2022

Asuhan Keperawatan Pada Tn.F

Dengan Diagnosa Acute Limb Ischemic (ALI)
Rutherford IIB-III Diruang Wisnumurti
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Kelompok 4
 KELOMPOK 4

AGUS EKO PRATIWI HESTI

SETYOBUDI WULANDARI

AKTA SANDRY
SISWANTININGR
UM
PALINDATU
PENGERTIAN ALI

Acute Limb Ischemic (ALI) di definisikan sebagai penurunan

perfusi tiba-tiba anggota tubuh yang menyebabkan
ancaman potensial terhadap viabilitas ekstremitas
(dimanifestasikan dengan nyeri istirahat iskemik, ulkus
iskemik, dan atau gangren) pada pasien yang muncul dalam
waktu dua minggu dari peristiwa akut. Pasien dengan
manifestasi yang sama yang muncul lebih dari dua minggu
dianggap memiliki iskemia tungkai kritis. (Sebayang, 2020)
ETIOLOGI
Penyebab terjadinya ALI dibagi menjadi dua, yaitu trombus dan emboli (Olinic et al., 2019)

EMBOLI TROMBUS

Emboli akan bermigrasi ke titik lumen Diawali dengan proses trombosis in situ, yang
pembuluh darah dan menjadikannya selanjutnya berperan sebagai penyebab
semakin kecil untuk pergerakan lebih sekunder yang memperburuk beban
aterosklerotik natif atau hiperplasia intima,
lanjut. Hal ini menyebabkan oklusi yang mana hal ini dicetuskan oleh intervensi
pembuluh darah dan stasis darah. sebelumnya. Proses ini menyebabkan stenosis
Selanjutnya, terdapat pula atau oklusi yang signifikan dalam jangka waktu
pembentukan trombus dan penyebaran lama. Namun, lesi kritis akan mengalami stasis
dan membentuk trombus yang serupa dengan
secara proksimal dan distal. Urutan yang ada pada etiologi emboli. Dalam
peristiwa ini terjadi dalam waktu prosesnya, terdapat pula perfusi dari arteri
singkat; oleh karena itu onset kolateral pada daerah distal, sehingga pada saat
gejalanya cepat. Onset yang cepat gejala yang timbul semakin berlanjut maka
tidak cukup dalam mencetuskan arteri derajat iskemia pada bagian distal akan
semakin berkurang. Namun, jika trombosis
kolateral untuk berperan, sehingga berlanjut hingga ke area kolateral yang terlibat,
derajat iskemia menjadi semakin hal ini dapat menyebabkan terjadinya iskemia
parah (Shah et al., 2018). berat.
 FAKTOR RESIKO

a. Jenis kelamin
b. Usia
c. Genetik

Faktor Resiko Non-Modifiable Faktor Resiko Modifiable

a. Merokok
b. Hipertensi
c. Diabetes melitus
d. Hiperlipidemia
e. Hiperkoagulasi
f. Penyakit jantung
 Manifestasi Klinis

Pain Pallor
Nyeri yang hebat terus menerus Tampak putih, pucat dan dalam
terlokalisasi didaerah ekstremitas dan beberapa jam dapat menjadi
muncul tiba-tiba kebiruan

Parasthesia Pulseless
Suatu keadaan tidak
Menurunnya/tidak adanya denyut
mampu merasakan sentuhan
pada ekstremitas/ kehilangan nadi
fungsi (kebas)

Paralysis Perishingliy
Suatu keadaan Cold/Poikilothermia
Perbedaan suhu dengan anggota
kehilangan sensasi motorik badan yang lain / dingin pada
pada ekstremitas ekstremitas
Klasifikasi ALI
 Pemeriksaan Diagnostik

5 MSCT

3 Echokardiografi

Duplex Imaging/
1 Doppler vaskuler

6 ABI Score

4 Angiografi

Elektrokardiografi
2 (EKG)
 PENATALAK-
SANAAN

1. Terapi Awal 2. Catheter directed 3. Terapi trombolitik 4. Pembedahan

a. Preoperative thromboliysis Therapi tromolitik dapat Terapi pembedahan untuk
anticoagulation a. Akut Limb Iskemik dilakukan pada oklusi iskemik yang mengancam
dengan IV heparin (ALI) class I, IIa akut tanpa ditemukan ekstremitas. Segera
b. Analgesik yang tepat tanda iskemik anggota lakukan pembedahan
b. Recent acute
c. Hindari penekanan gerak. Diberikan secara revaskularisasi untuk
thrombosis
berlebihan pada area PIAT (Peripheral Intra indikasi Akut Limb
yang sakit dan hindari c. Kontraindikasi Arterial Trombolitik) bila Iskemik (ALI) kelas IIb
suhu yang ekstrim tombolitik tidak ada kontraindikasi. dengan dua cara yaitu
d. Hipotensi terutama fogarty catheter dan
pada diseksi aorta bedah revaskularisasi.
 Komplikasi

Sindrome
Infark Stroke Nekrosis
Perdarahan Komparteme
Miokard Iskemik Jaringan
n
Algoritma Penanganan ALI
 02
TINJAUAN KASUS
 PENGKAJIAN
Tgl Masuk Rumah Sakit : 29 Agustus 2022 Pukul 04.56
Tgl masuk IMCC : 29 Agustus 2022 Pukul 06.15
Tanggal Pengkajian : 29 Agustus 2022 Pukul 12.45
Sumber data : Pasien, keluarga, tenaga kesehatan lain, rekam medis
Metode Pengumpulan data : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik, dan studi dokumen

