KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT

2015
 TIM PENYUSUN

Pengarah
dr. Sigit Prihutomo, MPH dr.
Slamet, MHP
drg. Kartini Rustandi, M.Kes

Editor
dr. Christina Widaningrum, M.Kes drg.
Dyah Erti Mustikawati, MPH

Kontributor
Dinas Kesehatan
Kementerian Kesehatan
dan Organisasi Profesi :
: 1. dr. Akhmad Akhadi Sinaga, MPH – Dinkes DIY
1. drg. Armansyah, MPPM 2. dr. Andayani Woerjandari., M.Kes – Dinkes DIY
2. Budiarti Setiyaningsih, SKM, MKM 3. dr. Anna Uyainah ZN, SpPD, MARS – PAPDI
3. drg. Dewi Yulia 4. dr. Bambang Sigit – RSUP Sardjito
4. dr. Eka Sulistiany Sari 5. dr. Darmawan B. Selyanto, Sp.A – PB IDAI
5. dr. Endang Lukitosari, MPH 6. dr. Fainal Wirawan – KNCV
6. drg. Erwinas 7. dr. Firdaus Hafidz, MPH, AAK – UGM
7. Drs. Ismiwanto Chayono, MARS 8. dr. Jemfy Naswil - PB IDI
8. dr. Kalsum Komaryani, MPPM 9. dr. Lukman Ade Chandra - KPMAK UGM
9. drg. M. Kamaruzzaman, Msc 10. dr. M. Arifin Nawas Sp.P (K), MARS – PDPI
10. Nurul Badriyah, SKM 11. Muttaqien MPH, AAK – KPMAK UGM
11. Sulistyo, SKM, M, Epid 12. dr. Prasetyo Widhi – PB IDI
12. Totok Haryanto, SKM 13. dr. Setiawan Jatilaksono – WHO
13. dr. Triya N. Dinihari 14. dr. Setyo Budiono - Dinkes Prov Jatim
14. dr. Vanda Siagian 15. dr. Sri Aryanti MM Mkes – Dinkes Prov Lampung
15. dr. Novayanti T 16. dr. Trisasi Lestari, M.Med.Sc - UGM
17. Vera Yulyani, S. Kep – KPMAK UGM
BPJS Kesehatan :
1. dr. Erna Wijaya Kesuma, MM, AAAK
2. dr. M. Edison, MM, AAK
3. Dra. Andayani Budi Lestari, MM, AAK
4. dr. Ari Dwi Aryani
5. dr. Fachrurozi, MM, AAK
6. Surmiyati SKM, MPH, AAAK
7. Candra Nurcahyo, SKM, AAAK
 PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa telah tersusun Buku Petunjuk
Teknis Pelayanan Tuberkulosis bagi Peserta JKN pada tahun 2015 ini. Buku ini
disusun sebagai acuan bagi penyedia layanan TB di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) maupun Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) milik
pemerintah maupun swasta yang telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan dalam
pelaksanaan JKN.

Buku petunjuk teknis ini disusun berdasarkan amanat dalam peraturan menteri
kesehatan No 28 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan program jaminan
kesehatan. Tujuan penyusunan buku petunjuk teknis ini adalah untuk memperjelas
prosedur, tatalaksana, tata urutan, dan tata pembiayaan pelayanan TB di era JKN.

Penyusunan petunjuk teknis ini dimulai dari pengumpulan curah pendapat

antara regulator dengan provider jaminan pelayanan kesehatan (BPJS Kesehatan),
kemudian penulisan draft petunjuk teknis oleh tim penyusun. Draft petunjuk teknis ini
disosialisasikan kepadadinas kesehatan untuk memperoleh masukan dari aspek
program dan penerapan aturan-aturan dalam pelayanan kesehatan di era JKN.
Masukan dari dinas kesehatan tersebut digunakan sebagai bahan penyempurnaan
penyusunan draft petunjuk teknis ini.

Penggunaan buku petunjuk teknis ini telah diujicobakan di Kota Jakarta

Barat, Kota Bandar Lampung dan Kabupaten Malang.Hasil uji coba tersebut
menggambarkan bahwa petunjuk teknis ini mempermudah dalam pelaksanaan
program TB di FKTP dan FKRTL di era JKN.

Akhir kata saya m e nguca pka n terima kasih kepada t im

penyusun,kontributor dan konsultan yang telah memberikan masukan dan bantuan
dalam penyusunan petunjuk teknis ini. Untuk penyempurnaan dan perbaikan,
masukan konstruktif dari semua pihak yang membaca dan mengimplementasikan
petunjuk teknis ini sangat kami harapkan.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya
kepada kita semua, Amin.

Jakarta, Februari 2015

Direktur Penyakit Menular Langsung

dr. Sigit Priohutomo.,MPH

NIP. 195812131984101001
 KATA SAMBUTAN

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah diberlakukan sejak tanggal 1

Januari 2014, sesuai amanat dari Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun
2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang memberikan
jaminan sosial yang merupakan bentuk perlindungan social kepada seluruh rakyat
dalam pelayanank esehatan.

Pelaksanaan sistem JKN yang dikelola oleh BPJS kesehatan merupakan

suatu system dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaan diselenggarakan dan
tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya sehingga menghasilkan
pelayanan kesehatan yang bermutu dengan biaya yang efisien. Dalam rangka
meningkatkan akses mutu dan biaya pelayanan kesehatan TB bagi peserta JKN, maka
terbentuklah buku petunjuk teknis ini.

Pelayanan TB telah masuk dalam Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer sesuai dengan Permenkes Nomor 5 Tahun 2014
yang berarti dapat diselesaikan di FKTP dengan kompetensi 4A, mendiagnosis dan
melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. Di era JKN, FKTP sebagai
kontak pertama (gatekeeper) pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan
diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan yang baik sesuai dengan
pedoman pelayanan medik.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan nomor 28 tahun 2014 tentang

Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional, pelayanan kesehatan
untuk Tuberkulosis ditanggung dalam program JKN dan masuk dalam skema
pembiayaan kapitasi maupun INA-CBG's, namun untuk pembiayaan obat
ditanggung oleh program tersendiri.

Kami menyambut baik diterbitkannya Petunjuk Teknis Pelayanan TB Bagi

Peserta JKN yang dapat digunakan oleh FKTP dan FKRTL yang bekerjasama
dengan BPJS kesehatan sebagai acuan dalam memberikan pelayanan TB yang
bermutu. Semoga Petunjuk Teknis ini bermanfaat bagi seluruh masyarakat.

Jakarta, Februari 2015

Kepala Pusat
Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan

dr. Donald Pardede, MPPM

 KATA SAMBUTAN BPJS

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah lembaga

penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Nasional yang diamanatkan Negara
Kesatuan Republik Indonesia melalui Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. BPJS Kesehatan bertujuan untuk menjalankan
program jaminan sosial kesehatan dalam rangka memberikan perlindungan kesehatan
serta memenuhi kebutuhan dasar kesehatan bagi seluruh Rakyat Indonesia. Hal ini
tertuang dalam undang- undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional.

Dengan beroperasinya BPJS Kesehatan, 1 Januari 2014. Setiap Peserta BPJS

Kesehatan berhak memperoleh manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan
kesehatan perorangan, baik pelayanan promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif.
Termasuk dalam pelayanan kesehatan perorangan ini adalah pelayanan Tuberkulosis.

Berdasarkan Permenkes No. 28 Tahun 2014 dinyatakan bahwa. Pelayanan

Kesehatan bagi penderita penyakit HIV dan AIDS, Tuberculosis (TB) malaria serta
kusta dan korban narkotika yang memerlukan rehabilitasi medis, pelayanannya
dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama. Pola pembayarannya merupakan
bagian dari pembayaran kapitasi. Di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, akan dilayani
sesuai indikasi medis dan ketentuan.

Pelayanan Tuberkulosis dijamin oleh BPJS Kesehatan sesuai prosedur yang

berlaku, yaitu melalui rujukan berjenjang. Dari data EPJS Kesehatan, selama tahun
2014 peserta BPJS Kesehatan yang menderita TB, sebanyak 189.964 jiwa, dan masih
ada 5.610 peserta yang belum sembuh.

BPJS Kesehatan menyambut gembira atas terbitnya Buku Petunjuk Teknis

Pelayanan Tuberkulosis di era JKN ini. Kami berharap buku ini dapat dijadikan acuan
dan pedoman bagi pengolah dan pelaksana Pelayanan Tuberkulosis, di Fasilitas
Kesehatan seluruh, khususnya bagi peserta BPJS Kesehtan. Semoga dengan terbitnya
buku ini, penanganan TB di Indonesia dapat terlayani dengan baik.

