SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA PEMBIAYAAN KUMPULAN SYARIAH

BISMILLAHIRRAHMANNIRRAHIM

HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK

(sesuai dengan data yang diberikan kepada bank/perusahaan pemberi pembiayaan)

1. CALON PESERTA

Nama lengkap : Tempat & Tanggal lahir : / (dd/mm/yy)

(sesuai KTP/SIM)
No KTP/SIM : Jenis Kelamin : Pria Wanita
Status : Kawin Belum Kawin Janda/Duda No. rekening :
(No. rekening yang terdaftar pada bank pemberi pembiayaan)
Alamat Rumah :
Alamat Korespondensi :
Telepon :
Email :
Nama Tempat Kerja/Usaha :
Alamat Tempat Kerja/Usaha :

2. SANTUNAN ASURANSI

Santunan Asuransi. : Rp Masa Kepesertaan : bulan/tahun

Masa Asuransi : s/d
Jenis Fasilitas : Mortgage Personal Loan Multiguna TSA Lainnya
Margin Pembiayaan Bank :

3. KETERANGAN KESEHATAN CALON PESERTA

Tinggi Badan & Berat Badan : cm kg Bertambah/Berkurang : kg dalam 12 bulan terakhir
Apakah Anda merokok : YA TIDAK Jika “ YA” Batang/bungkus per hari
Beri tanda (✓) pada jawaban yang dipilih:
a. Dalam 5 tahun terakhir, apakah Anda pernah/sedang menjalani pengobatan atau perawatan di Rumah Sakit atau mengetahui menderita penyakit/keadaan sebagai YA TIDAK
berikut:
Sakit dada (chest pain ) Leukimia Segala jenis kelainan Otak Penggunaan/ketergantungan
Darah tinggi Paru-paru Kelenjar getah bening Alkohol
Stroke Kanker/Tumor Lambung/usus AIDS/HIV
Jantung & Pembuluh darah Kencing Manis Liver Lainnya, sebutkan
Kelainan darah Kelainan Jiwa Penggunaan/ketergantungan Obat

Untuk setiap jawaban "YA" atau pilihan (✓) di atas, Anda berkewajiban untuk menjawab/mengisi lembar PERTANYAAN tentang penyakit tersebut dengan lebih lengkap.

b. Khusus Wanita, apakah saat ini Anda sedang hamil ? Jika " YA", berapa bulan bulan

c. Apakah ada anggota keluarga terdekat Anda (ayah,ibu,kakak,adik) yang menderita atau meninggal karena penyakit-penyakit sebagaimana disebutkan pada butir (a) diatas?
Jika "YA", jelaskan

d. Apakah permohonan pertanggungan asuransi Anda pernah ditolak, ditangguhkan atau dikenakan Kontribusi tambahan?

Jika "YA" jelaskan alasannya :

AKAD/KONTRAK SYARIAH

Akad Tabarru'
Akad Tabarru, yaitu Akad hibah dalam bentuk pemberian dana dari satu Peserta kepada Dana Tabarru‘ untuk tujuan tolong menolong diantara para Peserta yang tidak bersifat dan bukan untuk tujuan
komersial.

Akad Wakalah bil Ujrah

Peserta secara kolektif atau individu dengan Allianz memberikan kuasa kepada Pengelola dengan tujuan komersil sesuai kuasa atau wewenang yang diberikan berdasarkan Polis ini, dengan imbalan berupa
Ujrah.

SURPLUS/DEFISIT UNDERWRITING DANA TABARRU'

a. Apabila terjadi Surplus Underwriting maka 100% (seratus persen) dari surplus tersebut akan dimasukkan ke rekening Dana Tabarru’.
b. Apabila terjadi Defisit Underwriting, maka Allianz akan meminjamkan dana untuk membayar Manfaat Asuransi berdasarkan prinsip Qardh dan pinjaman akan dibayarkan dari Surplus Underwriting yang
dikumpulkan di masa depan.
c. Surplus Underwriting akan dihitung setiap akhir tahun kalender.
Halaman 1/2
 PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:

1. Saya menyatakan bahwa semua pernyataan, data dan keterangan sebagaimana tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan keyakinan Saya. Apabila Saya
memberikan pernyataan, data dan keterangan yang tidak benar dan/atau tidak lengkap, maka Saya menyetujui untuk dituntut dan manfaat asuransi yang diterima akan dikembalikan dengan segera
kepada PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia (“Allianz”).