Identitas Pasien
Nama : Tn. F
No.RM : 020224xxx
Tanggal lahir : 09/05/1972
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMU
Alamat : Jl. KH. A. Dahlan RT.002/007 Jenang Majenang Kabupaten Cilacap Jawa Tengah
Diagnosa Medis : ALI Rutherford IIB-III Extrimitas Inferior Sinistra, Trombositopenia
 RIWAYAT KESEHATAN
 Keluhan Saat ini
Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri pada kaki kiri seperti terbakar. Klien mengatakan nyeri muncul setiap
saat lebih dari 30 menit dan tidak membaik saat istirahat dan dipijat. Klien mengatakan nyeri dirasakan di kaki kiri
mulai dari telapak kaki menjalar ke betis dan paha dengan skala nyeri 7. Klien mengatakan tidak bisa berjalan dan
menekuk kaki selama 3 hari ini karena nyeri di kaki dan terasa kebas. Kaki klien teraba dingin dan pucat. Tidak ada
bengkak dan kemerahan. Klien tampak meringis. Klien tampak gelisah.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk IGD RS Dr. Sardjito (tgl 29/08/2022 jam 04.56) dengan keluhan nyeri kaki kiri semakin memberat,
VAS 8-9, kesemutan, kebas diarea telapak kaki sampai betis, kaki tidak bisa digerakkan, kaki terlihat pucat dan
teraba dingin.
Therapy dan pemeriksaan yang sudah di berikan di UGD RSS yaitu UFH 800 iu/jam, Fentanyl 30 mcg/jam, CPG
1x75 mg, EKG, cek laboratorium, ro thorax.
Persiapan arteriografi :
Pasien dilakukan arteriografi di ruang cathlab (29/08/2022). Saat PIAT pasien di berikan obat Alteplase bolus 10 mg
sebanyak 2x, didapatkan thrombus masih banyak, sehingga Tindakan dihentikan dan dilanjutkan dengan Drip
Alteplase 1 mg/jam.
 RIWAYAT KESEHATAN
 Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit HT, DM dan stroke. Klien
mengatakan mempunyai riwayat penyakit Trombositopenia dengan hematochezia pada
maret 2022. Klien mengatakan sebelum sakit klien merokok dan berhenti setelah
selama sakit.
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung, ada keluarga
yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi, tidak ada keluarga yang mempunyai
riwayat penyakit diabetes mellitus.
 Riwayat Alergi
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum  Airway : Jalan nafas paten, tidak ada
Kesadaran : Composmentis sumbatan/obstruksi jalan nafas, snoring (-),
KU : Sedang wheezing (-), krekles (-).
GCS : E4V5M6  Breathing
TD : 125/82 mmHg Inspeksi : Gerakan dada kanan dan kiri
HR : 95 x/menit simetris, irama teratur, tidak terlihat sesak
RR : 20 x/menit nafas, SpO2 97%, RR 20 x/menit dengan
Suhu : 36 OC Room Air.
Status Nutrisi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
TB = 168 cm Auskultasi : Suara nafas vesikuler
BB = 65 kg
IMT = 23,2 kg/m2 (Berat Badan
Berlebih)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Circulation
Pain : Pasien menyatakan nyeri kaki sebelah kiri dari telapak kaki menjalar ke betis
dan paha
Pale : Akral teraba dingin, warna kulit pucat
Pulseless :
Pulse D S
a femoral + +
a popliteal + +
a tibia anterior + -
a tibia posterior + -
a dorsal pedis + -
 PEMERIKSAAN FISIK
 Circulation
Parasthesia : Jari kaki kiri, telapak kaki dan punggung kaki tidak terasa saat disentuh dan ada
sensasi nyeri tekan
Paralysis : Respon gerak pada jari kaki kiri tidak ada, tungkai kaki cenderung ekstensi
SPO2 :
SPO2 D S
Digiti 1 97% -
Digiti 2 96% -
Digiti 3 93% -
Digiti 4 94% -
Digiti 5 94% -

 Disability : GCS: E4 V5 M6, pupil isokor, refleks cahaya (+)

 PEMERIKSAAN FISIK
 Exposure
Kepala

Rambut Hitam bergelombang, kondisi bersih

Mata Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor 3/3
Hidung Bersih, tidak ada polip, tidak ada cuping
hidung
Telinga Simetris, tidak ada gangguan pendengaran

Ekspresi wajah Tampak tegang dan meringis saat menahan

nyeri
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, JVP
5+2 cm H2O
 PEMERIKSAAN FISIK
 Exposure Jantung
Thoraks Inspeksi Tak tampak iktus cordis

Inspeksi Simetris, tidak ada benjolan, tidak Palpasi Teraba iktus cordis di ICS 5
midsternum kiri
ada retraksi dinding dada, tidak ada
Perkusi Bunyi redup di area jantung
luka bekas operasi, tak tampak iktus
cordis Auskultasi Bunyi jantung S1/S2 normal, tidak ada
suara tambahan
Palpasi Teraba ictus cordis di ics 5
midsternum kiri, pengembangan Genitalia : Terpasang DC no. 16
Ekstremitas :
dinding thorax simetris, taktil • Tangan kiri: akral hangat, terdapat edema, tidak ada kelemahan gerak
fremitus normal • Tangan kanan: akral hangat, terpasang infus dengan drip fentanyl 30
mcg/jam, tidak ada kelemahan gerak
Perkusi Sonor • Kaki kiri: akral dingin, tidak ada edema, kelemahan gerak, warna pucat
dan terasa nyeri dari telapak kaki menjalar ke betis dan paha
• Kaki kanan: akral hangat, tidak ada kelemahan gerak bagian bawah.
Auskultasi Bunyi nafas vesikuler, tidak terdapat
suara nafas tambahan
 PEMERIKSAAN FISIK
 Skor Resiko Jatuh Kriteria Parameter Nilai Hasil
Riwayat jatuh Kurang dari 3 bulan 25 25
Kondisi kesehatan Lebih dari satu diagnosa 15 15
penyakit
Bantuan Ambulasi Ditempat tidur/butuh 0 0
bantuan perawat/memakai
kursi roda
Kruk, tongkat, walker 15
Furniture : dinding, meja, 30
kursi, almari
Terapi IV/ antikoagulan Terapi intravena terus- 20 20
menerus
Gaya berpindah Normal/di tempat tidur/ 0 0
immobilisasi
Lemah 10
Kerusakan 20
Status mental Orientasi dengan 0 0
kemempuan sendiri
Lupa keterbatasan 15
Total skor 60
TR: Tidak Resiko (0-24) RT
RR : Resiko Rendah(25-44)
RT : Resiko Tinggi (≥45)
Paraf
 Nilai
No Fungsi Skor Uraian
1 Mengendali 0 Tak terkendali/tak
kan teratur (perlu
rangsang pencahar)
Skala Ketergantungan defekasi
6 Berubah 0 Tidak mampu 0
(BAB) 1 Kadang-kadang
sikap dari 1 Perlu banyak
tak terkendali
berbaring ke bantuan untuk
Ket : 2 Mandiri 2 duduk bisa duduk (> 2
Skor 20 : Mandiri 2 Mengendali 0 Tak orang)
Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan (KR) kan terkendali/pakai 0 2 Bantuan ( 1
rangsang kateter orang)
Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang (KS) berkemih 1 Kadang-kadang 3 Mandiri
Skor 5-8 : Ketergantungan Berat (KB) (BAK) tak terkendali
Skor 0-4 : Ketergantungan Total (KT) 2 Mandiri
3 Membersihk 0 Butuh pertolongan
an diri (cuci orang lain 0 7 Berpindah/ 0 Tidak mampu 0
muka, sisir berjalan 1 Bisa pindah
rambut, 1 Mandiri dengan kursi roda
sikat gigi) 2 Berjalan dengan
bantuan 1orang
3 Mandiri
4 Penggunaan 0 Tergantung 8 Memakai 0 Tidak mampu 0
jamban, pertolongan orang 0 baju 1 Sebagian dibantu
masuk dan lain (mengancingkan
keluar 1 Perlu pertolongan baju)
(melepas, pada beberapa 2 Mandiri
memakai kegiatan tetapi 9 Naik turun 0 Tidak mampu 0
celana, dapat mengerjakan tangga 1 Butuh
membersihk sendiri kegiatan
an, pertolongan
yang lain 2 Mandiri
menyiram)
10 Mandi 0 Tergantung orang
0
lain
2 Mandiri
1 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 0
Total Score 2
1 Perlu ditolong
Tingkat Ketergantungan K
memotong
T
makanan
Paraf dan nama perawat
2 Mandiri
Pemeriksaan Penunjang :
Hasil laboratorium tanggal 29/08/2022 jam 06.18