Terima kasih atas kerjasama yang baik ini. Tetaplah

bergotongroyong untuk Indonesia yang lebih sehat.
 TIM PENYUSUN i
PENGANTAR ii
KATA SAMBUTAN iii
KATA SAMBUTAN BPJS iv
DAFTAR ISI v
DAFTAR TABEL vi
DAFTAR BAGAN vi
DAFTAR LAMPIRAN i
DAFTAR vii
SINGKATAN i
ix
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 1
C. Sasaran Pengguna 2
D. Ruang Lingkup 2
E. Pengertian 2
2
BAB II PELAYANAN TUBERKULOSIS
A. Pelayanan TB Tanpa Komplikasi atau 5
Penyulit di FKTP 5
B. Pelayanan TB Ekstra Paru dan TB
DAFTAR dalam Kondisi Khusus di FKTP Dan 8
ISI FKRTL
C. Alur Klinis
D. Kode Diagnosis ICD X TB 14
14
BAB III MEKANISME PELAYANAN
RUJUKAN 19
A. Alur Rujukan Parsial Antar FKTP 19
B. Alur Rujukan dari FKTP ke Rumah Sakit 20
C. Alur Rujukan Pasien TerdugaTB Resistan 21
Obat

BAB IV TATA KELOLA LOGISTIK 22

A. Alur OAT 22
B. Alur Obat TB Resisten Obat 24

BAB V MONITORING DAN EVALUASI 25

A. Monitoring dan Evaluasi 25
B. Dokter Praktek Mandiri/Klinik Pratama 26
Tidak Terlatih TB

PENUTUP 27
DAFTAR PUSTAKA 28
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Pelayanan TB tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP 5

Tabel 2. Pelayanan TB dalam Kondisi Khusus di FKTP dan FKRTL 8

Tabel 3. Koding ICD 10 tahun 2013 15

Tabel 4. Monitoring dan Evaluasi Petunjuk Teknis 25

 DAFTAR BAGAN

Bagan 1. Rujukan Diagnosis Pasien dan Spesimen TB 19

Bagan 2. Rujukan FKTP Ke Rumah Sakit 20

Bagan 3. Rujukan Pasien Terduga TB Resistan Obat 21

Bagan 4. Alur Distribusi OAT 23

Bagan 5. Alur Pengambilan Obat TB Resistan Obat 24

 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 28
Lampiran 2 29

Lampiran 3 30

Lampiran 4 34

Lampiran 5 36

Lampiran 6 43

Lampiran 7 44
 DAFTAR SINGKATAN

BBKPM = Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat

BPJS = Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
BPPSDM = Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya
Manusia
Ditjen PP&P = Direktorat Jenderal Pengendalian & Pencegahan Penyakit
Direktorat PPML = Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung DOTS
= Directly Observed Treatment, Short course chemotherapy DM
= Diabetes Mellitus
DPM = Dokter Praktek Mandiri
DST = Drug Sensitivity Test
Faskes = Fasilitas Kesehatan
FDC = Fixed Dose Combination
FKTP = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
FKTP-S = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Satelit
FKRTL = Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan IDI
= Ikatan Dokter Indonesia
INA CBGs = Indonesia Case Base Groups
JKN = Jaminan Kesehatan Nasional
MoU = Memorandum Of Understanding
MTPTRO = Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat OAT
= Obat Anti Tuberkulosis
PME = Pemeriksaan Mutu Eksternal
PMO = Pengawas Menelan Obat
PNPK = Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran PP
INH = Pengobatan Pencegahan dengan Isoniazid PPI
= Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
PPK = Panduan Praktis Klinis
PPOK = Penyakit Paru Obstruktif Kronis
PRM = Puskesmas Rujukan Mikroskopis
PPM = Puskesmas Pelaksana Mandiri
RUS-1 = Rujukan Uji Silang - 1
TB = Tuberkulosis
TIPK = Tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan &
Konseling
 PENDAHULUAN
BAB I
A. Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah kesehatan prioritas global karena

menjadi penyebab kematian terbanyak di dunia. Saat ini Indonesia masih menjadi salah
satu negara dengan jumlah kasus TB terbanyak di dunia. Berdasarkan angka laporan
TB WHO pada tahun 2013 di dunia terdapat 8,6 juta kasus TB pada tahun 2012
dimana 1,1 juta orang (13%) diantaranya adalah pasien TB dengan HIV positif.

Berdasarkan global report per 16 Desember 2014, prevalensi TB di Indonesia

sebesar660 per 100.000, insidensi 403 per 100.000, mortalitas 42 per 100.000, dan
total kasus ternotifikasi 327.103. Masih banyak kasus TB yang belum dilaporkan.

Hasil survei riset kesehatan dasar, Kementerian Kesehatan di tahun 2010

menunjukkan bahwa 64% pasien menggunakan RS, BBKPM, dan dokter praktik
mandiri. Tingginya angka pasien yang terdiagnosis TB di RS dan di DPM menjadi
tantangan khusus untuk penyelenggara program TB nasional karena sampai Januari
2014, baru 40% saja RS yang telah terlibat dalam strategi DOTS, sedangkan
Puskesmas telah mencapai 98%. Sementara belum diketahui berapa banyak DPM
yang telah ikut terlibat dalam strategi DOTS.Hal ini menyebabkan terjadinya peluang
praktik pengobatan yang tidak sesuai standar.

Dalam era JKN, fasilitas kesehatan dituntut untuk efisien sesuai kebutuhan
pasien dalam memberikan pelayanan kesehatan, namun tetap memperhatikan mutu
pelayanan dan aspek keamanan.Berdasarkan kondisi di atas, JKN mempengaruhi
secara langsung proses pelayanan pasien tuberkulosis di layanan kesehatan baik di
tingkat pertama maupun lanjutan. Dengan demikian, diperlukan pendekatan
komprehensif terkait peran JKN dalam public private mix (bauran layanan
pemerintah-swasta) untuk pelayanan pasien TB dan program pengendalian TB. Hal ini
bertujuan untuk menjamin akses layanan TB yang bermutu sehingga semua kasus TB
dapat terlaporkan dan memperkuat sistem rujukan pasien TB dari FKTP ke FKRTL
atau sebaliknya.

Berdasarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomer 32 tahun 2014 dan

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 28 tahun 2014, tentang pedoman pelaksanaan
jaminan kesehatan nasional maka dikeluarkan buku petunjuk teknis pelayanan TB
bagi peserta JKN sebagai acuan tatalaksana TB dalam JKN yang dapat digunakan di
tingkat pelayanan kesehatansebagai pedoman dalam pelayanan TB
 B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Sebagai petunjuk teknis bagi para pelaksana program JKN dalam rangka
meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan TB bagi peserta JKN,
agar dapat terhindar atau sembuh dari TB, sehingga derajat kesehatan
masyarakat dapat meningkat.

2. Tujuan Khusus
• Meningkatnya cakupan dan jangkauan pelayanan TB di fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama, dan lanjutan melalui pembiayaan
JKN.
• Meningkatnya kualitas pelayanan TB yang terstandar bagi peserta JKN
di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama, lanjutan, melalui
pembiayaan JKN.
• Menjamin terlaksananya rujukan pelayanan TB dilakukan secara benar.
• Mencegah terjadinya fraud dan moral hazard dalam pelaksanaan
pelayanan kesehatan melalui sisem pembiayaan pelayanan kesehatan

C. Sasaran Pengguna

1. Penyedia layanan TB di fasilitas kesehatan pemerintah maupun swasta yang

telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan dalam pelaksanaan JKN baik di tingkat
pertama maupun lanjutan di seluruh Indonesia.
2. Pengelola program TB di Dinas Kesehatan tingkat Provinsi, dan Kabupaten/
Kota
3. BPJS Kesehatan

