PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
TTEE DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 161/ 01 / III / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NASIKHIN

Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL,19 JUNI 1972

NIK : 3328041906720002

Jenis Kelamin : LAKI – LAKI

Pekerjaan : PEDAGANG

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Kewarganagaraan : Indonesia

Alamat : Cenggini Rt 003 / 001 Kec, Balapulang Kab, Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan memang benar warga
kami ,menurut pengamatan kami yang bersangkutan dari Keluarga Tidak Mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, 12-09-2017

TKSK BLPLNG Kepala Desa Cenggini

RUDI HARIYANTO H.SUGIHARTO

Mengetahui
Camat Balapulang
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
TTEE DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 402/ 01 / IX / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAFTUHATUL LAELI

Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL,

NIK :

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Kewarganagaraan : Indonesia

Alamat : Cenggini Rt 07/01 Kec, Balapulang Kab, Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, 27-03-2018

Kepala Desa Cenggini Pemohon

............................................... MAFTUHATUL LAELI

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 346 /001/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BAMBANG
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 20 Maret 1981
NIK : 3328040111820008
No. KK : 3328040403160008
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.003/002 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagaimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Cenggini, 8 Agustus 2017

Kepala Desa Cenggini Pemohon

............................................... ..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 337 /001/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : WASKUD
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL,
NIK :
No. KK :
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.001/001 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagaimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Cenggini, 1 Agustus 2017

Camat Balapulang Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 322 /001/VIII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DARMA
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 05 Oktober 1944
NIK : 3328040510440001
No. KK : 3328042512120002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.001/001 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orag yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Cenggini, 24 Juli 2017

Camat Balapulang a.n Kepala Desa Cenggini

................................................ MUHAJIR
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 315 /001/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten
Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NASIPAH
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 14 Februari 1963
NIK : 3328045402630001
No. KK : 3328040303080208
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.003/004 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orag yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Cenggini
PADA TANGGAL : 19 Juli 2017

a.n KEPALA DESA CENGGINI

ABDUL KHARIS
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /001/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten
Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUDARMANTO
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 16 Maret 1993
NIK : 3328040107960137
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.03/04 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orag yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Cenggini
PADA TANGGAL : 17 Juli 2017

KEPALA DESA CENGGINI

.........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /001/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten
Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KIKI SAPUTRA
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 17 November 2000
NIK : 3328041711010003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.04/02 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orag yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Cenggini
PADA TANGGAL : 12 Juli 2017

KEPALA DESA CENGGINI

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /001/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten
Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BAHROWI
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 24 OKTOBER 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.03/04 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orag yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Cenggini
PADA TANGGAL : 20 Juli 2017

a.n KEPALA DESA CENGGINI

H. KHAFIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /001/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten
Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : EKA NURKHAYATUN
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 14 Sepetember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.03/04 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orag yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Cenggini
PADA TANGGAL : 20 Juli 2017

a.n KEPALA DESA CENGGINI

H. KHAFIDIN