Nama Hasil Nilai rujukan SGOT 647 U/L 10-50

pemeriksaan SGPT 119 U/L 10-50
Hb 17,6 g/dl 14,0- 18,0 BUN 10 mg/dL 6-20
Hematokit 54,3 % 40,0-54,0 Kreatinin 0,97 mg/dL 0,67-1,17
Leukosit 11,8 10 /nL
3
4,50 – 11,50 Glukosa Sewaktu 82 mg/dL 74-106
Trombosit 135 x103/nL 150 – 450 Na 141 mmol/l 136 – 145
PPT / control 10 detik/ 11,0 9,4 – 12,5 K 3,8 mmol/L 3,5 – 5,1
detik Cl 104 mmol/L 98 – 107
INR 0,91 0,90 – 1,10 HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
APTT / control 31,8 detik/ 31,2 25,1 – 36,5
detik
Hasil swab antigen tgl3,84
Albumin 29/08/2022
g/dL : Negative
3,97-4,94
Hasil Ro Thorax tgl 14/02/2022 : Pulmo tak tampak kelainan, Besar cor normal
Pemeriksaan Penunjang :
Hasil EKG (29/08/2022 pukul 13.40)
 Pemeriksaan Penunjang :
Interpretasi EKG
Irama : Reguler
HR : 1500 : 16 = 93 x/i
Gel P : Ada normal, 0.08 detik diikuti QRS kompleks di semua lead
Komplek QRS : Ada sempit, 0.04 detik
Interval PR : Normal, 0.16 detik
Segmen ST : Tidak ada ST elevasi dan ST depresi
Gel Q : Terdapat gelombang Q patologis pada V1, V2, V3
Gel T : Terdapat T negatif pada V1, V2, V3, V4
Axis : Lead 1 (+), aVF (-) LAD
Transisi Zona : V4 – V5
Kesimpulan : Sinus rhytme dengan iskemik pada anteroseptal dan old miokard infark di
anterior
Pemeriksaan Penunjang :
Hasil Arteriografi ekstremitas inferior dextra dan sinistra tanggal 29-08-2022
Ekstremitas inferior sinistra Ekstremitas inferior dekstra
Arteri illiaca communis : aliran (-) stenosis (-) trombus total Arteri illiaca communis : aliran (+) stenosis (-) thrombus parsial
(+) kolateral (-)
di proximal (+) kolateral (-)
Arteri illiaca eksterna : aliran (-) stenosis (-) trombus total Arteri illiaca eksterna : aliran lancar (+) stenosis (-) trombus (-)
(+) kolateral (-)
kolateral (-)
Arteri Iliaca Interna : aliran (-) stenosis (-) trombus total
Arteri Iliaca Interna : aliran lancar (+) stenosis (-) trombus (-)
(+) kolateral (-)
kolateral (-)
Arteri femuralis : aliran lancar (+) stenosis (-) trombus
Arteri femuralis : tidak divisualisasi
(-) kolateral (-)
Arteri poplitea : tidak divisualisasi
Arteri poplitea : aliran lancar (+) stenosis (-) trombus
Arteri tibialis anterior : tidak divisualisasi
(-) kolateral (-)
Arteri tibialis posterior : tidak divisualisasi
Arteri tibialis anterior : aliran lancar (+) stenosis (-) trombus
Arteri dorsalis pedis : tidak divisualisasi
(-) kolateral (-)

Arteri tibialis posterior : aliran lancar (+) stenosis (-) trombus

(-) kolateral (-)
Kesimpulan : Total oklusi trombotik Arteri illiaca
Arteri dorsalis pedis :
communis sinistra post PTA on CDT
aliran (-) total trombus (-) stenosis
(-) kolateral (-)
Pathway
 ANALISA DATA
Senin, 29 Agustus 2022 jam 12.45
1. DS : Klien mengatakan nyeri di kaki kiri dengan skala nyeri 7 dan terasa kebas.
DO :
 Kaki kiri teraba dingin
 Pulsasi
PENYEBAB :
MASALAH :
PENURUNAN
PERFUSI PERIFER
ALIRAN DARAH
TIDAK EFEKTIF
ARTERI
 ANALISA DATA
 SPO2
PENYEBAB :
MASALAH :
PENURUNAN
PERFUSI PERIFER
ALIRAN DARAH
TIDAK EFEKTIF
ARTERI

 Kaki kiri tidak terasa saat disentuh

 Jari kaki berwarna pucat dan terasa nyeri dari telapak kaki menjalar ke betis dan paha
 Respon gerak pada jari kaki kiri tidak ada, tungkai kaki cenderung ekstensi
 Hasil arteriografi: Total oklusi trombotik Arteri illiaca communis sinistra post PTA on
CDT
 ANALISA DATA
2. DS:
 Klien menyatakan kaki kiri tidak bisa digerakkan karena nyeri, skala nyeri 7
 Klien mengatakan tidak bisa berjalan dan menekuk kaki selama 3 hari ini karena nyeri
di kaki dan terasa kebas.
DO:
 Skala ketergantungan 2 (kategori ketergantungan total)
 Jari kaki kiri, telapak kaki dan punggung kaki tidak terasa saat disentuh dan ada sensasi
nyeri tekan
 Respon gerak pada jari kaki kiri tidak ada, tungkai kaki cenderung ekstensi