D. Ruang Lingkup

1. Pelayanan Tuberkulosis
2. Mekanisme Pelayanan Rujukan
3. Tatakelola Logistik
4. Monitoring dan Evaluasi

E. Pengertian
Berikut beberapa batasan/ pengertian dalam upaya mencapai kesamaan
pemahaman

1. Pasien TB adalah seseorang yang sudah didiagnosis berdasarkan hasil

konfirmasi pemeriksaan bakteriologis, dan dikelompokkan berdasar hasil
pemeriksaan sediaan biologinya dengan pemeriksaan mikroskopis, biakan atau
diagnostik cepat yang direkomendasi oleh Kemenkes RI.
 2. Tatalaksana TB adalah rangkaian kegiatan yang terdiri dari penemuan terduga,
diagnosis, dan pengobatan TB sesuai dengan strategi DOTS dan Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis
3. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah jaminan
berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar
oleh pemerintah.
4. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat
BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan
5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah
fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan,
pengobatan, dan pelayanan kesehatan lainnya. Fasilitas kesehatan tersebut
meliputi Puskesmas, Dokter Praktek Mandiri (DPM), praktik dokter gigi, dan
klinik pratama, dan rumah sakit kelas D pratama.
6. DPM tersertifikasi TB adalah DPM yang telah mengikuti pelatihan TB yang
kurikulumnya terstandarisasi Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber
Daya Manusia Kesehatan (BPPSDM kesehatan).
7. Klinik pratama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar.
8. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat
menjadi FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan
kesehatan perorangan bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi
pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat
lanjutan,dan rawat inap di ruang perawatan khusus. Fasilitas kesehatan tersebut
meliputi klinik utama, rumah sakit umum dan Pusat Rujukan TB resistan obat.
9. Fasilitas KesehatanTingkat Pertama Rujukan Mikroskopis adalah fasilitas
kesehatan yang mampu melakukan pemeriksaan mikroskopis dan dapat
menerima rujukan pemeriksaan mikroskopis dari FKTP satelit.
10. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Satelit (FKTP-S) adalah fasilitas kesehatan
yang tidak mempunyai fasilitas pemeriksaan mikroskopis. Tetapi dapat
menyiapkan sediaan pemeriksaan mikroskopis
11. Puskesmas Pelaksana Mandiri (PPM) adalah fasilitas kesehatan yang memiliki
laboratorium mikroskopis pemeriksaan TB yang berfungsi melakukan
pelayanan mikroskopis TBmulai dari pembuatan sediaan, pewarnaan, dan
pemeriksaan mikroskopis dahak tetapi tidak menerima rujukan dari PS.
12. Pusat Rujukan/sub rujukan TB resistan obat adalah Faskes yang melaksanakan
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat mulai dari penjaringan
terduga, penegakan diagnosis, pengobatan baik rawat inap maupun rawat jalan,
penatalaksanaan efek samping, evaluasi keberhasilan pengobatan, manajemen
logistik dan pencatatan serta pelaporannya
13. FKTP atau FKRTL satelit TB resistan obat adalah fasilitas kesehatan yang
memperoleh logistik TB resistan obat dari fasilitas kesehatan rujukannnya dan
melanjutkan tatalaksana pengobatan TB resistan obat.
14. Laboratorium swasta adalah laboratorium bukan milik pemerintah yang dapat
memeriksa dahak mikroskopis TB dan telah mengikuti jaga mutu TB (PME=
pemeriksaan mutu eksternal).
15. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik
baik vertikal maupun horizontal.
16. Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka
kepada FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
17. Tarif Indonesia Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INACBGs
adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit.
18. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan pasien.
19. Formulir TB 01 adalah kartu pengobatan pasien TB yang disimpan di unit
pelayanankesehatan (FKTP dan FKRTL) dimana pasien mendapat pengobatan.
20. Formulir TB 02 adalah kartu identitas pasien yang disimpan oleh pasien TB
digunakan untuk mencatat paduan obat yang diberikan kepada pasien, jumlah
obat yang telah diberikan, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan ulang
dahak dan catatan lain dari dokter atau perawat.
21. Register TB 03 UPK adalah buku register TB yang disimpan di unit pelayanan
kesehatan (FKTP dan FKRTL).
22. Register TB 04 adalah buku register laboratorium, yang digunakan untuk
mencatat setiap melakukan pemeriksaan dahak dari seorang penderita, diisi oleh
petugas laboratorium yang melakukan pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak
di sarana pelayanan kesehatan.
23. Formulir TB 05 adalah permohonan laboratorium untuk pemeriksaan dahak
bagian atas diisi oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak, bagian bawah
diisi oleh petugas yang membaca sediaan dahak. Satu pasien menggunakan satu
formulir TB 05 yang digunakan untuk permohonan laboratorium 3 spesimen
(diagnosis) dan 2 spesimen (follow up pengobatan).
24. Register TB 06 adalah buku bantu bagi petugas TB di sarana pelayanan
kesehatan yang mengobati pasien untuk menuliskan daftar suspek yang
diperiksa dahak SPS.
25. Formulir TB 09 adalah formulir rujukan / pindah pasien TB digunakan bila
seorang pasien akan dirujuk atau pindah berobat ke sarana pelayanan kesehatan
diluar wilayah kabupaten/kota.
26. Formulir TB 10 adalah formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB
pindahan, diisi oleh unit pengobatan yang menerima pasien pindahan. Formulir
ini dikirim ke unit pengobatan dimana pasien TB terdaftar pertama kali karena
hasil pengobatan pasien TB akan dilaporkan secara kohort.
 PELAYANAN TUBERKULOSIS
BAB II
Faskes untuk layanan TB dibedakan sesuai dengan jenis faskes dan klasifikasi pasien
sebagai berikut:

A. Pelayanan TB tanpa komplikasi atau penyulit di FKTP

B. Pelayanan TB ekstra paru dan TB dalam kondisi khusus di FKTP dan
FKRTL

A. Pelayanan TB Tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP

FKTP baik puskesmas maupun Dokter Praktek Mandiri (DPM) atau Klinik mandiri
yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan dan sudah terlatih TB harus dapat
mendiagnosis dan memberikan tatalaksana TB sesuai PNPK. Penjabaran secara rinci
terangkum dalam tabel berikut ini :

TABEL 1. PELAYANAN TB TANPA KOMPLIKASI ATAU PENYULIT DI FKTP

NO Aktivitas Puskesmas DPM/Klinik Pratama

1. Penjaringan terduga Melakukan pemeriksaan terhadap orang

dengan gejala yang mendukung TB

2. Penjariangan Dahak 1. FKTP Satelit 1. DPM merujuk ke

Melakukan FKTP rujukan
sediaan fiksasi mikroskopis untuk
menegakkan diagnosis
kemudian merujuk (Sewaktu- Pagi-
ke FKTP rujukan Sewaktu) dan menilai
mikroskopis. keberhasilan
pengobatan dengan
2. FKTP rujukan melakukan
pemeriksaan dahak
mikroskopis mikroskopis (Pagi-
melakukan Sewaktu) pada bulan
pemeriksaan ke 2 atau ke 3, bulan
dahak ke- 5, dan akhir
mikroskopis pengobatan.
langsung untuk 2. Klinik pratama
menegakkan melakukan sediaan
diagnosis fiksasi kemudian
(Sewaktu-Pagi- merujuk pemeriksaan
Sewaktu) dahak mikroskopis ke
FKTP rujukan
mikroskopis untuk
menegakkan diagnosis
(Sewaktu- Pagi-
Sewaktu)
NO Aktivitas Puskesmas DPM/Klinik Pratama

3. FKTP rujukan mikroskopis untuk

mikroskopis menegakkan diagnosis
menilai (Sewaktu- Pagi-
keberhasilan Sewaktu) dan menilai
pengobatan keberhasilan
dengan pengobatan dengan
melakukan melakukan
pemeriksaan pemeriksaan dahak
dahak mikroskopis (Pagi-
mikroskopis Sewaktu) pada bulan
(Pagi-Sewaktu) ke 2 atau ke 3, bulan
pada bulan ke 2
ke- 5, dan akhir
atau ke 3, bulan
pengobatan.
ke-5, dan akhir
pengobatan

3. Pemeriksaan Apabila hasil pemeriksaan TB paru BTA negatif dengan

Radiologi gejala klinis yang mendukung TB, maka pasien dirujuk ke
FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan
untuk mendapatkan pemeriksaan radiologi dan dirujuk balik
ke FKTP pengirim.

4. Tes Tuberkulin Apabila seorang anak diduga TB dan masih

diperlukan tindakan test tuberkulin, maka pasien
dirujuk ke FKTP layanan tuberkulin dan atau FKRTL
yang telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan untuk
mendapatkan pemeriksaan test tuberkulin kemudian
dirujuk balik ke FKTP pengirim.

5. Pengobatan pasien Melakukan pengobatan dan pencatatan di formulir

TB tanpa komplikasi TB.01, TB 02 dan register TB.03 UPK
dan pasien rujuk balik
tanpa Penyulit

6. Pengobatan pasien Merujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama

TB dengan dengan BPJS Kesehatan untuk penegakan
komplikasi atau diagnosis TB dengan komplikasi atau penyulit,
penyulit apabila kondisi pasien sudah stabil maka pasien
dirujuk balik ke FKTP pengirim.

7. Tata laksana efek 1. Melakukan tata laksana efek samping obat

samping obat ringan.
2. Apabila terjadi efek samping sedang dan berat
maka pasien dirujuk ke FKRTL yang telah
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, apabila
kondisi pasien sudah stabil dirujuk balik ke
FKTP pengirim.
NO Aktivitas Puskesmas DPM/Klinik Pratama

8. Pelacakan kasus Melakukan Melaporkan kasus

mangkir pelacakan kasus mangkir kepada
mangkir. puskesmas wilayah
kerja domisili pasien.

9. Pelacakan kontak erat Melakukan 1. Mendata kontak erat d

dan atau kontak pelacakan kontak a n a t a u k o n t a k
serumah erat dan atau serumah yang dicatat
kontak serumah dalam TB.01
yang terdaftar 2. Melaporkan kontak
dalam TB.01 erat dan atau kontak s
erumah kepada
puskesmas wilayah
kerja domisili pasien.

10. Penjaringan terduga 1. Melakukan penjaringan terhadap orang terduga

TB resistan obat TB resistan obat yang memenuhi satu atau
lebih kriteria dari 9 kriteria terduga TB resistan
obat mengacu pada Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK) tata laksana TB.
2. Mencatat di register TB 06 TB resistan obat.

11. Penatalaksanaan Merujuk ke FKRTL rujukan TB Resistan Obat

terduga TB resistan yang telah bekerjasama dengan BPJS
obat Kesehatan.

12. Pencatatan Melakukan pencatatan Melakukan pencatatan di

. di TB.06; TB.05; TB.06; TB.05; TB.01; TB
TB.04; TB.01; 02; TB 09; dan TB10
TB.02; TB.03; UPK;
TB.09; TB.10

13. Pelaporan 1. Puskesmas harus Memberi laporan ke

. memasukkan puskesmas di wilayah
pelaporan DPM/ kerja.
klinik pratama ke
TB.03 UPK di
wilayah kerja
puskesmas.
2. Memberi laporan
ke dinas kesehatan
kabupaten / kota.
 Catatan :
Seluruh pasien TB di FKTP tidak dikenakan iur biaya.
Format pencatatan pelaporan TB 01 – 13 merujuk pada K e p u t u s a n M e n t e r i K e s e h a t a n ( K M

B. Pelayanan TB Ekstra Paru dan TB dalam Kondisi Khusus di FKTP

Dan FKRTL

Pelayanan TB di FKRTL meliputi layanan TB ekstraparu dan TB dengan keadaan

khusus, dalam hal ini termasuk TB paru BTA negatif. Penjabaran secara rinci
terangkum dalam tabel berikut ini :

TABEL 2. PELAYANAN TB DALAM KONDISI KHUSUS DI FKTP DAN FKRTL

NO JENIS FTKP FKRTL

1. TB dengan 1. Te t a p d i l a y a n i 1. Menerima rujukan dari

kehamilan dan kecualidengan FKTP kasus dengan
menyusui kompl ika si atau p komplikasi atau
enyulit terkai penyulituntuk dikelola
t dengan kehamilan komplikasi dan
atau TB. penyulitnya.

