Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 61 tayangan

    3.2.4.1 Formulir Pelaporan Efek Samping Obat

    Diunggah oleh

    Dyah Mellawati
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, penyakit utama, dan kondisi medis lain. Juga dicatat efek samping obat yang dialami pasien seperti gejala, tanggal mulai, dan kesudahan. Dilampirkan daftar obat yang dikonsumsi pasien beserta dosis dan indikasinya. Formulir ini bertujuan untuk melacak dan mendokument

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    3.2.4.1 Formulir Pelaporan Efek Samping Obat

    Diunggah oleh

    Dyah Mellawati
    61 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, penyakit utama, dan kondisi medis lain. Juga dicatat efek samping obat yang dialami pasien seperti gejala, tanggal mulai, dan kesudahan. Dilampirkan daftar obat yang dikonsumsi pasien beserta dosis dan indikasinya. Formulir ini bertujuan untuk melacak dan mendokument

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    3.2.4.1 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, penyakit utama, dan kondisi medis lain. Juga dicatat efek samping obat yang dialami pasien seperti gejala, tanggal mulai, dan kesudahan. Dilampirkan daftar obat yang dikonsumsi pasien beserta dosis dan indikasinya. Formulir ini bertujuan untuk melacak dan mendokument

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    61 tayangan2 halaman

    3.2.4.1 Formulir Pelaporan Efek Samping Obat

    Diunggah oleh

    Dyah Mellawati
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, penyakit utama, dan kondisi medis lain. Juga dicatat efek samping obat yang dialami pasien seperti gejala, tanggal mulai, dan kesudahan. Dilampirkan daftar obat yang dikonsumsi pasien beserta dosis dan indikasinya. Formulir ini bertujuan untuk melacak dan mendokument

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 2

    FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

    PENDERITA
    Nama (Singkatan) Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
    ………………………… ………………………… ……………… ………………… …………………………
    Kelamin (beri tanda X) : Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama (Beri
    Pria……………………… Tanda X)
    Sembuh
    Wanita :
    Meninggal
    Hamil…………… Sembuh dengan gejala
    sisa
    Tidak hamil…..
    Belum sembuh
    Tidak tahu……. Tidak tahu

    Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda X):


    Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya
    Gangguan Hati Faktor industry, pertanian, kimia
    Alergi Lain-lain

    EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

    Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi: Saat/Tanggal mula terjadi: Kesudahan E.S.O (beri tanda X):
    Tanggal :…………………………………
    Sembuh
    Meninggal
    Sembuh dengan gejala sisa
    Belum sembuh
    Tidak tahu

    Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

    OBAT

    Bentuk No. Bets Beri Pemberian


    Nama
    Sediaan tanda X Cara Dosis/waktu Tgl. Mula Tgl. akhir
    (Nama Indikasi
    untuk
    Dagang/Nama penggunaan
    obat yang
    Generik/Pabrik/IF)
    dicurigai
    1. ……………………….. ………….. ………….. …………..
    2. ……………………….. ………….. ………….. …………..
    3. ……………………….. ………….. ………….. …………..
    4. ……………………….. ………….. ………….. …………..
    5. ……………………….. ………….. ………….. …………..
    6. ……………………….. ………….. ………….. …………..
    7. ……………………….. ………….. ………….. …………..
    8. ……………………….. ………….. ………….. …………..
    9. ……………………….. ………….. ………….. …………..
    10. ……………………… ………….. ………….. …………..

    Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya Efek


    Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang Data Laboratorium (bila ada)
    diberikan untuk mengatasi ESO)

    Tgl Pemeriksaan :

    ……………………………, tgl………………20…….
    Tanda Tangan Pelapor
    (………………………………)

    Anda mungkin juga menyukai