2. Pembayaran yang dilakukan oleh Saya untuk pembayaran Kontribusi berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa Pembiayaan Kumpulan Syariah ini tidak berasal dari maupun digunakan untuk tujuan
tindak pidana pencucian uang dan pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan UU No. 9 Tahun
2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme (dan/atau perubahannya). Apabila ada indikasi pelanggaran atas Undang-Undang tersebut di atas, maka Allianz
akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau atas perintah Lembaga Negara yang berwenang, termasuk melakukan kewajiban pelaporan dan memberikan laporan atas
transaksi keuangan yang mencurigakan. Dalam rangka memenuhi kewajiban Uji Tuntas Nasabah, Saya bersedia untuk memberikan data yang diminta sesuai dengan peraturan yang berlaku dan Saya
bersedia untuk melakukan pengkinian data dalam hal terdapat perubahan data di kemudian hari.
3. Saya dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Allianz untuk:
a. Mengungkapkan informasi pribadi saya kepada perusahaan eksternal yang telah diperiksa oleh Allianz melalui proses penyaringan identifikasi untuk bekerja atas nama Allianz guna menyediakan
beberapa fungsi terkait bisnis tertentu.
b. Mengungkapkan informasi pribadi saya untuk berbagi data dengan perusahaan induk Allianz, afiliasi, anak perusahaan, agen, usaha patungan dan mitra strategis untuk melakukan fungsi bisnis yang
terkait.
c. Mengungkapkan informasi pribadi saya untuk menanggapi perintah pengadilan atau hukum atau regulator atau pihak yang berwenang, atau untuk melindungi terhadap penipuan atau kegiatan lainnya
yang illegal, atau untuk tujuan manajemen risiko, atau untuk mengizinkan Allianz dalam melakukan tindakan yang diperlukan, atau untuk membatasi kerugian yang dapat terjadi terhadap Allianz
dan/atau untuk mematuhi hukum dan proses hukum, termasuk tetapi tidak terbatas pada peraturan-peraturan mengenai FATCA dan CRS (The Reporting Needs of the Exchange of Information
Between Countries ). Saya menyetujui untuk memberikan informasi/dokumen yang terkait (“Informasi Terkait”), dan untuk dengan segera memberikan data kepada Allianz apabila ada perubahan atas
informasi terkait tersebut.
4. Saya, dengan ini memberi kuasa kepada setiap dokter, rumah sakit, klinik, puskesmas, instansi lain, perusahaan asuransi, badan hukum, perorangan, organisasi lainnya, atau Pemegang Polis yang
mempunyai catatan atau mengetahui keadaan atau kesehatan Saya, suami/istri atau putra/putri Saya, riwayat pengobatan atau perawatan di rumah sakit, nasihat-nasihat dokter baik selama Saya masih
hidup atau meninggal dunia dan/atau setiap dokter, rumah sakit, klinik, puskesmas, instansi lain, perusahaan asuransi, badan hukum, perorangan, organisasi lainnya, atau Pemegang Polis yang ditunjuk
atau direkomendasikan oleh Allianz, untuk memberitahu dan mengungkapkan kepada Allianz atau mereka yang diberi kuasa olehnya, segala keterangan mengenai diri dan kesehatan Saya, suami/istri,
atau putra/putri Saya.
5. Saya menyetujui bahwa segala ujrah yang timbul sehubungan dengan pelayanan kesehatan yang akan terjadi, baik saat ini maupun di kemudian hari akan diperhitungkan oleh Allianz sesuai dengan
ketentuan Polis dan saya bersedia untuk melakukan pembayaran kepada Allianz atas ujrah-ujrah yang tidak ditanggung di dalam Polis sesuai dengan prosedur yang berlaku.
6. Saya menyadari sepenuhnya bahwa Allianz memiliki hak untuk menolak/menerima, membatalkan/mengubah (dalam hal ini termasuk untuk menambahkan /mengurangi) ketentuan dalam perjanjian
pertanggungan, termasuk antara lain untuk menentukan bahwa apabila Calon Peserta/Pembayar Kontribusi/Pasangan Pembayar Kontribusi ditolak kepesertaannya oleh Allianz, maka seluruh Kontribusi
yang dibayarkan dikembalikan tanpa dikurangi Ujrah.
7. Saya sadar dan sudah mengetahui serta memahami sepenuhnya jenis produk yang akan dibeli dan mendapatkan penjelasan mengenai produk yang akan Saya beli berdasarkan Surat Permohonan
Asuransi Jiwa Pembiayaan Kumpulan Syariah ini.
8. Saya mengerti bahwa untuk mempelajari lebih lanjut tentang bagaimana Allianz melindungi data pribadi dan hak-hak Saya dengan mengakses tautan berikut: https://www.allianz.co.id/kebijakan-
privasi.html.
9. Dengan menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa Pembiayaan Kumpulan Syariah dari Allianz ini, maka Saya menyetujui pernyataan ini.