2. Pasien TB yang 2. Melakukan rujuk balik

sedang menyusui t apabila kondisi pasien
etapdiberikan sudah terkontrol
obat TB, kecuali komplikasi dan
Streptomisin. penyulitnya.

3. Bila ada komplikasi 3. Memberikan konseling

atau penyulit, maka pengobatan TB pada ibu
pasien dirujuk ke hamil dan menyusui,
FKRTL untuk serta pencegahan
berkonsultasi ke penularan TB dari ibu ke
dokter spesialis bayi.
Obsgy.

4. Skrining TB dilakukan 4. Skrining TB dilakukan

pada bayi bila pada bayi bila
dinyatakan sakit dinyatakan sakit TB
TB diobati dengan diobati dengan OAT
OAT anak. Bila anak. Bila tidak terbukti
tidak terbukti sakit sakit TB diberikan
TB diberikan Pengobatan pencegahan
Pengobatan dengan INH (PPINHH).
pencegahan dengan
INH (PPINHH).
NO JENIS FTKP FKRTL
2. TB dengan 1. Bila ada 1. Menerima rujukan dari
hepatitis komplikasi atau FKTP kasus dengan
penyulit hepatitis komplikasi atau
dirujuk ke FKRTL penyulit untuk dikelola
untuk konsultasi komplikasi dan
pengobatan dari penyulitnya.
dokter spesialis
penyakit dalam 2. Melakukan rujuk
dan atau dokter balik apabila kondisi
spesialis paru. pasien sudah sembuh
dengan menggunakan
2. Merujuk dengan formulir TB.10.
menggunakan
formulir TB.09. 3. Melakukan diagnosis
dan tatalaksana
hepatitis sesuai PNPK
tatalaksana TB.

3. TB dengan DM 1. Tetap dilayani kecuali 1. Menerima rujukan dari

dengan komplikasi FKTP kasus dengan
atau penyulit yang komplikasi atau penyulit
berhubungan dengan untuk dikelola komplikasi
TB dan atau DM. dan penyulitnya.

2. Bila ada komplikasi 2. Menerima rujukan bagi

atau penyulit dirujuk penyandang DM untuk
ke FKRTL untuk pencegahan diagnosis TB
konsultasi melalui pemeriksaan
pengobatan dari radiologi & Genexpert
dokter spesialis (FKRTL yang memiliki
terkait. fasilitas tersebut).

3. Tatalaksana 3. Melakukan diagnosis

pengobatan TB dan tatalaksana DM
dilanjutkan setelah sesuai PNPK
pasien dirujuk balik ke tatalaksana TB.
FKTP dengan regimen
pengobatan sesuai 4 Melakukan rujuk balik
dengan rekomendasi apabila kondisi pasien
dokter FKRTL. sudah terkontrol
komplikasi dan
penyulitnya dengan
menggunakan formulir
TB.10.

4. TB dengan 1. Bila ada komplikasi 1. Menerima rujukan dari

gangguan fungsi atau penyulit FKTP kasus dengan
ginjal gangguan fungsi ginjal komplikasi atau penyulit
dirujuk ke FKRTL untuk dikelola komplikasi
untuk konsultasi - dan penyulitnya.
NO JENIS FTKP FKRTL
pengobatan dari dokter 2. Melakukan rujuk balik
spesialis penyakit apabila kondisi pasien
dalam dan atau dokter sudah sembuh dengan
spesialis paru menggunakan formulir
TB 10.
2. Merujuk dengan
menggunakan formulir 3. Melakukan diagnosis dan
TB.09. tatalaksana gangguan
fungsi ginjal sesuai PNPK
tatalaksana TB.

5. TB paru BTA 1. Melakukan rujukan 1. Menerima rujukan

negatif untuk mendapatkan untuk pemeriksaan
pemeriksaan radiologi.
radiologi ke FKRTL
yang telah 2. Melakukan rujuk balik
bekerjasama dengan apabila hasil radiologis
BPJS Kesehatan. mendukung diagnosis TB
ke FKTP untuk
2. Pasien TB Paru dengan mendapatkan pengobatan
pemeriksaan sputum TB.
negatif yang
menunjukan gejala 3. Melakukan diagnosis dan
klinis sakit berat atau tatalaksana pasien dengan
yang menunjukkan gejala klinis sakit berat
gejala klinis infeksi atau yang menunjukkan
HIV dirujuk untuk gejala klinis infeksi HIV
pemeriksaan dan sesuai PNPK tatalaksana
penanganan lanjutanke TB.
FKRTL yang telah
bekerjasama dengan 4. Melakukan rujuk balik
BPJS Kesehatan. pasien dengan gejala
klinis sakit berat atau
yang menunjukkan
gejala klinis infeksi HIV
apabila kondisi pasien
sudah sembuh dengan
menggunakan formulir
TB 10 ke FKTP.

6. TB Ekstra Paru: 1. Pasien TB 1. Menerima rujukan kasus

Limfadenitis tetap dengan komplikasi atau
-TB Limfadenitis dilayani di FKTP penyulit untuk dikelola
-TB Meningitis kecuali dengan komplikasi dan
komplikasi atau penyulitnya dari FKTP.
-TB Spondilitis
penyulit.
-TB Peritonitis 2. Bila ada komplikasi 2. Melakukan rujuk balik
-TB Kulit atau penyulit dirujuk apabila kondisi pasien
-TB milier ke FKRTL untuk sudah sembuh dengan
-TB Saluran konsultasi menggunakan formulir
kemih pengobatan dari TB 10.
-TB perikarditis dokter spesialis
terkait.
NO JENIS FTKP FKRTL
-TB mata 3. Tatalaksana 3. Melakukan diagnosis
-TB SSP pengobatan TB dan tatalaksana TB
dilanjutkan setelah ekstra paru sesuai PNPK
-TB gastro intestinal pasien dirujuk balik ke
-TB sendi tatalaksana TB.
FKTP dengan regimen
-TB Ekstra paru pengobatan sesuai
lain dengan rekomendasi
dokter FKRTL.
4. Merujuk dengan
menggunakan
formulir TB 09.

7. TB anak 1. Penegakan diagnosis 1. Menerima rujukan untuk

dan pengobatan pasien pemeriksaan tes
TB anak tetap dilayani tuberkulin.
di FKTP kecuali
dengan komplikasi atau 2. Melakukan rujuk balik
penyulit. apabila hasil tuberkulin
dan intepretasinya ke
2. Dalam rangka FKTP untuk penegakan
penegakan diagnosis diagnosis TB dengan
TB anak pemeriksaan sistem skoring.
tes tuberkulin dirujuk
ke FKRTL atau FKTP 3. Menerima rujukan
yang memiliki fasilitas dengan komplikasi atau
layanan tuberkulin yang penyulit untuk dikelola
telah bekerjasama dengan komplikasi dan
BPJS Kesehatan. penyulitnya dari FKTP.

3. Bila ada komplikasi 4. Melakukan diagnosis dan

atau penyulit dirujuk tatalaksana TB anak
ke FKRTL untuk dengan komplikasi dan
konsultasi pengobatan penyulit sesuai PNPK
dari dokter spesialis tatalaksana TB.
anak.
5. Melakukan rujuk balik
4. Tatalaksana apabila kondisi pasien
pengobatan TB TB anak dengan
dilanjutkan setelah komplikasi dan penyulit
pasien dirujuk balik ke sudah sembuh dengan
FKTP dengan regimen menggunakan formulir
pengobatan sesuai TB 10.
dengan rekomendasi
dokter FKRTL. 6. Memberikan PP INH
pada anak sehat yang
5. Melakukan pelacakan kontak erat dengan
kontak erat dan kontak pasien TB menular.
serumah.

6. Memberikan PP INH
pada anak sehat yang
kontak erat dengan
pasien TB menular.
NO JENIS FTKP FKRTL
8. TB HIV 1. Melakukan 1. Menerima rujukan bagi
skrining batuk pada pasien HIV positif untuk
pasien HIV yang penegakan diagnosis TB
dikelola di FKTP melalui pemeriksaan
dan melakukan radiologi dan GeneXpert
skrining HIV pada (FKRTL yang memiliki
pasien TB yang fasilitas tersebut).
sedang diobati.
2. Melakukan tatalaksana
2. Melakukan rujukan TB HIV sesuai PNPK.
bagi pasien HIV Melakukan rujuk balik
positif ke FKRTL ke FKTP untuk
untuk penegakan memperoleh
diagnosis TB pengobatan TB.
melalui pemeriksaan
radiologi dan
GeneXpert.

3. Melakukan
rujukan
pengobatan bagi
pasien TB dengan
tes HIV reaktif
untuk memperoleh
pengobatan ARV ke
FKRTL atau FKTP
yang memiliki
fasilitas pengobatan
ARV.

