Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 8 tayangan

    Contoh UNDANGAN TASPEN 2024

    Diunggah oleh

    MOROMAKOLANO SUKUALEFURU
    Peserta Taspen life

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Contoh UNDANGAN TASPEN 2024

    Diunggah oleh

    MOROMAKOLANO SUKUALEFURU
    8 tayangan2 halaman
    Peserta Taspen life

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Peserta Taspen life

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    8 tayangan2 halaman

    Contoh UNDANGAN TASPEN 2024

    Diunggah oleh

    MOROMAKOLANO SUKUALEFURU
    Peserta Taspen life

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    dari 2

    KD.

    FORM : SPAJTL

    SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA


    CALON TERTANGUNG TASPEN LIFE
    Nama Peserta (sesuai KTP/SIM) : .................................................. (Pria/Wanita)
    Nomor Induk Kependudukan : …..................................... Pekerjaan : ...........................................
    Tempat dan tanggal lahir : ............. ................ ……… Umur : …………
    Tinggi/Berat Badan : ..............cm /...............kg BMI : …………
    Uang Pertanggungan : Rp. ................................... Jangka Waktu : .........................................
    Asuransi lain di ............................ /UP. : Rp. ................................... Mulai : ……… Jangka Waktu : …. Bln
    Nama Ahli Waris 1 / Presentase : ………………… / ……. % Tanggal Lahir : ………………………
    Nama Ahli Waris 2 / Presentase : ………………… / ……. % Tanggal Lahir : ………………………

    PERTANYAAN YA TIDAK URAIAN*)

    1. Apakah Anda memiliki kebiasaan:


    a. merokok lebih dari 20 batang per hari
    b. minum alkohol lebih dari 2 gelas perhari
    c. mengunakan narkotika atau obat-obatan terlarang

    2. Selama 3 (tiga) bulan terakhir apakah Anda pernah


    mengalami Rawat Inap lebih dari 1 (satu) hari ?

    3. Apakah Anda pernah / sedang menderita: stroke,


    kelumpuhan, serangan jantung, ayan, tumor/kanker, HIV,
    diabetes, TBC, paru-paru, ginjal, darah tinggi atau penyakit
    lainnya?

    4. Khusus Wanita:
    a. Apakah Anda sedang Hamil? Jika “Ya” berapa minggu
    usia kehamilan?
    b. Apakah ada kompliasi pada kehamilan Anda?

    *) Mohon untuk mengisi kolom Uraian, jika jawaban “Ya” atas pertanyaan diatas.
    Demikian Surat Permintaan Asuransi Jiwa, saya jawab dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapa pun. Jika ada
    sesuatu hal yang saya ketahui tetapi tidak saya beritahukan atau saya dengan sengaja menjawab dengan tidak benar, maka
    PT Asuransi Jiwa Taspen berhak menolak membayar manfaat asuransi.
    Selanjutnya, saya memberikan izin dan/atau kuasa kepada pihak yang mempunyai catatan kesehatan atau mengetahui keadaan
    kesehatan saya, untuk memberitahukan kepada PT Asuransi Jiwa Taspen segala kebenaran mengenai diri dan kesehatan saya yang
    diperlukan baik pada saat pengajuan awal maupun saat pengajuan klaim dalam hubungannya dengan perjanjian asuransi ini.
    Kuasa ini tidak menjadi berakhir karena sebab apa pun.
    Cabang :

    No. Telpon :

    Fax :

    Tempat,Tanggal Tanda Tangan, Nama Calon Tertanggung Email :

    Insurance Officer Approval

    Nama Lengkap, Tanda Tangan

    Catatan:
    Insurance Officer wajib meminta persetujuan terlebih dahulu dari Divisi Pertanggungan dan Reasuransi PT Asuransi Jiwa Taspen
    dalam hal :
    a. Terdapat jawab “YA” atas pertanyaan diatas;
    b. Body Mass Index (BMI) tidak berada diantara 16 sampai dengan 33 (Rumus BMI = ((Berat Badan / (Tinggi Badan dalam
    meter)^2)); atau
    c. Akumulasi Uang Pertanggungan sekarang + Uang Pertanggungan yang sudah Ada tidak sesuai dengan batasan Non Medical
    (Rp. 150.000.000)
    d. BMI 18 s/d 30 Standar, BMI 16 s/d <18 dan BMI > 30 s/d 33 dikenakan tambahan premi 25 % dari premi asuransi

    PT ASURANSI JIWA TASPEN


    Menara Taspen Lantai 11, Jl. Jend. Sudirman Kav. 2 Jakarta, Indonesia
    Telp. +62 21 – 5793 3306 | Fax. +62 21 – 5793 3269 | email : [email protected]

    Anda mungkin juga menyukai