 Metronidazol 500 Mg Tablet 30 Kotak 10/2-09129 Des- 2014

5 Ciprofloxacin 500 Mg Kaplet 5 Kotak 1008045-03 Des -2015

6 Etambutol 200 Mg Kapsul 4 Kotak 11008438 Sep -2015

7 Clinda mycin 150 Mg Kapsul 10 Kotak 101007-48 Des-2014

8 Clinda mycin 300 Mg Kapsul 5 Kotak 10100200 Des- 2014

9 Benzatin Benzil 2400.000 UI 2 kotak 45319013 Jul -2015

10 Acylovir Tab 200Mg Tablet 9 Kotak 35303008 Okto- 2014

27/01/10

11 Flunazol Capsul 150 Mg Capsul 6 Kotak 02210 JI Jan-2016

Bangko, 13 Maret 2019

Kepala Puskesmas Bangko

Dr.H.SYAHRIAL M
NIP. 19700908 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Jl. Prof. M. Yamin. SH. Kel. Pasar Atas Bangko  (0746) 21265
Email : [email protected]

BERITA ACARA

PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

Pada Hari Senin, Tanggal Tiga Puluh September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Mengacu Pada Berita Acara Peminjaman Alat Laboratorium Berdasarkan Nomor Surat
dari Labkesda : 442/1651/Labkes/2019 Tentang Peminjaman Alat Laboratorium,
Kami Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr. Asril P. Naibaho

NIP : 19700409 2009070 1 001

Dengan Disaksikan Oleh

1. Nama : Asraruddin
NIP : 19680701 199203 1 004
Jabatan : Bendahara Barang

2. Nama : Meileni Sari, Am. Ak

NIP : 19820517 200604 2 003
Jabatan : Analis Penyelia

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 09.00 Wib bertempat di

Puskesmas Bangko, Dinas kesehatan Merangin. Kami telah Memberikan Pinjaman
Sementara 1 (Satu) Unit Alat Laboratorium Haemotologi Kepada:
1. Nama : Ahmad Refandi Amd, Ak
NIP :-
Jabatan : Staf Labkesda

Bangko, 30 September 2019

Kepala Puskesmas Bangko

dr. ASRIL P. NAIBAHO

NIP. 19700409 200907 1 001