4. Melakukan
tatalaksana
pengobatan TB

.9. a. Penjaringan 1. Melakukan 1. Melakukan penjaringan

Terduga TB penjaringan terhadap orang terduga
Resistan Obat terhadap orang TB resistan obat yang
terduga TB resistan memenuhi satu atau
obat yang lebih kriteria dari 9
memenuhi satu atau kriteria terduga TB
lebih kriteria dari 9 resistan obat mengacu
kriteria terduga TB pada Pedoman
resistan obat Nasional Pelayanan
mengacu pada
NO JENIS FTKP FKRTL
Pedoman Nasional Kedokteran (PNPK)
Pelayanan tata laksana TB.
Kedokteran (PNPK)
tata laksana TB. 2. Menerima rujukan
kasus terduga TB
2. Mencatat di resistan obat dari
register TB 06 TB FKTP.
resistan obat.
3. Melakukan
3. Rujuk ke Rumah tatalaksana sesuai
Sakit Rujukan petunjuk teknis
/Sub Rujukan TB MTPTRO.
Resistan Obat.
4. Rumah sakit rujukan /
sub rujukan TB resistan
obat melakukan
pencatatan lengkap
dengan TB.01 MDR,
TB.02 MDR, TB.05
MDR, TB 06 MDR dan
e-TB manager

10. b. Tatalaksana Melaksanakan Rumah sakit rujukan TB

TB resistan obat tatalaksana TB resisten resistan obat melakukan
obat setelah inisiasi tatalaksana sesuai petunjuk
pengobatan dari rumah teknis MTPTRO.
sakit rujukan TB
resistan obat

Catatan :
Seluruh pasien TB di FKRTL sesuai hak peserta tidak dikenakan iur biaya.
Pembiayaan untuk penanganan pasien Tuberkulosis Resistan Obat menjadi tanggungjawab Pemerin
C. Alur Klinis

Alur klinis adalah alur/tahapan suatu proses kegiatan pelayanan pasien

yang spesifik untuk suatu penyakit yang disusun mulai pasien masuk sampai
pasien pulang dari rumah sakit atau menuntaskan pengobatan. Aktifitas yang
disusun merupakan integrasi dari pelayanan medis, pelayanan keperawatan,
pelayanan farmasi dan pelayanan kesehatan lainnya. Alur klinis untuk
penatalaksanaan TB disusun berdasarkan PNPK TB dan disesuaikan dengan
strata fasilitas kesehatan, sarana prasarana yang tersedia dan kebijakan di
fasilitas kesehatan tersebut. Oleh karena itu detil aktifitas dan bahan yang
digunakan untuk penatalaksanaan TB dalam alur klinis bisa bervariasi.

Penyusunan alur klinis sangat diperlukan untuk mengendalikan mutu

pelayanan TB di fasilitas kesehatan, mengingat tarif yang berlaku di rumah sakit
saat ini adalah tarif INA CBGs yang sudah tetap. Pelayanan tanpa alur klinis
akan mengakibatkan munculnya variasi biaya sebagai konsekuensi variasi
pelayanan tersebut, yang pada akhirnya akan menambah beban biaya atas
pelayanan yang diberikan. Keadaan ini akan merugikan faskes dan memberi
peluang munculnya kecurangan dalam pembiayaan.

D. Kode Diagnosis ICD X TB

Untuk mendukung kegiatan notifikasi tuberkulosis dalam Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN), diperlukan pedoman untuk penyeragaman
diagnosis ICD-10 untuk masing-masing jenis tuberkulosis yang digunakan
pada sistim informasi manajemen JKN, yakni aplikasi p-care di FKTP dan INA
CBGs di FKRTL. Hal ini juga digunakan untuk fasilitas kesehatan yang belum
menggunakan sistem informasi elektronik BPJSkesehatan, menggunakan
formulir registrasi. Untuk melakukan pengkodean, mohon untuk mengikuti
pedoman dengan klarifikasi berikut sebagai upaya untuk mengurangi variasi
kode ICD-10. BPJS Kesehatan melaporkan secara berkala atas kasus yang
ditemukan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Kab/ Kota. Sedangkan formulir
registrasi secara berkala diserahkan ke Puskesmas di wilayah kerja.
 TABEL 3. KODING ICD 10 TAHUN 2103
KODE ICD -10 SUB KATEGORI PENGGUNAAN

Z03.0.1 Observasi pada Terduga Diagnosis terhadap terduga TB,

TB termasuk proses skrining TB pada
pasien beresiko/ rentan terhadap TB
(seperti DM, pasien malnutrisi berat,
anak-anak), dengan hasil diagnosis
negatif dan pasien tidak membutuhkan
tindak lanjut.

Z03.0.2 Observasi pada Terduga Diagnosis terhadap terduga TB

TB Resistan Obat dengan kecurigaan mengalami
resistansi terhadap Obat anti TB,
dengan hasil diagnosis negatif dan
pasien tidak membutuhkan tindak
lanjut.

Z20.1 Kontak erat dengan Pemeriksaan kepada Pasien yang

penderita TB atau kontak memiliki riwayat kontak erat atau
dengan pajanan TB kemungkinan tinggi terpajan TB

A15.0 TB Paru dengan konfirmasi Bronkiektasis TB, Fibrosis TB,

bakteriologis dengan atau Pnemonia TB, Pneumotoraks TB.
tanpa hasil kultur Dengan hasil pemeriksaan sputum
(BTA) positif, dengan atau tanpa hasil
kultur

A15.1.0 TB Paru dengan Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur

konfirmasi kultur saja saja

A15.1.1 TB Paru dengan konfirmasi Keadaan di A15.0, konfirmasi

kultur dan resistansi kultur positif dan terbukti resistan
terhadap Rifampisin dengan terhadap rifampisin dengan atau tanpa
atau tanpa Isoniazid resistan terhadap Isoniazid

A15.1.2 TB Paru dengan konfirmasi Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur

kultur dan tidak ada positif dan tidak terbukti resistan
resistansi terhadap terhadap rifampisin
Rifampisin

A15.13 TB Paru dengan konfirmasi Keadaan di A15.0 dan A15.1.1 dengan

kultur dan resistansi resistan terhadap obat anti TB lini
terhadap Rifampisin dengan kedua seperti kanamisin, kapreomisin,
resistansi tambahan terhadap golongan kuinolon dan obat lini kedua
obat TB lini kedua lain.
KODE ICD -10 SUB KATEGORI PENGGUNAAN

A15.2 TB Paru dengan Keadaan di A15.0, konfirmasi

konfirmasi histologis saja histologis saja

A15.3 TB Paru dengan Keadaan di A15.0, tidak dijelaskan

konfirmasi tidak diketahui apakah konfirmasi secara
bakteriologis atau histologis

A15.4 TB Kelenjar limfe intra TB Kelenjar limfe Hilus, TB

thorax dengan konfirmasi Kelenjar limfe Mediastinal, TB
bakteriologis dan histologis Kelenjar limfe Trakeobronkial

A15.5 TB Laring, trakea dan TB Bronkus, TB Glottis, TB Laring,

bronkus dengan konfirmasi TB Trakea
bakteriologis dan histologis

A15.6 TB Pleurisy dengan TB Efusi Pleura, Empiema TB

konfirmasi bakteriologis dan
histologis

A15.7 TB Primer dengan konfirmasi TB Primer

bakteriologis dan histologis

A15.8 TB Saluran nafas lain dengan TB Mediastinal, TB Nasofaring,

konfirmasi bakteriologis dan TB hidung, TB Sinus
histologis

A15.9 TB Saluran nafas yang tidak TB Saluran nafas yang tidak bisa
spesifik dengan konfirmasi masuk pada penggolongan
bakteriologis dan histologis sebelumnya

A16.0 TB Paru dengan hasil Bronkiektasis TB, Fibrosis TB,

konfirmasi bakteriologis dan Pnemonia TB, Pneumotoraks TB.
histologis negatif Dengan hasil pemeriksaan
bakteriologis dan histologis negatif

A16.1 TB Paru dengan konfirmasi Keadaan di A16.0 tidak dilakukan

bakteriologis dan histologis pemeriksaan konfirmasi
tidak dilakukan

A16.2 TB Paru dengan konfirmasi Keadaan di A16.0 tidak disebutkan

bakteriologis dan histologis pemeriksaan yang dilakukan
tidak
KODE ICD -10 SUB KATEGORI PENGGUNAAN

A16.3 TB Kelenjar limfe intra TB Kelenjar limfe Hilus, TB Kelenjar

thorax tanpa menyebutkan limfe Mediastinal, TB Kelenjar limfe
hasil konfirmasi Trakeobronkial. Hasil konfirmasi tidak
bakteriologis disebutkan

A16.4 TB Laring, trakea dan TB Bronkus, TB Glottis, TB Laring,

bronkus tanpa menyebutkan TB Trakea. Hasil konfirmasi tidak
hasil konfirmasi disebutkan
bakteriologis dan histologis

A16.5 TB Pleurisy tanpa TB Pleurisy tanpa menyebutkan hasil

menyebutkan hasil konfirmasi bakteriologis dan histologis
konfirmasi bakteriologis dan
histologis

A16.7 TB Primer tanpa TB Primer. Hasil konfirmasi tidak

menyebutkan hasil disebutkan
konfirmasi bakteriologis dan
histologis

A16.8 TB Saluran nafas lain tanpa TB Mediastinal, TB Nasofaring, TB

menyebutkan hasil hidung, TB Sinus. Hasil konfirmasi
konfirmasi bakteriologis dan tidak disebutkan
histologis

A15.8 TB Saluran nafas yang tidak TB Saluran nafas yang tidak bisa m
spesifik tanpa menyebutkan asuk padapenggolongan
hasil konfirmasi sebelumnya. Hasil konfirmasi tidak
bakteriologis dan histologis disebutkan

A17.0 Meningitis TB Meningitis TB (serebral/ spinal),

Leptomeningitis TB

A17.1 Meningeal Tuberkuloma Tuberkuloma meninges (serebral/

spinal)

A17.8 TB Sistem syaraf lain TB/ Tuberkuloma di otak dan korda

spinalis, Abses otak dan korda spinalis
et causa TB, Meningoensefalitis,
myelitis dan polineuropati TB.