PERSETUJUAN PEMASARAN

Apakah Anda (Calon Peserta) bersedia (i) untuk menerima informasi, penawaran produk dan/atau layanan serta dihubungi oleh Allianz, anak perusahaannya dan/atau afiliasinya (“Grup Allianz”) (serta pihak
ketiga yang ditunjuk oleh Grup Allianz); dan (ii) data pribadi Anda diproses oleh Grup Allianz dan pihak ketiga yang ditunjuk oleh Grup Allianz untuk tujuan pemasaran, peningkatan kualitas data pribadi serta
peningkatan layanan?

YA TIDAK

Dalam hal Anda menjawab “YA”, Anda mengerti dan menyetujui bahwa persetujuan di atas meliputi: (i) persetujuan untuk dihubungi dan/atau dikirimkan informasi mengenai penawaran produk dan/atau
layanan, survei nasabah dan kampanye produk, melalui setiap media komunikasi yang tersedia (seperti surat, surat elektronik (email), Short Message Service (SMS), telepon, aplikasi pesan singkat dan
media komunikasi digital/elektronik lainnya) oleh Grup Allianz (serta pihak ketiga yang ditunjuk oleh Grup Allianz); dan (ii) persetujuan pemberian kuasa kepada Grup Allianz (serta pihak ketiga yang ditunjuk
oleh Grup Allianz) untuk mengungkapkan informasi data pribadi Anda kepada setiap pihak lainnya terkait kepentingan yang dimaksud pada poin (i).

Perhatian: Dalam hal Anda tidak lagi bersedia dihubungi dan menerima informasi penawaran produk dan/atau layanan dari Grup Allianz (serta pihak ketiga yang ditunjuk oleh Grup Allianz), Anda dapat
menghubungi AllianzCare Sharia di 1500 – 139 atau mengirimkan email ke alamat [email protected].

Ditandatangani di: Tanggal:

Mengetahui,

Nama Jelas Prosesor Bank, Calon Peserta,

( ) ( )

Diisi oleh Staf Pemasar Bank

Email Staf Bank
Nama
NPK
Kode/Nama Cabang
No. HP
Email
Tanggal Pengajuan
SPAJPK Syariah/CreditLife/SIO/Ver.1.7MaybankiB/230523 Halaman 2/2
 PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia berizin SmartProtection iB
dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Pemegang Polis : PT Bank Maybank Indonesia, Tbk. Jenis Produk : Asuransi Jiwa Pembiayaan Kumpulan Syariah
Nama Produk : SmartProtection iB Mata Uang : Rupiah

SmartProtection iB
SmartProtection iB adalah produk Asuransi Jiwa Pembiayaan Kumpulan yang memberi perlindungan bagi Peserta sebagai Nasabah
apabila terjadi risiko meninggal karena Penyakit dan/atau Kecelakaan.

Usia Masuk Peserta : _________ tahun Masa Pertanggungan : _________ tahun

Manfaat Asuransi Awal : Rp __________________ Cara Pembayaran Kontribusi : Sekaligus
Kontribusi : Rp __________________

Manfaat Penjelasan Manfaat

• Dalam hal Peserta meninggal dunia karena Penyakit atau Kecelakaan, maka
kepada Penerima Manfaat akan dibayarkan sejumlah Santunan Asuransi
Manfaat
menurun berdasarkan Tabel Penurunan Santunan Asuransi.
Meninggal Dunia
• Tabel Penurunan Santunan Asuransi disediakan oleh Pengelola.