PENYEBAB :
MASALAH :
GANGGUAN
GANGGUAN
PERSEPSI
MOBILITAS FISIK
SENSORI
 ANALISA DATA
3. DS:
 Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri seperti terbakar.
 Klien mengatakan nyeri muncul setiap saat lebih dari 30 menit dan tidak membaik saat istirahat dan
dipijat.
 Klien mengatakan nyeri dirasakan di kaki kiri mulai dari telapak kaki menjalar ke betis dan paha
dengan skala nyeri 7.
 Klien mengatakan tidak bisa berjalan dan menekuk kaki selama 3 hari ini karena nyeri di kaki dan
terasa kebas.
DO:
 Kaki klien teraba dingin dan berwarna pucat. MASALAH :
PENYEBAB :
AGEN CEDERA
 Klien tampak meringis. NYERI AKUT
FISIOLOGIS
 Klien tampak gelisah.
 Pasien terpasang Drip Fentanyl 30 mcg/jam
 Hasil arteriografi: Total oklusi trombotik Arteri illiaca communis sinistra post PTA on CDT
 ANALISA DATA
4.DS:
Klien mengatakan badan terasa demam dan menggigil.
DO:
TD: 120/72 mmHg
HR: 122 x/menit MASALAH : PENYEBAB :
HIPERTERMIA PROSES INFEKSI
RR: 22 x/menit
T: 39,8 oC
Leukosit 18.700/uL.
Klien tampak menggigil
Badan klien teraba hangat
 ANALISA DATA
5. DS:
 Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Trombositopenia dengan hematochezia pada maret
2022.
DO:
 APTT : 31,8 detik
 APTT kontrol 31,2 detik MASALAH :
PENYEBAB : EFEK
RISIKO
 PPT : 10 detik PERDARAHAN
SAMPING TERAPI
 PPT control 11,0 detik
 INR 0,91
 HB: 17, 6 g/dL
 Terapi medikasi selama perawatan:
• UFH 800 ui/jam
• Drip Fentanyl 30 mcg/jam
• CPG 75 mg/24 jam
• Drip Alteplase 1 mg/jam
 ANALISA DATA
5. DS:
 Klien menyatakan kaki kiri tidak bisa digerakkan karena nyeri dengan skala nyeri 7
 Klien mengatakan tidak bisa berjalan dan menekuk kaki selama 3 hari ini karena nyeri
di kaki dan terasa kebas.
DO:
 Skor resiko jatuh 60 (RT)
 Kaki klien teraba dingin dan berwarna pucat.
 Jari kaki kiri, telapak kaki dan punggung kaki tidak terasa saat disentuh dan ada sensasi
nyeri tekan
 Respon gerak pada jari kaki kiri tidak ada, tungkai kaki cenderung ekstensi

MASALAH : PENYEBAB :
RISIKO JATUH NEUROPATI
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
01 02 03
NYERI AKUT (D. 0077) PERFUSI PERIFER TIDAK GANGGUAN MOBILITAS
BERHUBUNGAN EFEKTIF (D. 009) FISIK (D.0054)
DENGAN AGEN CEDERA BERHUBUNGAN BERHUBUNGAN
FISIOLOGIS DENGAN PENURUNAN DENGAN GANGGUAN
ALIRAN DARAH ARTERI PERSEPSI SENSORI

04 05 06
HIPERTERMI (D.0130)
BERHUBUNGAN RESIKO PERDARAHAN RESIKO JATUH (D.0143)
DENGAN PROSES (D.0012) BERHUBUNGAN BERHUBUNGAN
INFEKSI DENGAN EFEK SAMPING GANGGUAN DENGAN
TERAPI NEUROPATI
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
TGL & TUJUAN & KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
JAM HASIL
29/08/22 Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I. 08238)
14.00 fisiologis dibuktikan dengan Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
DS: keperawatan selama 3x24 jam durasi, frekuensi, kualitas,
• Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri seperti tingkat nyeri menurun dengan intensitas, skala nyeri
terbakar. kriteria hasil: 2. Identifikasi faktor yang
• Klien mengatakan nyeri muncul setiap saat lebih • Keluhan nyeri menurun dengan memperberat dan memperingan
dari 30 menit dan tidak membaik saat istirahat dan skala 3 (5) nyeri
dipijat. • Meringis menurun (5) 3. Monitor efek samping
• Klien mengatakan nyeri dirasakan di kaki kiri • Gelisah menurun (5) penggunaan analgetik
mulai dari telapak kaki menjalar ke betis dan paha 4. Berikan teknik non
dengan skala nyeri 7. farmakologis untuk mengurangi
• Klien mengatakan tidak bisa berjalan dan menekuk rasa nyeri
kaki selama 3 hari ini karena nyeri di kaki dan 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
terasa kebas. untuk mengurangi rasa nyeri
DO: 6. Kolaborasi pemberian analgetik
• Kaki klien teraba dingin dan berwarna pucat.
• Klien tampak meringis.
• Pasien terpasang Drip Fentanyl 30 mcg/jam
• Hasil arteriografi: Total oklusi trombotik Arteri
illiaca communis sinistra post PTA on CDT
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
TGL & TUJUAN & KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
JAM HASIL
29/08/22 Perfusi perifer tidak efektif (D.009) berhubungan Tingkat Nyeri (L.08066) Perawatan Sirkulasi (I. 02079)
14.00 dengan penurunan aliran darah arteri dibuktikan Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis.
dengan keperawatan selama 3x24 jam nadi perifer, edema, pengisian

02
DS : tingkat nyeri menurun dengan kapiler, warna, suhu, ankle
• Klien mengatakan nyeri di kaki kiri dengan skala kriteria hasil : brachial index)
nyeri 7 dan terasa kebas. • Kekuatan nadi perifer 2. Monitor panas, kemerahan,
DO : meningkat (5) nyeri atau bengkak pada
• Kaki kiri teraba dingin. • Sensasi meningkat (5) ekstremitas
• Pulsasi • Warna kulit pucat menurun (5) 3. Hindari pemasangan infus,
• Nyeri ekstremitas menurun (5) pengambilan darah, pengukuran
Pulse D S • Parastesia menurun (5) tekanan darah, penekanan dan
• Akral membaik (5) pemasangan tourniquet pada
A. Femoral + + ekstremitas dengan keterbatasan
A. Popliteal perfusi
+ +
4. Lakukan pencegahan infeksi
A. Tibia 5. Anjurkan melakukan perawatan
anterior + - kulit yang tepat (mis.
melembabkan kulit kering pada
A. Tibia kaki)
posterior + -

A. Dorsal
pedis + -
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
TGL & TUJUAN & KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
JAM HASIL
29/08/22 • SPO2 6. Anjurkan program rehabilitasi
14.00 vascular
SPO2 D S 7. Informasikan tanda dan gejala

02
darurat yang harus dilaporkan
Digiti 1 97% -
(mis. rasa sakit yang tidak
Digiti 2 96% - hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)
Digiti 3 93% -