A17.9 TB di sistem syaraf yang Tidak bisa dimasukkan dalam

tidak spesifik pengelompokan di atas

A18.0 TB Tulang dan Sendi TB panggul, TB lutut dan TB pada

kolom vertebra, artritis TB,
mastoiditis TB nekrosis tulang ec TB,
osteitis TB, Osteomielitis TB,
sinovitis TB dan tenosinovitis TB
KODE ICD -10 SUB KATEGORI PENGGUNAAN

A18.1 TB saluran urogenital TB Kandung kemih, TB serviks, TB

ginjal, TB pada saluran genital pria,
TB ureter dan Penyakit inflamasi

A18.2 TB Periferal Adenitis TB kecuali di intratoraks,

Limfadenopati mesenter dan retroperitoneal. Tidak
termasuk juga trakeobronkial
adenopati

A18.3 TB usus, peritoneum dan TB anus dan rektum, TB usus besar

kelenjar mesenter dan usus halus, TB kelenjar limfe
retroperitoneal, asites TB, enteritis TB
dan peritonitis TB.

A18.4 TB Kulit dan jaringan sub Eritema induratum, Lupus TB:

kutan eksedens/ vuldaris, skrofuloderma.
Kecuali SLE

A18.5 TB Mata Korioretinitis TB, episkleritis TB,

interstitial TB, iridosiklitis TB dan
keratokonjunktivitis TB (interstitial/
plichtenularis)

A18.6 TB Telinga (dalam dan Otitis media TB, tidak termasuk

tengah) mastoiditis TB dan infeksi TB pada
telinga luar

A18.7 TB Kelenjar adrenal Addison disease

A18.8 TB Organ spesifik lain TB pada endokardium, perikardium

dan myokardium, TB esofagus, TB
kelenjar tiroid dan serebral arteritis TB

A19.0 TB Milier Akut site tunggal TB bentuk milier akut di satu site/
tempat saja

A19.1 TB Milier Akut site multipel TB bent uk mi lier akut t ipe

diseminata / generalized

A19.2 TB Milier Akut tidak TB bentuk milier akut tetapi tidak

spesifik disebutkan site/ tempat yang
terkena

A19.8 TB Milier lain TB milier bentuk lain seperti

poliserositis TB kronis

A19.9 TB Milier tidak spesifik TB milier bentuk lain tanpa ada

keterangan tambahan seperti
poliserositis TB
 MEKANISME PELAYANAN RUJUKAN
BAB III

A. Alur Rujukan Parsial Antar FKTP

FKTP satelit yakni DPM, klinik swasta dan puskesmas satelit yang sudah terlatih TB yang
tidak memiliki fasilitas mikroskopis wajib merujuk pasien terduga TB tanpa penyulit
baik pasiennya sendiri, spesimen atau fiksasi spesimen ke FKTP mikroskopis untuk
penegakan diagnosisnya.

FKTP Rujukan Mikroskop

Laboratorium RS/ Berikut ini

Swasta
adalah
alur rujukan
penegakan
diagnosis
Puskesmas Satelit DPM / Klinik Pratama antar FKTP
:
Rujukan Mikroskopis Pasien
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis

BAGAN 1. RUJUKAN DIAGNOSIS PASIEN DAN SPESIMEN TB

Keterangan Alur Rujukan :

• Laboratorium swasta yang telah mengikuti jaga mutu TB
(PME= pemeriksaan mutu eksternal)
• FKTP satelit rujukan (puskesmas satelit wajib merujuk pasien TB tanpa
komplikasi ke FKTP mikroskopis).
• DPM/Klinik Pratama bisa merujuk diagnosis TB ke FKTP rujukan mikroskopis
(PRM) atau laboratorium swasta.
• FKTP rujukan mikroskopis dapat menerima rujukan pemeriksaan
mikroskopis dari FKTP satelit.
• Surat rujukan bagi pasien FKTP satelit yang terlatih berlaku sampai diagnosis
ditegakkan.
• Laboratorium swasta dan FKTP mikroskopis wajib memberikan laporan hasil
pemeriksaan mikroskopik ke FKTP satelit.
B. Alur Rujukan dari FKTP ke Rumah Sakit

Berikut ini adalah alur rujukan pasien TB untuk penegakan diagnosis dari FKTP
ke Rumah Sakit :

Rumah Sakit

Poin 1,3,4
Poin 1,2,3,4,5

FKTP

Rujuk Diagnosis Pasien

Rujuk Balik, Tatalaksana Pengobatan
BAGAN 2. RUJUKAN FKTP KE RUMAH SAKIT

Kriteria rujukan :
1. TB dengan kondisi khusus seperti TB dengan kehamilan, TB dengan hepatitis, TB
dengan gangguan fungsi ginjal dan TB dengan DM
2. TB Paru sputum negatif dengan kriteria: klinis tidak membaik setelah pemberian
antibiotik spektrum luas, terduga HIV, dan kondisi klinis berat.
3. Terduga TB ekstra paru. TB ekstra paru dapat dirujuk balik ataupun diberikan
tatalaksana pengobatan di rumah sakit. Kriteria berikut ini perlu diperhatikan
dalam rujuk balik, yaitu: diagnosis sudah ditegakkan, sudah memulai pengobatan
OAT, tidak ada komplikasi, tidak ada efek samping OAT dan kondisi klinis baik.
4. Terduga TB Anak di FKTP yang tidak memiliki tuberkulin. Pasien TB anak dapat
dirujuk balik apabila tidak disertai dengan malnutrisi.
5. TB dengan HIV
Penjelasan alur rujukan :
1. FKTP merujuk untuk penegakan diagnosis pasien dengan kondisi sesuai poin
1,2,3,4 dan 5 diatas ke rumah sakit.
2. Rumah sakit melakukan rujuk balik untuk kondisi pasien yang tertera
dalam poin 1, 3 dan 4.
3. Surat rujukan pasien dari FKTP ke rumah sakit berlaku selama
periode pengobatan
4. Rujukan pasien menggunakan formulir TB 05 dan atau TB 09
5. Pasien TB ekstra paru dan TB anak dapat dirujuk balik ke FKTP
semula untuk tatalaksana pengobatan.
C. Alur Rujukan Pasien Terduga TB Resistan Obat

FKTP dan rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas untuk mendiganosis pasien TB
resistan obat wajib merujuk pasien ke pusat rujukan atau sub rujukan TB resistan obat.
Berikut ini adalah alur rujukan diagnosis pasien terduga TB resistan obat :

Pusat Rujukan/Sub
Rujukan Tb Resistan Obat

FKTP/FKRTL Satelit
TB Resisten Obat

Rumah Sakit

FKTP

Rujukan Diagnosis Pasien Terduga TB Resistan Obat

Rujukan, Tatalaksana Pengobatan
BAGAN 3. RUJUKAN PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Keterangan Bagan :
1. FKTP merujuk pasien terduga TB resistan obat ke pusat rujukan/sub rujukan TB
resistan obat.
2. Rumah sakit merujuk pasien terduga TB resistan obat ke pusat rujukan/sub
rujukan TB resistan obat
3. Pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat dapat merujuk balik untuk tatalaksana
pengobatan ke FKTP atau FKRTL satelit TB resistan obat.
4. FKTP dan rumah sakit yang merujuk pasien terduga TB resistan obat
mendapatkan laporan hasil pemeriksaan TB resistan obat dari pusat rujukan/sub
rujukan TB resistan obat.
5. Tatalaksana pengobatan TB resistan obat hanya dapat dilaksanakan di pusat
rujukan/sub rujukan, FKTP dan FKRTL satelit TB resistan obat.
 TATA KELOLA LOGISTIK
BAB IV
A. Alur OAT

Mekanisme Permintaan dan Distribusi kepada FTKP dan FKRTL :

- Logisitik tuberkulosis hanya dapat diberikan kepada fasilitas kesehatan yang telah
terlatih untuk pelayanan TB.
- Sistem distribusi logistik dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Direktorat
Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan, Kementerian Kesehatan. Sistem
distribusi logistik ke puskesmas, rumah sakit pemerintah, dan swasta mengikuti
aturan yang telah berlaku.
- OAT didistribusikan ke faskes (puskesmas, rumah sakit pemerintah dan swasta
yang melaksanakan pengendalian TB dengan strategi DOTS) dari dinkes
kabupaten/ kota.
- DPM/klinik pratama melakukan perjanjian kerjasama dengan puskesmas dalam
tatalaksana TB yang difasilitasi oleh dinas kesehatan setempat.
- Rumah sakit pemerintah dan swasta melakukan MoU dengan dinas kesehatan
setempat untuk tatalaksana TB.
- Sistem distribusi obat ke DPM/Klinik pratama dilakukan berdasarkan permintaan
ke puskesmas.
- Kelengkapan administrasi yang diperlukan DPM/klinik pratama untuk
mendapatkan OAT di puskesmas adalah 1) Register TB 06; 2) TB-05; 3)TB 01
(asli); 4) TB 09 dengan buku bantu rujukan, buku bantu mangkir, buku monitoring
yang disediakan oleh puskesmas.
- Pasien JKN diwajibkan selalu membawa formulir TB 02 untuk monitoring
pengobatan.
- Semua fasilitas kesehatan yang memberikan tatalaksana pengobatan TB
diwajibkan menulis pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan
Tuberkulosis

Pengambilan obat oleh pasien di FTKP dan FKRTL :

