ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY NY M DENGAN ASFIKSIA SEDANG

DI RUANG PERISTI RSUD DR SOESILO SLAWI

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 15 Februari 2023
Tanggal masuk : 13 Februari 2023
A. Biodata
Identitas Klien
1. Nama : By Ny M
2. Tempat, Tgl lahir : Tegal, 13 Februari 2023
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Dukuh Benda rt 2 rw 4 Bumijawa
7. Tgl masuk : 13 Februari 2023
8. Tgl pengkajian : 15 Febuari 2023
9. Diagnose medik : Asfiksia Sedang
Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn MR
b. Usia : 34 th
c. Pendidikan : SMP
d. Agama : Islam
e. Alamat : Dukuh Benda
2. Ibu
a. Nama : Ny M
b. Usia : 24 th
c. Pendidikan : SMP
d. Agama : Islam
e. Alamat : Dukuh Benda
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Hari pertama Pasien dilahirkan datang dengan asfiksia sedang karena tidak
menangis saat dilahirkan
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien dilahirkan secara sectio cecar pada tanggal 13 Februari 2023 pukul 12.30
WIB dengan berat badan 2700gr, panjang badan 48cm, lingkar kepala 34 cm,lahir
hidup. Pasien dirawat karena saat lahir tidak langsung menangis
3. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit sesak nafas,
juga tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi, jantung , diabetes
dan lain-lain.
4. Riwayat kesehatan lalu
a. Kehamilan
 Gestasi :2
 Prenatal :0
 Intranatal : 0
 Postnatal : 0

Status 0 1 2 1menit 5menit 10menit

Denyut jantung Tidak ada <100 >100 1 2 2

Pernafasan Tidak ada Tak teratur Baik 1 1 1

Tonus Otot Lemah Sedang Baik 0 1 1

Reka rangsang Tidak ada Merintih Menangis 1 1 1

Warna kulit Biru/putih Merah jambu Merah 1 1 1

ujung biru jambu

Total APGAR 4 6 6
 b. Persalinan
 Jenis persalinan : Sectio
 Usia gestasi : 39 minggu
 Keadaan umum ibu : baik
c. Kelahiran
 Bayi lahir tanggal : 13 Februari 2023 pukul 12.30 WIB
 BBL : 2700 gram
 Kondisi kesehatan : baik
d. Alergi : pasien tidak memiliki alergi
e. Pertumbuhan dan perkembangan
Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 2700gr
2. Tinggi badan : 48 cm
f. Imunisasi

N Jenis Imunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah

O pemberian
1. BCG - - -
2. DPT (I,II,III) - - -
3. Polio (I,II,III,IV) - - -
4. Campak - - -
5. Hepatitis - - -

C. Pemeriksaan Fisik
 1. Keadaanu umum : baik
2. Kesadaran : komposmentis
3. Berat badan : 2700gr
4. Tinggi badan : 48 cm
5. LD/LILA/LK : 32 cm/13 cm/34 cm
6. Kepala : Rambut tipis bersih, tidak ada benjolan atau lesi dikepala,
bentuk muka simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Mata : tampak mata simetris kanan dan kiri, tidak ada strambismus,
tidak ada sekret
8. Hidung : tampak hidung simetris, tidak ada tanda iritasi disekitar
hidung, CPAP
9. Telinga : tampak telinga simetris kanan dan kiri, telinga bersih tidak
ada kotoran ataupun serumen
10. Mulut : gigi belum tumbuh dan mukosa bibir kering.
11. Dada : bentuk dada simetris, tidak ada benjolan
12. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
13. Paru-paru : sesak nafas,irama nafas tidak teratur, frekuensi 40x/mnt
14. Jantung : tidak ada pembesaran jantung dan tidak ada bunyi tambahan
pada saat auskultasi jantung, irama jantung teratur
15. Abdomen : perut tidak membuncit dan tidak ada luka, tidak ada
pembesaran hepar maupun liver, umbilikal basah
16. Genetalia dan Anus : bersih dan tidak terdapat benjolan
17. Ekstremitas : bentuk simetris, turgor sedang, akral hangat dan tidak ada
luka
18. Kulit : Turgor sedang, akral hangat, ridak ada kelainan pada kulit,
warna merah jambu
19. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,7 C
HR : 100 x/mnt
RR : 40 x/mnt
D. Pengkajian reflex
 Reflek menelan baik, reflek menghisap baik, reflek menggengam baik, reflek rooting
baik

E. Pengkajian Fungsional
Kebuthan oksigenasi : terpasang CPAP dg PEEP 6 FiO2 30-40 %
Kebutuhan nutrisi dan cairan : terpasang selang OGT untuk pemberian ASI
dengan frekuensi pemberian setiap 2 jam, banyaknya 15 ml

F. Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium

Hematologi Hasil Nilai rujukan Satuan

Darah Rutin 1

Hb 16.9 15.2-23.6 g/dL

Ht 40 44.0-72.0 %

Leukosit 10.2 9.40-34.00 ribu/uL

Trombosit 183 229-553 ribu/uL

Golongan Darah A

Rhesus Faktor Positif

- Radilogi

COR : Apeks jantung bergeser ke laterokaudal

PULMO : Corakan vaskuler normal, tak tampak bercak pada kedua

lapangan paru. Diafragma kana setinggi kosta 9-10 posterior, sinus
kostoprenikus kanan kiri lancip
 KESAN : Gambaran Neonatal Pneumonia

G. Terapi

Infus Dekstrose 5%

DIAGNOSTIK KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA

N DATA PROBLEM ETIOLOGI

O
1. DS : Ibu pasien mengatakan Hipertermi Peningkatan laju
metabolisme
anaknya demem sudah 3
hari
Ibu pasien mengatakan jika
anaknya sudah minum obat
turun panas tetapi panasnya
tidak turun

DO :
Akral hangat
Mukosa kering
Ttv: nadi 100x/mnt
 Rr 20x/mnt
S 38,7 C

2. DS :

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………

PERENCANAAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA

NO TTD
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TINDAKAN

IMPLEMENTASI

No.
Hari Respon TT & Nama
Diagnosa Jam Implementasi
/Tanggal Klien Perawat
Keperawatan
EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

HARI TGL / NO.DX

PERKEMBANGAN TTD
JAM KEPERAWATAN