SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA

TASPEN DWIGUNA SEJAHTERA

Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Polis.
Nama Pemegang Polis (KTP) : Jenis Kelamin :
NIK Pemegang Polis : Pekerjaan :
Tempat & tanggal lahir Pemegang Polis : Usia :
Alamat Tinggal (sesuai KTP) : Agama :
No. HP : No. NPWP :
Hubungan dengan Tertanggung : Email :
Nama Ibu Kandung :

Sehubungan dengan pelaksanaan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan POJK Nomor 12 /POJK.01/2017 tentang Penerapan
Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme dan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 23
/POJK.01/2019 tentang Perubahan atas POJK Nomor 12 /POJK.01/2017 tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan
Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan, PT Asuransi Jiwa Taspen mewajibkan Calon Pembayar Premi
untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan dibawah ini :
Calon Pembayar Premi :
Tujuan pengajuan asuransi (pilihan dapat lebih dari satu) :
Pilih salah satu penghasilan rutin per bulan dari Calon Pembayar Premi (pilihan dapat lebih dari satu) :
Total penghasilan RUTIN per bulan :
Total penghasilan NON RUTIN per bulan :

Nama Tertanggung (KTP) : Jenis Kelamin :

NIK Tertanggung : Pekerjaan :
Tempat dan tanggal lahir Tertanggung : Usia :
Alamat Tinggal (sesuai KTP) : Agama :
No. HP : No. NPWP :
Nama Ibu Kandung : Email :

Nama Produk : Pembayaran Melalui :

Premi Dasar : No. Rekening :
Premi Top Up : Nama Bank :
Premi Tambahan : Nama Pemilik Rekening :
Total Premi : Cabang :
Periode Pembayaran :

PT ASURANSI JIWA TASPEN

Jl. Letjen Suprapto No 45 lt 3 Blok B lantai 3, Cempaka Putih, Jakarta Pusat, 10520
(T 021-4205388 F 021-4205383)
 SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA
Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Polis.

Daftar Ahli Waris / Termaslahat:

No. Nama Gender Hubungan dengan Tertanggung Persentase
1
2
3

PERTANYAAN YA TIDAK URAIAN*)

1. Apakah Anda pernah memiliki kebiasaan :

a. Merokok lebih dari 20 batang per hari?

b. Minum Alkohol > 2 gelas per hari?

c. Menggunakan Narkotika atau Obat Terlarang?

2. Selama 3 (tiga) bulan terakhir apakah Anda pernah mengalami rawat inap lebih dari 1 (satu) hari?

3. Apakah Anda pernah/sedang terdiagnosis, menjalani rawat inap/rawat jalan, disarankan melakukan
pengobatan : stroke, kelumpuhan, serangan jantung, epilepsi, tumor/kanker, HIV, diabetes, TBC,
paru-paru, ginjal, hati, darah tinggi, atau penyakit lainnya?

4. Khusus Wanita
a. Apakah Anda sedang hamil? Jika Ya, Berapa minggu usia kehamilan?

b. Apakah ada komplikasi pada kehamilan Anda?

*) Mohon untuk mengisi kolom Uraian, jika jawaban “Ya” atas pertanyaan diatas.
Tinggi Badan: …. cm Berat Badan: … kg BMI: ..

PT ASURANSI JIWA TASPEN

Jl. Letjen Suprapto No 45 lt 3 Blok B lantai 3, Cempaka Putih, Jakarta Pusat, 10520
(T 021-4205388 F 021-4205383)
 SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA
Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Polis.
PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

Dengan ini Saya menyatakan dan menyetujui bahwa:

1. Semua pernyataan, keterangan dan jawaban yang dinyatakan dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini serta pemeriksaan
kesehatan telah diberikan sesuai dengan apa yang diketahui secara lengkap dan benar dan akan menjadi dasar dan bagian dari
kontrak polis yang akan diterbitkan.
2. Semua keterangan, isian yang telah Pemberi Pernyataan sampaikan kepada PT Asuransi Jiwa Taspen dan telah Pemberi Pernyataan
tuliskan di dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini adalah benar adanya, tanpa ada hal-hal lain yang Saya sembunyikan, tanpa
ada tekanan ataupun paksaan dari siapapun juga dan Saya buat dalam keadaan sadar.
3. Apabila ada jawaban yang bertentangan dengan keadaan sebenarnya atau hal-hal yang diketahui oleh Calon Pemegang
Polis/Tertanggung akan tetapi tidak dikemukakan (disembunyikan), termasuk namun tidak terbatas pada riwayat kesehatan atau
penyakit, maka Polis yang diterbitkan berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini menjadi batal walaupun sebelum penutupan
polis ini terhadap Calon Pemegang Polis /Tertanggung telah dilakukan pemeriksaan kesehatan.
4. Polis akan berlaku sesuai tanggal mulai asuransi yang tercantum dalam Data Polis, Tertanggung dalam keadaan sehat dan premi
pertama telah dilunasi.
5. Saya bersedia membayar Premi Asuransi ini ke rekening bank perusahaan, atas nama PT Asuransi Jiwa Taspen.
6. Saya mengetahui dan menyetujui adanya incontestable period sebagaimana yang tercantum dalam Polis.
7. Tunduk dan mengikatkan diri pada ketentuan-ketentuan dalam Polis, Ketentuan Umum Polis dan Ketentuan Khusus Polis PT Asuransi
Jiwa Taspen serta peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia
8. Seluruh Transaksi yang dilakukan Pemberi Pernyataan pada PT Asuransi Jiwa Taspen berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa
ini tidak berasal dari tindak pidana pencucian uang (money laundering) sebagaimana dimaksud Undang-undang No. 25 Tahun 2003
Tentang Tindakan Pidana Pencucian Uang sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan
dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang. Apabila ada indikasi pelanggaran atas undang-undang dimaksud, maka PT
Asuransi Jiwa Taspen akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk melakukan kewajiban
pelaporan atas transaksi keuangan yang merugikan.
Selanjutnya,
Calon Pemegang Polis/Tertanggung memberikan kuasa kepada dokter, klinik, rumah sakit, ahli waris Calon Tertanggung, perusahaan
asuransi, institusi yang berwenang dan organisasi lainnya ataupun perorangan yang mengetahui mengenai riwayat kesehatan Calon
Tertanggung, untuk memberikan keterangan yang diminta/diperlukan oleh PT Asuransi Jiwa Taspen. Izin atau kuasa tidak menjadi gugur
meskipun Calon Pemegang Polis/Tertanggung telah meninggal dunia dan menyatakan mengesampingkan berlakuknya ketentuan Pasal
1813 KUH Perdata tentang berakhirnya kuasa, dalam keadaan demikian Calon Pemegang Polis/Tertanggung mewajibkan kepada ahli
waris atau pihak yang berkepentingan dengan manfaat Polis untuk memberikan kuasa seperti yang dimaksud di atas. Salinan/fotokopi
dari kuasa ini sama sahnya dan berlaku seperti dokumen asli.

JIKA PERMOHONAN DISETUJUI OLEH PT ASURANSI JIWA TASPEN

Bersama ini Saya menyatakan bahwa:

Saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini dengan lengkap dan
benar serta seluruh keterangan telah saya baca dan periksa kembali kebenarannya. Saya juga memahami bahwa jawaban dan keterangan
tersebut di atas menjadi dasar Pertanggungan Asuransi dan tidak terpisahkan dari Polis yang diminta.

Dibuat dan ditandatangani di …………… pada Tanggal ………

Pemegang Polis Tertanggung

…………….. …………….

Tenaga Pemasar Asuransi

……………
Kantor Cabang: …………….
Catatan:
1. Tenaga Pemasar wajib meminta persetujuan terlebih dahulu dari Divisi Underwiriting PT Asuransi Jiwa Taspen dalam hal terdapat
jawab “YA” atas pertanyaan diatas.
2. Validasi pada cetakan SPAJ telah disetujui secara digital oeh Pemegang Polis dan Tertanggung.

PT ASURANSI JIWA TASPEN

Jl. Letjen Suprapto No 45 lt 3 Blok B lantai 3, Cempaka Putih, Jakarta Pusat, 10520
(T 021-4205388 F 021-4205383)