Digiti 4 94% -

Digiti 5 94% -
• Kaki kiri tidak terasa saat disentuh
• Jari kaki berwarna pucat dan terasa nyeri dari
telapak kaki menjalar ke betis dan paha
• Respon gerak pada jari kaki kiri tidak ada, tungkai
kaki cenderung ekstensi
• Hasil arteriografi: Total oklusi trombotik Arteri
illiaca communis sinistra post PTA on CDT
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
TGL & TUJUAN & KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
JAM HASIL
29/08/22 Gangguan mobilitas fisik (D.0054) berhubungan Setelah dilakukan tindakan asuhan Dukungan Ambulasi (I. 06171)
14.00 dengan gangguan persepsi sensori dibuktikan dengan keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi adanya nyeri atau
DS: mobilitas fisik meningkat dengan keluhan fisik lainnya
• Klien menyatakan kaki kiri tidak bisa digerakkan kriteria hasil: 2. Identifikasi toleransi fisik sebelum

03 karena nyeri dengan skala nyeri 7 • Pergerakan ekstremitas melakukan ambulasi

• Klien mengatakan tidak bisa berjalan dan menekuk meningkat (5) 3. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
kaki selama 3 hari ini karena nyeri di kaki dan • Kekuatan otot meningkat (5) ambulasi
terasa kebas. • Nyeri menurun dengan skala 4. Monitor kondisi umum selama
DO: nyeri 3 (5) melakukan ambulasi
• Skala ketergantungan 2 (kategori ketergantungan 5. Fasilitasi aktivitas ambulasi
total) dengan alat bantu (mis. tongkat,
• Jari kaki kiri, telapak kaki dan punggung kaki tidak kruk)
terasa saat disentuh dan ada sensasi nyeri tekan 6. Fasilitasi melakukan mobilisasi
• Respon gerak pada jari kaki kiri tidak ada, tungkai fisik
kaki cenderung ekstensi 7. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
9. Anjurkan melakukan ambulasi
dini
10.Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)
 INTERVENSI
TGL &
KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
JAM HASIL
29/08/22 Hipertermi (D.0130) berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia (I.
14.00 proses infeksi dibuktikan dengan asuhan keperawatan selama 15506)
DS: 1x24 jam termoregulasi 1. Identifikasi penyebab

04 • Klien mengatakan badan terasa demam

dan menggigil
DO:
membaik dengan kriteria
hasil:
• Menggigil menurun (5)
hipertermia
2. Monitor suhu tubuh
3. Longgarkan atau
• TD: 120/72 mmHg • Takikardi menurun lepaskan pakaian
• HR: 122 x/menit dengan HR 60-100 x/mnt 4. Berikan cairan oral
• RR: 22 x/menit (5) 5. Kolaborasi pemberian
• T: 39,8 °C • Suhu tubuh membaik antipiretik dan pemberian
• Leukosit 18.700/uL. dengan suhu 36°-37,5° C cairan
• Klien tampak menggigil (5)
• Badan klien teraba hangat
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
TGL & TUJUAN & KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
JAM HASIL
29/08/22 Resiko perdarahan (D.0012) berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan
14.00 dengan efek samping terapi dibuktikan keperawatan selama 3 x 24 (I.020667)
dengan jam tingkat perdarahan 1. Monitor tanda dan gejala

05 DS: menurun dengan kriteria perdarahan

• Klien mengatakan mempunyai riwayat hasil : 2. Monitor nilai hemoglobin
sebelum dan setelah
penyakit Trombositopenia dengan • Hemoglobin membaik (5) kehilangan darah
hematochezia pada maret 2022. • Kelembaban kulit 3. Monitor tanda – tanda vital
DO: meningkat (5) ortostatik
• APTT : 31,8 detik • Perdarahan menurun (5) 4. Batasi tindakan invasif, jika
• APTT kontrol 31,2 detik perlu
• PPT : 10 detik 5. Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
• PPT control 11,0 detik 6. Anjurkan segera melapor jika
• INR 0,91 terjadi perdarahan
• HB: 17, 6 g/dL 7. Kolaborasi pemberian obat
• Terapi medikasi selama perawatan : pengontrol perdarahan, jika
UFH 800 ui/jam, Drip Fentanyl 30 perlu
mcg/jam, CPG 75 mg/24 jam, Drip 8. Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
Alteplase 1 mg/jam
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
TGL & TUJUAN & KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
JAM HASIL
29/08/22 Resiko jatuh (D.0143) berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (I. 14540)
14.00 gangguan dengan neuropati dibuktikan keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi factor risiko jatuh
dengan jam tingkat jatuh menurun 2. Identifikasi risiko jatuh
DS: dengan kriteria hasil: setidaknya sekali setiap shift

06
atau sesuai dengan kebijakan
• Klien menyatakan kaki kiri tidak bisa • Jatuh dari tempat tidur instansi
digerakkan karena nyeri dengan skala menurun (5) 3. Hitung risiko jatuh dengan
nyeri 7 • Jatuh saat berdiri menurun menggunakan skala, jika perlu
• Klien mengatakan tidak bisa berjalan dan (5) 4. Orientasikan ruangan pada
menekuk kaki selama 3 hari ini karena • Jatuh saat duduk menurun pasien dan keluarga
nyeri di kaki dan terasa kebas. (5) 5. Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
DO: terkunci
• Skor resiko jatuh 60 (RT) 6. Pasang handrall tempat tidur
• Kaki klien teraba dingin dan berwarna 7. Dekatkan bel pemanggil dalam
pucat. jangkauan pasien
• Jari kaki kiri, telapak kaki dan punggung 8. Anjurkan memanggil perawat
kaki tidak terasa saat disentuh dan ada jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
sensasi nyeri tekan 9. Ajarkan cara menggunakan bel
• Respon gerak pada jari kaki kiri tidak ada, pemanggil untuk memanggil
tungkai kaki cenderung ekstensi perawat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

SENIN, 29/08/22 Manajemen Nyeri (I. 08238) Senin, 29/08/2022

PUKUL 14.00  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Pukul 21.00
frekuensi, kualitas, intensitas dan skala nyeri S:
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan • Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
memperingan nyeri seperti terbakar berkurang sedikit dengan
 Mengelola pemberian Drip Fentanyl 30 mcg/jam skala nyeri 6.
PUKUL 16.00  Memonitor efek samping obat • Klien mengatakan mengerti cara
melakukan relaksasi napas dalam dan
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi untuk mengurangi nyeri.
distraksi untuk mengurangi rasa nyeri O:
PUKUL 19.00 • Kaki klien teraba dingin dan berwarna
pucat.
• Klien tampak meringis.
• Klien tampak gelisah
• Klien dapat mempraktekkan cara
melakukan relaksasi napas dalam dan
distraksi untuk mengurangi nyeri.
• Tidak ada efek samping obat.
• Hasil arteriografi: Total oklusi trombotik
Arteri illiaca communis sinistra post PTA
01 on CDT.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI
A : Masalah belum teratasi