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Tanggal Cetak Dokumen:

Versi: 1.2-MAYBANKIB

Halaman 1 dari 6
 PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia berizin SmartProtection iB
dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Pengembalian Kontribusi

Bila Peserta telah melunasi Pembiayaan kepada Wakil Peserta sebelum berakhirnya Masa Kepesertaan, maka sisa Kontribusi untuk
jangka waktu asuransi yang belum terlewati akan dikembalikan Pengelola kepada Peserta melalui Wakil Peserta yang perhitungannya
sudah ditentukan oleh Pengelola setelah dikurangi Ujrah yang diperlukan sehubungan dengan pemeliharaan dan/atau pelaksanaan
Polis. Peserta dalam hal ini membebaskan Pengelola dari segala tanggung jawab berkenaan dengan penyerahan sisa Kontribusi ini
kepada Wakil Peserta.

Formula pengembalian Kontribusi

(n-t)/n x faktor pengembalian Kontribusi x Kontribusi sekaligus

Catatan:
Jika y = 1, maka tidak ada pengembalian Kontribusi, nilai pengembalian (jika ada) akan dimasukkan kedalam Daba Tabarru’.
Jika y > 1, maka 10% + ((y-2) x 1%)
Maksimum 30%

Dimana:
n = masa asuransi (dalam bulanan)
t = masa asuransi yang telah di lalui (dalam bulanan)
y = masa asuransi (dalam tahunan)

Fitur Utama Asuransi Jiwa Pembiayaan Kumpulan

• Usia Masuk Peserta • Mata Uang

20 – 65 tahun (ulang tahun terakhir), Rupiah
pertanggungan hingga maksimum 70 tahun
• Masa Pembayaran Kontribusi
• Masa Kepesertaan Kontribusi tunggal
1 – 30 tahun
• Cara Bayar Kontribusi
Sekaligus
• Besar Pembiayaan
Rp25.000.000 – Rp50.000.000.000

Ujrah Persyaratan dan Tata Cara Pengajuan Asuransi

Ujrah yang dibebankan dalam Kontribusi adalah Ujrah Dalam hal mengajukan asuransi maka calon Peserta harus
asuransi, ujrah marketing kepada bank (jika ada), dan mengisi, melengkapi, dan menandatangani dokumen
sebagai berikut:
ujrah administrasi.
1. Surat Permohonan Asuransi Jiwa Pembiayaan (SPAJK)
Kumpulan.
2. Surat Pengantar medis dan hasil medis (jika diperlukan).
3. Dokumen-dokumen lainnya yang berkaitan dengan
keperluan pengajuan pertanggungan asuransi.

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Tanggal Cetak Dokumen:

Versi: 1.2-MAYBANKIB

Halaman 2 dari 6
 PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia berizin SmartProtection iB
dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Risiko mendaki gunung, terjun payung, layang gantung,