- Pasien TB tanpa komplikasi atau dengan efek samping obat ringan dapat
mengakses layanan pengobatan di puskesmas, DPM/klinik pratama yang telah
terlatih.
- Pasien TB yang dirujuk balik ke FKTP menunjukkan kartu JKN, surat rujuk balik,
copy resep dari FKRTL, dan hasil pemeriksaan penunjang untuk mengambil obat
TB.
- Pasien TB paru BTA negatif, TB dengan komplikasi, atau dengan efek samping
obat berat yang memperoleh layanan pengobatan di FKRTL menggunakan surat
rujukan dari FKTP yang berlaku selama periode pengobatan.
- Pasien TB resistan obat dapat mengakses layanan obat di RS
Rujukan/Subrujukan TB resistan obat dengan surat rujukan dari FKTP yang
berlaku selama periode pengobatan.
Gambar berikut ini adalah alur distribusi OAT :

Dinkes Provionsi Instalasi Farmasi

Provinsi (IFP)

Permintaan Distribusi

Dinkes Kab/Kota Instalasi Farmasi

Kab/Kota (IFK)

Permintaan Distribusi

PUSKESMAS

Dokter Praktik mandiri (DPM)

Klinik Swasta

Alur Distribusi OAT

Keterangan
Alur Permintaan dan Pelaporan OAT

BAGAN 4. ALUR DISTRIBUSI OAT

 B. Alur Obat TB Resistan Obat

Mekanisme Permintaan dan Distribusi OAT TB Resistan Obat

• Sistem distribusi logistik dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Subdit TB,
Direktorat Pengendalian Penyakit Menular.
• Subdit TB mendistribusikan OAT TB resistan obat berdasarkan surat permintaan
dinas kesehatan provinsi dengan melampirkan formulir permintaan OAT TB
resistan obat ke kementerian kesehatan
• Dinas kesehatan provinsi mendistribusikan OAT TB resistan obat berdasarkan
surat permintaan rumah sakit rujukan /sub rujukan TB resistan obat dengan
melampirkan formulir permintaan OAT TB resistan obat ke dinas kesehatan
provinsi
• Pasien TB resistan obat mendapat layanan obat pertama kali di rumah sakit
rujukan / sub rujukan dan lanjutan dapat di rumah sakit rujukan/sub rujukan atau
melalui puskesmas satelit TB resistan obat

Berikut ini alur pengambilan OAT TB resistan obat oleh pasien di FKRTL :

Kemenkes/Subdit TB
Keterangan
Permintaan OAT TB resistan obat
Penyerahan OAT TB resistan obat
Pengambilan Obat Dinkes Provinsi Dinkes Kab./Kota
Rujukan Pasien TB resistan obat
Informasi Distribusi

RS. Rujukan/Sub Rujukan TB Resistan Obat

FKTP Satelit TB FKTP

resistan Obat

Pasien

BAGAN 5. ALUR PENGAMBILAN OBAT TB RSISTAN OBAT

 MONITORING DAN EVALUASI
BAB V
Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi implementasi petunjuk teknis dalam pelayanan TB perlu

dilakukan secara terus- menerus / berkala dan dievaluasi dengan sistematis
pelaksanaannya di lapangan. Kegiatan ini bertujuan untuk : (1) memantau proses dan
perkembangan implementasi petunjuk teknis secara berkala dan berkelanjutan, (2)
mengidentifikasi ketepatan diagnosis, alur rujukan, dan alur distribusi OAT pada
pasien TB terdaftar dalam JKN, (3) perbaikan petunjuk teknis.
Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berjenjang, untuk FKTP dilakukan oleh
dinas kesehatan kabupaten/ kota, RSUD dan RSU dilakukan oleh dinas kesehatan
provinsi, dan RSUP dilakukan oleh subdit TB.
Berikut tabel indikator monitoring dan evaluasi petunjuk teknis pelayanan TB bagi
peserta JKN :

TABEL 4. MONITORING DAN EVALUASI

x 100

x 100
 x 100

x 100

Dokter Praktek Mandiri/Klinik Pratama Tidak Terlatih TB

Dokter Praktek Mandiri dan dokter yang praktik di klinik pratama yang ingin
melakukan tatalaksana TB harus mendapatkan sertifikasi dari PB IDI sesuai dengan
surat keputusan Nomor 317/PB/A.4/04/2013 tentang sertififkasi dokter praktik mandiri
dalam penatalaksanaan pasien tuberkulosis.

26
 PENUTUP
BAB VI

Penyusun menyadari petunjuk teknis pelayanan TB bagi peserta JKN masih jauh
dari sempurna, maka penyusun berharap seluruh pihak yang menggunakan petunjuk
teknis ini dapat memberikan masukan untuk penyempurnaannya. Hal- hal yang belum
diatur didalam petunjuk teknis ini dan ditemukan dalam pelaksanaan layanan TB akan
diatur kemudian dalam petunjuk teknis cetakan berikutnya.

27
 DAFTAR PUSTAKA

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. (2014). Panduan Praktis Sistem

Rujukan Berjenjang. Jakarta : BPJS Kesehatan

Kementerian Kesehatan. (2010). Riset Kesehatan Dasar. Jakarta : Kementrian

Kesehatan Republik Indonesia.

Kementerian Kesehatan. (2013). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Kementerian Kesehatan. (2014). Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian

Tuberkulosis Resistan Obat. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Kementerian Kesehatan.(2014). Pedoman Nasional Pengendalian

Tuberkulosis. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI

World Health Organization. (2013). Global Tuberculosis Report. Geneva : WHO

28
LAMPIRAN 1

29
LAMPIRAN 2

30
31
LAMPIRAN 3

32
33
 LAMPIRAN 4

PROGRAM TB NASIONAL
TB.05
FORMULIR PERMOHONAN LABORATOROIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama Faskes : No. Telp :

Nama Tim Ahli Klinis (TAK) : Nama terduga
Umur tahun
TB/Pasien : Nama Induk
Kependudukan : Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
Alamat Lengkap :

Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Jenis Teduga / Pasein TB
TB TB ANAK
TB HIV TB MDR

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Klasifikasi Penyakit

Tes Cepat Paru
BTA x ............. Extra Paru
Biakan x ........... Lokasi :
Uji Kepekaan Lini 1
Uji Kepekaan Lini 2

Secara visual dahak tampak

Status HIV
Positiv Negatif Nanah lendir : S Bercak darah : S Air Liur : S
Tidak Diketahui P P P
S S S

...................., ..................................20.....

(.....................................................)
Nama jelas dokter perngirim

34
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. register lab. (sesuai dengan formulirTB.04/ TB.04 MDR) : ........................

Tanda tangan pemeriksa Mengetahui

Dokter PJ pemeriksaan Lab

(...................................) (...................................)

Kriteria Suspek MDR Tulis no kriteria suspek sesuai di bawah ini 1 : gagal Kat 2
: tidak konversi kat 2
: pengobatan non DOTS 4 : gagal Kat 1
: tidak konversi kat 1
: kambuh (kat1 atau kat2)
: pengobatan setelah default
: kontak erat pasien MDR/XDR 9 : TB - HIV

35
36
 TB.06
TB
TB MDR
Bulan : Tahun :
Uji Kepekaan Xpert MTB/RIF LPA (Line Probe Assay) Rujukan Pengobatan TB/ TB Tanggal Mulai
Hasil Kriteria
No.Reg. Lab Status MDR Pengobatan TB/
Pemeriksaan Suspek Keterangan
Tanggal Tanggal Hasil Tanggal Hasil (TB.04) Foto Toraks HIV Tidak Dirujuk TB MDR (Tgl/
Hasil H R Z E S Km Anak Ofx ... ... Diperoleh Hasil Diperoleh Hasil MDR Bln/Thn)
Diperoleh Dirujuk Ke

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
37

(35) Penulisan Hasil Xpert MTB/Rif Tulis (39) Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks Tulis 8 untuk Pasien TB dengan riwayat kontak erat
Neg: MTB NOT DETECTED Tulis TD jika pemeriksaan Tidak dilakukan pasien TB MDR
Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED Tulis Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan TB Tulis Tulis 9 untuk Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak
Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesan TB respon terhadap pemberian OAT
Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
(40) Kriteria Suspek MDR (41) Status HIV
Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
Tulis 1 untuk Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2 Tulis Pos = Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode
Tulis INVALID: Invalid
Tulis 2 untuk Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2. pemeriksaan
Tulis ERROR: Error
Tulis 3 untuk Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di faskes Non DOTS. Tulis Neg = Hasil tes HIV Non Reaktif
Tulis NO RESULT: No Result
Tulis 4 untuk Pasien TB gagal pengobatan kategori 1. Tulis TD= Tidak Diketahui (42,43) Rujukan Peng. TB
(37) Penulisan Hasil LPA
Tulis 5 untuk Pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1 MDR
Tulis MTB Neg Tulis tanda rumput (√) pada kolom Tidak Dirujuk
Tulis INH Sen, Rif Sen Tulis 6 untuk Pasien TB kambuh.
jika pasien tidak dirujuk pengobatan TB MDR
Tulis INH Sen Rif Res Tulis 7 untuk Pasien TB yang kembali berobat setelai lalai/default. Tulis Nama Faskes tempat rujukan jika pasien
Tulis INH Res, Rif Res dirujuk pengobatan TB MDR.
Tulis INH Res Rif Sen
Petunjuk Pengisian Daftar Suspek (Terduga) Pasien TB Pengisian Judul

Variabel data Penjelasan

Nama Fasilitas Diisi nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) yang