Kriteria
Awal Target Capaian
Hasil

Keluhan 2 (skala 5 (skala 3 skala

nyeri nyeri 7) nyeri 3) nyeri 6

Meringis 2 5 2

Gelisah 2 5 2

P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri

Selasa, 30/08/2022 Manajemen Nyeri (I. 08238) Selasa, 30/08/2022

Pukul 08.00  Melakukan pengkajian nyeri Pukul 14.00
 Memberikan posisi yang nyaman S
 Memonitor TTV • Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
terasa berkurang, skala nyeri 5.
 Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi dan
Pukul 10.00 O:
distraksi untuk mengurangi nyeri
• Klien tampak meringis saat mencoba
 Mengelola pemberian Drip Fentanyl 30 mcg/jam menekuk kaki kiri.
 Mengoservasi TTV • Tidak ada efek samping obat
Pukul 11.30  Memonitor efek samping obat • TD: 122/78 mmHg, N: 90 x/mnt, RR: 21
x/mnt, T: 36,9 °C
A : Masalah belum teratasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI
Pukul 13.30  Mengelola pemberian Injeksi ketorolac 30 Kriteria
mg/8jam dan PCT Infus 1 gr/8 jam Hasil
Awal Target Capaian
 Memonitor efek samping obat
Keluhan 2 (skala 5 (skala 3 (skala
nyeri nyeri 7) nyeri 3) nyeri 5)

Meringis 2 5 3

Gelisah 2 5 4

P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri

Rabu, 31/08/2022 Manajemen Nyeri (I. 08238) Rabu, 31/08/2022

Pukul 08.00  Melakukan pengkajian nyeri Pukul 14.00
 Memberikan posisi yang nyaman S:
 Memonitor TTV • Klien mengatakan nyeri pada kaki
berkurang. Skala nyeri 4.
 Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi dan
Pukul 10.00 O:
distraksi untuk mengurangi nyeri
• Klien tampak tenang.
 Mengelola pemberian Drip Morfin 1mg/jam • Klien dapat menekuk dan menggerakkan
 Memonitor efek samping obat kaki kiri dengan perlahan
Pukul 12.00  Memonitor TTV • Tidak ada efek samping obat
• TD: 117/69mmHg, N: 118 x/mnt, RR:
23x/mnt, T: 39,8° C
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI
A : Masalah teratasi sebagian

Kriteria
Awal Target Capaian
Hasil

Keluhan 2 (skala 5 (skala 4 (skala

nyeri nyeri 7) nyeri 3) nyeri 4)

Meringis 2 5 5

Gelisah 2 5 5

P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI
Senin, 29/08/2022 Perawatan Sirkulasi (I. 02079) Senin, 29/08/2022
Pukul 14.00  Memeriksa nadi perifer dan saturasi oksigen Pukul 21.00
 Memonitor panas, kemerahan, nyeri atau S:
bengkak pada ekstremitas • Klien mengatakan nyeri di kaki kiri skala
nyeri 6 dan terasa kebas.
 Menghindari pemasangan infus, pengambilan • Klien mengatakan paham akan gejala
Pukul 15.00 darah, pengukuran tekanan darah, penekanan darurat dan akan segera melaporkan pada
dan pemasangan tourniquet pada kaki kiri perawat atau dokter jika dirasakan.
 Melakukan pencegahan infeksi O:
• Kaki kiri teraba dingin.
 Mengelola pemberian UFH 800 mg/jam • Pulsasi teraba lemah

Pukul 16.00  Mengelola pemberian Alteplase 1mg/jam

Pukul 17.00  Menganjurkan memberikan pelembab pada kulit Pulse D S

kaki yang kering A. femoral
Pukul 18.00  Menganjurkan klien untuk mobilisasi + +
A. popliteal
 Menganjurkan untuk melaporkan jika nyeri yang + +
dirasakan tidak berkurang dan adanya A. tibia anterior
Pukul 20.00 kehilangan sensasi pada kaki kiri. + +
A. tibia

02 posterior
A. dorsal pedis
+

+
+

+
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

• SPO2

SPO2 D S
Digiti 1
97% -
Digiti 2
96% 58%
Digiti 3
93% -
Digiti 4
94% -
Digiti 5
94% -
• Kaki kiri tidak terasa saat disentuh
• Jari kaki tidak pucat dan masih terasa nyeri
dari telapak kaki menjalar ke betis dan
paha
• Respon gerak pada jari kaki kiri tidak ada,
tungkai kaki cenderung ekstensi
• Hasil arteriografi: Total oklusi trombotik
Arteri illiaca communis sinistra post PTA
on CDT
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

A : Masalah belum teratasi

• Kekuatan nadi perifer sedang (3)
• Sensasi cukup menurun (2)
• Warna kulit pucat sedang (3)
• Nyeri ekstremitas sedang (3)
• Parastesia cukup meningkat (2)
• Akral sedang (3)

P : Lanjutkan intervensi manajemen perfusi

perifer

Selasa, 30/08/2022 Perawatan Sirkulasi (I. 02079) Selasa, 30/08/2022

Pukul 08.00  Memeriksa nadi perifer dan saturasi oksigen Pukul 14.00
 Memonitor panas, kemerahan, nyeri atau S:
bengkak pada ekstremitas • Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
 Memonitor TTV berkurang dengan skala nyeri 5 dan kaki
kadang terasa kram.
 Menganjurkan klien mobilisasi O:
Pukul 10.00 • Kaki kiri teraba hangat
 Menganjurkan untuk melaporkan jika nyeri yang • Akral teraba hangat
Pukul 12.00 dirasakan tidak berkurang dan adanya • Klien dapat merasakan sentuhan pada
kehilangan sensasi pada kaki kiri. telapak kaki dan punggung kaki.
• TD: 122/78 mmHg, N: 90 x/mnt, RR: 21
x/mnt, T: 36,9 °C
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

• Pulse : D S
a femoral + +
a popliteal + +
a tibia anterior + +
a tibia posterior + +
a dorsal pedis + +
• SPO2 : D S
Digiti 1 97% 81%
Digiti 2 93% 77%
Digiti 3 93% 66%
Digiti 4 95% 95%
Digiti 5 93% 93%
• Hasil Evaluasi Arteriografi: Total oklusi
trombolitik A. Illiaca Communis Sinistra post
successful PTA dan CDT

