5 6248874354197662407

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 5

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023


Nomor : ……………………………….
Alokasi bulan : APRIL 2023

PROVINSI : MALUKU
KABUPATEN/KOTA : AMBON
KECAMATAN : ……………………………………………………
KELURAHAN/DESA : ……………………………………………………

Kami yang bertanda tangan pada daftar di bawah ini:


menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 kg beras Bantuan
Pangan - CBP 2023 dengan kualitas baik:

Tanda Tangan
No Nama Alamat
PBP

1
2
3
4
5
Dst
JUMLAH

Ambon, April 2023

Yang Menyerahkan,
Mengetahui Transporter

_____________________ ___________________

Keterangan:
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat
Kelurahan/ Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.

REKAPITULASI BAST
PELAKSANAAN PENDISTRIBUSIAN
PROGRAM BANTUAN PANGAN - CBP 2023
KABUPATEN/KOTA : AMBON
ALOKASI : APRIL 2023
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Program Bantuan Pangan - CBP 2023 Kepada Penerima
Bantuan Pangan (PBP), telah didistribusikan Beras sebanyak …..…....... Kg, untuk …......... PBP
dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah Kuantum
No. Kelurahan Keterangan
PBP (Kg)

Jumlah
Ambon , April 2023
Mengetahui, Dibuat oleh,
KANWIL/KANCAB/KANCAPEM TRANSPORTER,
PEMIMPIN/KEPALA,

_____________________ ______________________
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan
dalam Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional melalui
Perum BULOG di wilayah:
Kelurahan/Desa : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………..
Provinsi : ………………………..
Dengan perincian sebagai berikut :
No Nama PBP Yang Alamat Nama PBP Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti

Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana


terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.


Ambon, April 2023
Mengetahui, Yang membuat pernyataan

________________ ___________________
Keterangan:
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan PBP sasaran
** dapat ditandatangani setelah penyaluran
*** Stempel bagi yang memiliki
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
………………………………………………..…………………………

Provinsi : Maluku
Kabupaten/Kota : Ambon
Kecamatan :….
……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ….……………………………………………………...
……………

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk
oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah
menerima beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:
PBP Pengganti Tanda
No Nama PBP Nama Alamat
Sebab
Tangan PBP
Yang Tidak Penggantian*
Ditemukan Pengganti
1
2
3
dst.
Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ambon, April 2023


Mengetahui Transporter

_____________________ ________________

Keterangan:
* diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak
ditemukan alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu
(tidak memenuhi syarat sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau
apparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.

Anda mungkin juga menyukai