Pelayanan Kesehatan menemukan terduga pasien TB

Kabupaten/ Kota Diisi nama Kabupaten/Kota dimana Fasyankes tersebut

berada

Provinsi Diisi nama Provinsi dimana Fasyankes tersebut berada

Bulan Diisi bulan penemuan terduga pasien TB

Tahun Diisi tahun penemuan terduga pasien TB

Pilih salah satu, untuk mengelompokkan jenis sasaran

terduga pasien TB

TB Berikan tanda rumput (ü) untuk terduga pasien TB (Reguler)

TB-MDR Berikan tanda rumput (ü) untuk terduga pasien TB-MDR

Pengisian Kolom

Variabel data Penjelasan

(1) No Diisi nomor urut terduga pasien TB

(2) No identitas sediaan dahak Diisi nomor identitas sediaan dahak, sesuai
dengan isian formulir TB.05

(3) Tanggal di daftar Diisi tanggal terduga pasien TB ditemukan dan

datang ke Fasyankes

(4) Nomor Identitas Diisi nomor identitas yang ada di KTP atau KK (bila
Kependudukan (NIK) belum mempunyai KTP) Diisi nomor identitas yang ada
di KTP atau KK (bila belum mempunyai KTP)

(5) Nama lengkap terduga TB Diisi nama lengkap terduga TB (pasien)

(pasien)

(6) Tanggal lahir (DD/MM/YYYY) Diisi tanggal lahir terduga TB (pasien)

(7) Umur (Tahun) Diisi umur terduga TB (pasien) berdasarkan

tanggal lahir

(8) Jenis Kelamin (P/L) “Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P)
sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima.
Keterangan kode:
L = Laki-laki
P = Perempuan”

38
(9) Alamat lengkap Diisi alamat lengkap terduga TB (pasien) selama
pasien berobat

(10) Asal Rujukan Terduga TB Diisi dengan yang merujuk terduga TB mis.
Puskesmas, RS, DPM, Klinik (Lapas, Work Place,
LSM), Kader, dll.

(11) Riwayat pengobatan TB “Diisi : Pernah atau Tidak Pernah

Pernah = pasien pernah menjalani pengobatan TB
≥ 1 Bulan (28 hari).
Tidak Pernah = pasien belum pernah atau pernah
menjalani pengobatan TB < 1 Bulan

(12) Diduga TB Ekstra Paru “Diisi: Ya atau Tidak

Ya = pasien di duga ekstra paru Tidak
= pasien tidak di duga ekstra paru”

(13) Total skoring TB Anak Hanya berlaku untuk terduga pasien TB pada anak ( <
15 Tahun). Diisi angka total skoring yang dilakukan (0
- 13).

Tanggal Pengambilan Dahak “Terdiri dari 3 kolom yang harus di isi tanggal
dilakukan pengambilan dahak, yaitu:
kolom (14) A = tanggal pengambilan dahak
sewaktu pertama
kolom (15) B = tanggal pengambilan dahak pagi kolom
(16) C = tanggal pengambilan dahak
sewaktu kedua”

Mikroskopis “Terdiri dari 4 kolom yang harus di isi bila

dilakukan pemeriksaan mikroskopis:
Kolom (17) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal
yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (18) Hasil A = salin hasil pemeriksaan
dahak sewaktu pertama yang ditulis oleh petugas
lab pada bagian bawah TB.05
Kolom (19) Hasil B = salin hasil pemeriksaan
dahak pagi yang ditulis oleh petugas lab pada
bagian bawah TB.05
Kolom (20) Hasil C = salin hasil pemeriksaan
dahak sewaktu kedua yang ditulis oleh petugas lab
pada bagian bawah TB.05
Penulisan hasil miskroskopis sbb:
Neg = tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Tulis jumlah BTA = ditemukan 1-9 BTA dalam
100 LP
1+ = ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+ = ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa
min 50 LP)
3+ = ditemukan > 10 BTA dalam 1 LP (periksa
min 20 LP)”

39
 Biakan Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan
pemeriksaan biakan:
Kolom (21) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal
yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (22) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan
yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05. Penulisan hasil pemeriksaan biakan sbb:
Neg : tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis jumlah koloni : bila jumlah koloni 1-19
1+ : 20 - 100 koloni
2+ : >100 -200 koloni
3+ : >200 - 500 koloni
4+ : >500 koloni
NTM : apabila dit em ukan kuman non
tuberkulosis
Kontaminasi : apabila terjadi kontaminasi”

Uji Kepekaan “terdiri dari 11 kolom yang harus diisi bila dilakukan
uji kepekaan:
Kolom (23) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal
yanng ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05 Kolom (24)-(33) = salin hasil yang ditulis oleh
petugas lab pada bagian bawah TB. 05.
Penulisan hasil uji kepekaan sbb:
R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan”

Xpert MTB/RIF Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan
pemeriksaan Xpert MTB/RIF
Kolom (34) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal
yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (35) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan
yang ditulis oleh petugas
Penulisan hasil Xpert MTB/RIF sbb:
Neg : MTB tidak ditemukan
Rif Sen : MTB ditemukan, Rif Sensitif Rif
Res : MTB ditemukan, Rif Resistan
Rif Indet : MTB ditemukan, Rif Resistan
Indeterminated
Invalid : Invalid
Error : Error
No result : Tidak ada hasil”

LPA (Line Probe Assay) “Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan
pemeriksaan LPA
Kolom (36) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal
yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (37) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan
yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05 Penulisan hasil LPA sbb:

40
 MTB Neg : MTB Tidak ditemukan
INH Sen, Rif Sen : Isoniazid Sensitif, Rifampisin
Sensitif
INH Sen, Rif Res : Isoniazid Sensitif, Rifampisin
Resistan
INH Res, Rif Res : Isoniazid Resistan, Rifampisin
Resistan
INH Res, Rif Sen: Isoniazid Resistan, Rifampisin
Sensitif”

(38) No Reg Lab (TB.04) salin nomor register lab yang ditulis oleh petugas lab pada
bagian bawah TB.05

(39) Hasil pemeriksaan foto “Tuliskan hasil foto thorax bila dilakukan
thorax pemeriksaan X-ray:
TD = Tidak dilakukan
Pos = Gambaran mendukung TB
Neg = Gambaran tidak mendukung TB”

(40) Kriteria suspek MDR “Tuliskan nomor kriteria suspek MDR, bila pasien di
duga TB MDR
1.Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2 2.Pasien
TB tidak konversi pada pengobatan
kategori 2
3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di
fasyankes Non DOTS
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1 5.Pasien TB
tidak konversi setelah 3 bulan
pengobatan kategori 1 6.Pasien
TB kambuh
7. Pasien TB yang kembali berobat setelah
lalai/default
8. Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB-
MDR
9.Pasien Ko-infeksi TB-HIV yang tidak respon
terhadap pemberian OAT”

(41) Status HIV “Tuliskan status HIV pasien di duga TB, dengan
penulisan sbb:
R = Reaktif
NR = Tidak Reaktif I
= Indeterminate
TD = Tidak diketahui”

Rujukan Pengobatan “Terdiri dari 2 kolom:

(42) Tidak dirujuk = bila pasien yang diduga TB
dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan di
fasyankes yang menemukan pasien diduga TB.
Tuliskan tanda (ü) bila pasien tidak dirujuk
(43) Di rujuk Ke = bila pasien yang diduga TB
dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan di luar
fasyankes yang menemukan pasien di duga TB.
Tuliskan nama fasyankes yang akan dituju oleh
pasien”

41
(44) Tanggal mulai Tuliskan tanggal mulai pengobatan pasien yang
pengobatan TB dinyatakan sakit TB. tanggal ini sama dengan tanggal
yang tertulis di TB.01

(45) Keterangan tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di
kolom yang telah disediakan, contoh: “Pasien tidak
datang kembali untuk berobat”

42
 LAMPIRAN 6

PROGRAM TB NASIONAL
TB.09

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama instansi pengirim : Telp.

Nama instansi yang dituju : Telp.
Nama pasien :
Jenis kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :
No reg TB kab/Kota :
Nomor Idntitas Kependudukan (NIK) :
Tanggal mulai berobat : - -

Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat

Jenis Paduan OAT : Pengobatan Sebelumnya
Kategori 1 Pasien baru TB
Kategori 2 Pasien kambuh
Kategori Anak dengan 3 obat Pasien diobati kemblai setelah gagal
Kategori Anak dengan 4 obat Pasien diobati setelah putus beorbat
(lost to follow-up)
Pasien Pindahan
Lain-Lain
Jenis OAT :

KDT Kombipak OAT Kemasan Lain

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima : Jumlah dosis (obat yang sudah dibawa : Tahap awal : dosis
Tahap awal : dosis
Tahap lanjutan : dosis Tahap lanjutan : dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir :

Tanggal : - - Hasil

, Tgl.

( )

UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM :

Nama pasien :
Jenis kelamin : L P umur thn
Tgl. pasien melapor : - -
Nama Fasyankes (tempat berobat baru)
, Tgl.

( )

43
LAMPIRAN 7

PROGRAM TB NASIONAL TB.10

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama pasien:(sesuai dengan TB.09) Jenis kelamin:LPumurthn Alamat lengkap :
(sesuai dengan TB.09)

No reg Kab/
Kota asal pasien(sesuai dengan TB.09)

Tgl. mulai berobat

di tempat asal : (sesuai dengan TB.09)

Jenis Paduan OAT :Hasil Akhir Pengobatan : Kategori 1Sembuh

Kategori 2Pengobatan lengkap
Kategori Anak dengan 3 obatGagal
Kategori Anak dengan 4 obatmeninggal Lost Follow up
Tidak dievaluasi

keterangan :

,tgl.

()

Kepada Yth.

di

44
View publication stats
Tipe Spesimen
Dahak
Lainnya