A : Masalah teratasi sebagian

• Kekuatan nadi perifer cukup meningkat (4)
• Sensasi cukup cukup meningkat (4)
• Warna kulit pucat menurun (5)
• Nyeri ekstremitas sedang (3)
• Parastesia sedang (3)
• Akral membaik (5)

P : Lanjutkan intervensi manajemen perfusi perifer

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

Rabu, 31/08/2022 Perawatan Sirkulasi (I. 02079) Rabu, 31/08/2022

Pukul 08.00  Memeriksa nadi perifer dan saturasi oksigen Pukul 14.00
 Memonitor panas, kemerahan, nyeri atau S : Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
bengkak pada ekstremitas berkurang dengan skala nyeri 4 dan kram pada
 Memonitor TTV kaki berkurang.
O:
• Kaki kiri teraba hangat
 Menganjurkan klien mobilisasi • Akral teraba hangat
Pukul 10.00 • Klien dapat merasakan sentuhan pada telapak
 Menganjurkan untuk melaporkan jika nyeri yang kaki, punggung kaki dan betis.
Pukul 12.00 dirasakan tidak berkurang dan adanya • TD: 117/69mmHg, N: 118 x/mnt, RR:
kehilangan sensasi pada kaki kiri. 23x/mnt, T : 39,8° C
• Pulse : D S
a femoral + +
a popliteal + +
a tibia anterior + +
a tibia posterior + +
a dorsal pedis + +
• SPO2 : D S
• Digiti 1 96% 93%
• Digiti 2 95% 90%
• Digiti 3 94% 89%
• Digiti 4 97% 95%
• Digiti 5 97% 95%
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

. A : Masalah teratasi sebagian

• Kekuatan nadi perifer cukup meningkat (5)
• Sensasi meningkat (5)
• Warna kulit pucat menurun (5)
• Nyeri ekstremitas cukup menurun (4)
• Parastesia sedang cukup menurun(4)
• Akral membaik (5)

P : Lanjutkan intervensi manajemen perfusi

perifer
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

Senin, 29/08/2022 Dukungan Ambulasi (I. 06171) Senin, 29/08/2022

Pukul 16.00  Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Pukul 21.00
lainnya S:
 Membantu ADL klien (minum)  Klien menyatakan kaki kiri tidak bisa
digerakkan karena nyeri dengan skala nyeri
Pukul 18.00  Melibatkan keluarga untuk membantu pasien 6.
dalam membantu ADL klien (makan, minum,  Klien mengatakan tidak bisa berjalan dan
mobilisasi di tempat tidur) menekuk kaki selama 3 hari ini karena
nyeri di kaki dan terasa kebas.
Pukul 19.00  Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi  Klien mengatakan paham tentang
 . mobilisasi tetapi tidak dapat melakukan
karena kaki terasa nyeri dan semakin terasa
nyeri saat digerakkan.
O:
• Skala ketergantungan 2 (kategori
ketergantungan total)
• Jari kaki kiri, telapak kaki dan punggung
kaki tidak terasa saat disentuh dan ada
sensasi nyeri tekan
• Respon gerak pada jari kaki kiri tidak ada,
tungkai kaki cenderung ekstensi
03
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

. A : Masalah belum teratasi

• Pergerakan ekstremitas cukup menurun (2)
• Kekuatan otot cukup menurun (2)
• Nyeri sedang (3)

P : Lanjutkan intervensi manajemen dukungan

ambulasi

Selasa, 30/08/2022 Dukungan Ambulasi (I. 06171) Selasa, 30/08/2022

Pukul 08.00  Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Pukul 14.00
lainnya S:
 Membantu ADL klien (minum) • Klien mengatakan nyeri berkurang dengan
 Memonitor KU & TTV skala nyeri 5 tetapi kaki masih teras nyeri saat
digerakkan
O:
Pukul 10.00  Membantu ADL klien (mengganti baju) • Klien tampak meringis saat mencoba menekuk
 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien kaki kiri.
dalam membantu ADL klien (makan, minum, • KU: Sedang, Kesadaran: Compos mentis
mobilisasi di tempat tidur) • TD: 122/78 mmHg, N: 90 x/mnt, RR: 21
x/mnt, T: 36,9 oC
Pukul 12.00  Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi • Klien tampak meringis saat menggerakkan
kaki
• Aktivitas ADL dibantu keluarga
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

. A : Masalah belum teratasi

• Pergerakan ekstremitas cukup menurun (2)
• Kekuatan otot cukup menurun (2)
• Nyeri sedang (3)

P : Lanjutkan intervensi manajemen dukungan

ambulasi

Rabu, 31/08/2022 Dukungan Ambulasi (I. 06171) Rabu, 31/08/2022

Pukul 08.00 • Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Pukul 14.00
lainnya S:
• Membantu ADL klien (minum) • Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
• Memonitor KU & TTV berkurang
• Klien mengatakan kaki dapat digerakkan
perlahan-lahan
Pukul 10.00 • Membantu ADL klien (duduk) O:
• Melibatkan keluarga untuk membantu pasien • Klien dapat menekuk dan menggerakkan kaki
dalam membantu ADL klien (makan, minum, kiri dengan perlahan.
mobilisasi di tempat tidur) • TD: 117/69mmHg, N: 118 x/mnt, RR:
23x/mnt, T: 39,8°C
Pukul 12.00 • Menganjurkan klien mobilisasi (duduk) • Aktivitas ADL masih dibantu keluarga
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

. A : Masalah belum teratasi

• Pergerakan ekstremitas cukup meningkat (4)
• Kekuatan otot cukup meningkat (4)
• Nyeri cukup menurun (4)

P : Lanjutkan intervensi manajemen dukungan

ambulasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

Rabu, 31/08/2022 Manajemen Hipertermia (I. 15506) Rabu, 31/08/2022

Pukul 09.00 • Mengidentifikasi penyebab hipertermia Pukul 14.00
• Memonitor suhu tubuh S:
• Melonggarkan atau lepaskan pakaian • Klien mengatakan badan terasa panas dan
• Menganjurkan kompres hangat menggigil
O:
Pukul 10.00 • Mengelola pemberian obat Sistenol 3x1 tablet • Klien tampak tenang
• Menganjurkan klien minum air putih • TD: 112/65mmHg, N: 105 x/mnt, RR: 22
x/mnt, T: 37,4°C
• Memonitor TTV A: Masalah teratasi sebagian
Pukul 13.00 • Menggigil menurun (5) 5 (37,4 oC)
• Takikardi cukup menurun (HR:
105x/menit) (4)
• Suhu tubuh membaik (5)
P:
• Lanjutkan intervensi manajemen
hipertermia