olahraga musim dingin dan/atau melibatkan es atau
salju, termasuk namun tidak terbatas pada ice skating
Risiko Pembiayaan
dan naik eretan, hoki es, bungee jumping, atau ras lain
Dalam hal ini PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia yang menggunakan kaki dan/atau kendaraan
bertindak selaku penyeleksi risiko dari produk asuransi. Risiko tertentu; atau
pembiayaan berkaitan dengan kemampuan membayar dari 7. Peserta terlibat dalam penerbangan selain sebagai
PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia yang merupakan penumpang pada penerbangan yang dijadwalkan;
kewajiban dari PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia atau
terhadap nasabahnya. PT Asuransi Allianz Life Syariah
Indonesia telah berhasil mempertahankan kinerjanya untuk 8. Semua yang berhubungan dengan kehamilan,
melebihi minimum kecukupan modal yang ditentukan oleh persalinan, keguguran semua komplikasinya; atau
Pemerintah. 9. Gangguan Mental dan penyakit jiwa, yaitu pola
psikologis atau perilaku atau kelainan mental yang
mengacu pada semua diagnosa gangguan kejiwaan
Pengecualian
atau mental dan ditandai oleh kelainan dalam
pemikiran, perasaan, atau perilaku (yang pada tidak
Manfaat Asuransi sesuai dengan Polis tidak akan terbatas dengan stres, ansietas, depresi, gangguan
dibayarkan apabila akibat dari Peristiwa Yang perilaku dan penyalahgunaan zat terlarang) dan
Dipertanggungkan yang menimbulkan suatu manfaat atau tidak dianggap sebagai bagian dari perkembangan
disebabkan oleh Peserta: normal manusia; atau
1. Terinfeksi dengan Acquired Immune Deficiency 10. Reaksi nuklir, radiasi atau terkontaminasi zat
Syndrome (AIDS), AIDS Related Complex (ARC), ATAU radioaktif; atau
Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan
segala sesuatu yang berkaitan dengan hasil tersebut; 11. Kondisi yang sudah ada yaitu semua penyakit, cidera,
atau atau kondisi kesehatan atau ketidakmampuan (fisik
atau mental) dimana Peserta memiliki pengetahuan
2. Bunuh diri, atau dihukum mati pengadilan, atau yang wajar sebelum tanggal efektif kepesertaan.
kegiatan lain yang mengarah ke bunuh diri, merugikan Seorang Peserta dapat dianggap memiliki
diri sendiri baik dalam keadaan sadar ataupun tidak pengetahuan yang wajar dari kondisi yang sudah ada
sadar; atau dimana penyakit, cidera atau kondisi Kesehatan atau
3. Perang (baik dinyatakan secara resmi oleh Pemerintah ketidakmampuan adalah termasuk dalam salah satu:
atau tidak), invasi satu negara ke negara lain, keadaan i. Peserta telah menerima atau sedang menerima
permusuhan dengan negara-negara lain, perang pengobatan, dan/atau;
saudara, pemberontakan, revolusi, aksi militer, ii. Saran medis, diagnosa, perawatan atau telah
terorisme, Peserta terlibat dalam tugas militer di direkomendasikan oleh dokter, terlepas dari
angkatan bersenjata atau badan internasional; atau pengobatan sebenarnya telah dilakukan atau
4. Pengaruh alkohol dan obat-obatan, kecuali jika tidak, dan/atau;
dibuktikan bahwa obat digunakan seperti yang iii. Gejala yang jelas dan berbeda.
diarahkan oleh dokter dan tidak berhubungan dengan Kondisi yang sudah ada berlaku untuk 12 (dua belas)
upaya pengobatan untuk kecanduan narkoba; atau bulan pertama masa kepesertaan.
5. Peserta terlibat dalam pelanggaran hukum dan/atau
peraturan yang berlaku di negara tempat perbuatan
itu dilakukan oleh Peserta; atau

6. Peserta terlibat dalam olahraga profesional dan/atau

berbahaya, namun tidak terbatas pada, menyelam
dengan alat bantu pernapasan, dengan cara apapun

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Tanggal Cetak Dokumen:

