5 6248874354197662407
5 6248874354197662407
5 6248874354197662407
PROVINSI : MALUKU
KABUPATEN/KOTA : AMBON
KECAMATAN : ……………………………………………………
KELURAHAN/DESA : ……………………………………………………
Tanda Tangan
No Nama Alamat
PBP
1
2
3
4
5
Dst
JUMLAH
Yang Menyerahkan,
Mengetahui Transporter
_____________________ ___________________
Keterangan:
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat
Kelurahan/ Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
REKAPITULASI BAST
PELAKSANAAN PENDISTRIBUSIAN
PROGRAM BANTUAN PANGAN - CBP 2023
KABUPATEN/KOTA : AMBON
ALOKASI : APRIL 2023
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Program Bantuan Pangan - CBP 2023 Kepada Penerima
Bantuan Pangan (PBP), telah didistribusikan Beras sebanyak …..…....... Kg, untuk …......... PBP
dengan rincian sebagai berikut:
Jumlah Kuantum
No. Kelurahan Keterangan
PBP (Kg)
Jumlah
Ambon , April 2023
Mengetahui, Dibuat oleh,
KANWIL/KANCAB/KANCAPEM TRANSPORTER,
PEMIMPIN/KEPALA,
_____________________ ______________________
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan
dalam Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional melalui
Perum BULOG di wilayah:
Kelurahan/Desa : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………..
Provinsi : ………………………..
Dengan perincian sebagai berikut :
No Nama PBP Yang Alamat Nama PBP Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti
________________ ___________________
Keterangan:
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan PBP sasaran
** dapat ditandatangani setelah penyaluran
*** Stempel bagi yang memiliki
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
………………………………………………..…………………………
Provinsi : Maluku
Kabupaten/Kota : Ambon
Kecamatan :….
……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ….……………………………………………………...
……………
Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk
oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah
menerima beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:
PBP Pengganti Tanda
No Nama PBP Nama Alamat
Sebab
Tangan PBP
Yang Tidak Penggantian*
Ditemukan Pengganti
1
2
3
dst.
Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
_____________________ ________________
Keterangan:
* diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak
ditemukan alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu
(tidak memenuhi syarat sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau
apparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.