04
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

Senin, 29/08/2022 Pencegahan Perdarahan (I.020667) Senin, 29/08/2022

Pukul 14.00 • Mengelola pemberian obat Drip UFH 800 Pukul 21.00
mg/jam S:
• Mengelola pemberian obat Drip Alteolase 1 • Klien mengatakan tidak ada tanda
mg/jam perdarahan
• Memonitor tanda dan gejala perdarahan • Klien dan keluarga paham tentang tanda
dan gejala perdarahan
Pukul 16.00 • Memantau hasil lab (PT-INR, APTT, PTT) • Klien mengatakan mempunyai riwayat
penyakit Trombositopenia dengan
hematochezia pada maret 2022.
Pukul 18.00 • Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan O:
• Tidak ada tanda perdarahan
• Kulit klien lembab
Pukul 20.00 • Menganjurkan segera melapor jika terjadi • APTT : 31,8 detik
perdarahan • APTT kontrol 31,2 detik
• PPT : 10 detik
• PPT control 11,0 detik
• INR 0,91
• HB: 17, 6 g/dL
• CRT < 2 detik

05
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

A : Masalah teratasi sebagian

• Hemoglobin membaik (5)
• Kelembapan kulit cukup meningkat (4)
• Perdarahan pasca tindakan invasif cukup
menurun (4)
P : Lanjutkan intervensi pencegahan
perdarahan

Selasa, 30/08/2022 Pencegahan Perdarahan (I.020667) Selasa, 30/08/2022

Pukul 08.00  Memonitor tanda dan gejala perdarahan Pukul 14.00
 Memonitor nilai hemoglobin S:
• Klien mengatakan tidak ada tanda
Pukul 09.00  Memonitor TTV perdarahan
O:
Pukul 10.00  Menganjurkan segera melapor jika terjadi • Tidak ada perdarahan
perdarahan • TD: 122/78 mmHg, N: 90 x/mnt, RR: 21
x/mnt, T: 36,9 oC
Pukul 12.00  Mengelola pemberian PRC 1 kolf (230 cc) • HB: 9,2 gr/dL
dengan golongan darah B. • CRT <2 detik
 Memonitor TTV A : Masalah teratasi sebagian
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

• Hemoglobin sedang (3)

• Kelembapan kulit cukup meningkat (4)
• Perdarahan pasca tindakan invasif
menurun (5)
P : Lanjutkan intervensi pencegahan
perdarahan

Rabu, 31/08/2022 Pencegahan Perdarahan (I.020667) Rabu, 31/08/2022

Pukul 08.00 • Memonitor tanda dan gejala perdarahan Pukul 14.00
• Memonitor nilai hemoglobin S:
• Memonitor TTV • Klien mengatakan tidak ada tanda
perdarahan
Pukul 10.00 • Menganjurkan segera melapor jika terjadi O:
perdarahan • Tidak ada perdarahan
• TD: 117/69mmHg, N: 118 x/mnt, RR: 23
Pukul 12.00 • Memonitor TTV x/mnt, T: 39,8°C
• HB: 9,9 gr/dL
• CRT <2 detik
A : Masalah teratasi sebagian
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

• Hemoglobin cukup membaik (4)

• Kelembapan kulit meningkat (5)
• Perdarahan pasca tindakan invasif
menurun (5)
P : Lanjutkan intervensi pencegahan
perdarahan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

Senin, 29/08/2022 Pencegahan jatuh (I. 14540) Senin, 29/08/2022

Pukul 14.00 • Mengidentifikasi faktor risiko jatuh Pukul 21.00
• Mengidentifikasi risiko jatuh S:
• Klien dan keluarga mengatakan paham
Pukul 16.00 • Menghitung risiko jatuh dengan menggunakan tentang pencegahan jatuh
skala O:
• Mengorientasikan ruangan pada pasien dan • Pasien tidak jatuh dan cedera
keluarga • Stiker kuning sudah terpasang digelang
pasien
Pukul 18.00 • Memastikan roda tempat tidur dalam kondisi • Handdrill tempat tidur terpasang
terkunci • Bel ada di dekat pasien
• Memasang handrall tempat tidur A : Masalah belum teratasi
• Jatuh dari tempat tidur sedang (3)
Pukul 19.00 • Mendekatkan bel pemanggil di dekat pasien • Jatuh saat berdiri sedang (3)
• Menganjurkan memanggil perawat jika • Jatuh saat duduk sedang (3)
membutuhkan bantuan untuk berpindah P : Lanjutkan intervensi pencegahan jatuh
• Mengajarkan cara menggunakan bel pemanggil
untuk memanggil perawat

06
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

Selasa, 30/08/2022 Pencegahan jatuh (I. 14540) Selasa, 30/08/2022

Pukul 08.00 • Mengidentifikasi faktor risiko jatuh Pukul 14.00
• Mengidentifikasi risiko jatuh S:
• Klien dan keluarga mengatakan paham
Pukul 10.00 • Memastikan roda tempat tidur dalam kondisi tentang pencegahan jatuh
terkunci O:
• Memasang handrall tempat tidur • Pasien tidak jatuh dan cidera
• Handdrill terpasang
Puku12.00 • Mendekatkan bel pemanggil dalam jangkauan • Bel ada didekat pasien
pasien A: Masalah belum teratasi
• Menganjurkan memanggil perawat jika • Jatuh dari tempat tidur cukup menurun
membutuhkan bantuan untuk berpindah (4)
• Jatuh saat berdiri sedang (3)
• Jatuh saat duduk sedang (3)
P : Lanjutkan intervensi pencegahan jatuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL/JAM PELAKSANAAN EVALUASI

Rabu, 31/08/2022 Pencegahan jatuh (I. 14540) Rabu, 31/08/2022

Pukul 08.00 • Mengidentifikasi faktor risiko jatuh Pukul 21.00
• Mengidentifikasi risiko jatuh S:
• Memastikan roda tempat tidur dalam kondisi • Klien mengatakan sudah dapat melakukan
terkunci aktivitas mika-miki secara perlahan dan
• Memasang handrall tempat tidur akan berhati-hati agar tidak jatuh.
O:
Pukul 16.00 • Mendekatkan bel pemanggil dalam jangkauan • Pasien tidak jatuh dan cidera
pasien • Handrall terpasang
• Menganjurkan memanggil perawat jika • Keluarga pasien tampak membantu dalam
membutuhkan bantuan untuk berpindah aktivitas dan dapat mempraktekkan cara
pencegahan jatuh.
A: Masalah teratasi sebagian
• Jatuh dari tempat tidur menurun (5)
• Jatuh saat berdiri sedang (3)
• Jatuh saat duduk cukup menurun (4)
P : Lanjutkan intervensi pencegahan jatuh
Thank You
Kelompok 4