Versi: 1.2-MAYBANKIB

Halaman 3 dari 6
 PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia berizin SmartProtection iB
dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Simulasi g. Poin (c), (d), (e), (f), bisa copy (bukan asli) tapi harus
dilegalisir oleh pihak yang berwenang mengeluarkan
surat tersebut.
Nama Peserta : ALI
Pengajuan dokumen klaim selambat-lambatnya 90
Tanggal Lahir : 01-01-1990 (31 tahun)
(sembilan puluh) hari kalender sejak terjadinya Peristiwa
Jenis Kelamin : Laki-laki
Yang Diasuransikan.
Perokok : Tidak
Mata Uang : Rupiah
Cara Bayar Kontribusi : Sekaligus 3. Pengelola berhak untuk mendapatkan/meminta dokumen
lainnya dari Rumah Sakit dan/atau pihak lain, jika dianggap
dokumen belum cukup untuk dapat memproses
Pembayaran Kontribusi penyelesaian klaim.
Program Asuransi Kontribusi tunggal
4. Sehubungan dengan klaim yang diterima oleh Pengelola,
SmartProtection iB Rp357.050
maka Peserta dan/atau Pemegang Polis (Wakil Peserta)
Total Kontribusi Rp357.050 memberikan kuasa kepada Pengelola untuk mengumpulkan
data dan informasi dari pihak manapun termasuk
melakukan investigasi, apabila diperlukan, sehubungan
dengan pengajuan klaim tersebut.
Simulasi Pengembalian Kontribusi
Kontribusi tunggal : Rp357.050 5. Pembayaran klaim atas Santunan Asuransi akan dilakukan
Masa Asuransi : 120 bulan oleh Pengelola selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima)
Tanggal Mulai Masa Pertanggungan : 01-01-2021 hari kerja terhitung setelah dokumen lengkap dan benar
diterima oleh Pengelola dan klaim telah disetujui
Tanggal Akhir Masa Pertanggungan : 01-01-2031
berdasarkan Polis Induk dan prosedur yang berlaku.
Tanggal Pelunasan Dipercepat : 01-01-2026
Masa Asuransi Yang Telah Dilalui : 60 bulan 6. Pengajuan permohonan/klaim atas pembayaran Manfaat
Nilai Pengembalian Kontribusi : Rp32.134 Asuransi adalah sah apabila syarat-syarat sebagaimana
disebutkan di dalam ketentuan ini telah dipenuhi seluruhnya
dan Pengelola mempunyai hak untuk menolak
Persyaratan dan Tata Cara Pengajuan Klaim permohonan/ klaim atas pembayaran Manfaat Asuransi
yang diajukan dan/atau menolak untuk membayar Manfaat
Asuransi apabila syarat-syarat tersebut tidak dipenuhi.
1. Pengajuan klaim meninggal dunia harus diberikan kepada
Pengelola secara tertulis dalam jangka waktu 60 (enam
puluh) hari kalender sejak Peserta meninggal dunia. Berakhirnya Kepesertaan
2. Dokumen-dokumen yang diperlukan untuk pengajuan
klaim oleh Penerima Manfaat adalah sebagai berikut: Masa Kepesertaan untuk masing-masing Peserta
a. Formulir Klaim meninggal dunia yang disediakan oleh berdasarkan Polis akan berakhir pada saat:
Pengelola dan telah diisi dengan lengkap dan benar.
1. Peserta telah mencapai usia 70 (tujuh puluh) tahun; atau
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Peserta dan Ahli Waris
2. Peserta meninggal dunia, baik diakibatkan Penyakit atau
beserta Kartu Keluarga.
Kecelakaan; atau
c. Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan.
3. Peserta telah melunasi Fasilitas Pembiayaan kepada
d. Diagnosa penyebab Peserta meninggal dari
Wakil Peserta sebelum Masa Kepesertaan berakhir; atau
Dokter/resume medis dari Rumah Sakit.
4. 30 (tiga puluh) hari sejak pemberitahuan secara tertulis
e. Surat Keterangan dari Kepolisian dalam hal Peserta
dari Peserta untuk mengakhiri Asuransi diterima oleh
meninggal tidak wajar atau karena kecelakaan.
Pengelola; atau
f. Surat Keterangan dari Kantor Perwakilan Republik
5. Pada tanggal telah dilakukannya pembayaran Santunan
Indonesia setempat dalam hal Peserta meninggal di
Asuransi.
luar negeri.
mana yang lebih dahulu terjadi.

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Tanggal Cetak Dokumen:

Versi: 1.2-MAYBANKIB

Halaman 4 dari 6
 PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia berizin SmartProtection iB
dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Prosedur Pelayanan dan Penyelesaian

Catatan
Pengaduan dan Klaim

Cooling-Off Period adalah waktu yang diberikan oleh Allianz Apabila ada pertanyaan dan keluhan terkait produk
kepada Pemegang Polis dan/atau setiap Peserta untuk dan/atau layanan Allianz, silakan menyampaikan
mempelajari Polis atau Sertifikat Asuransi (yang mana yang pertanyaan dan keluhan melalui Customer Center Allianz:
sesuai), yaitu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak
tanggal diterimanya Polis oleh Pemegang Polis atau Alamat:
Sertifikat Asuransi oleh Peserta (yang mana yang sesuai). PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia
Customer Lounge
Pemegang Polis atau Wakil Peserta adalah badan hukum
World Trade Centre 6, Ground Floor
yang mengadakan perjanjian Asuransi Jiwa Pembiayaan
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 29-31
Kumpulan dengan Allianz dan yang namanya tercantum
Jakarta Selatan 12920, Indonesia
dalam Data Polis.

Peserta adalah Nasabah dari Wakil Peserta yang memenuhi Corporate Number:
syarat berdasarkan Ketentuan Polis Induk dan dengan +62 21 2926 8888
persetujuan tertulis dari Pengelola untuk turut serta dalam
Asuransi Jiwa Pembiayaan Kumpulan Syariah, sehingga atas AllianzCare Syariah:
dirinya diikutsertakan dan dijadikan sebagai Peserta dalam 1500 – 139
asuransi ini.
Email:
[email protected] dengan
CC ke [email protected]

Website:
www.allianz.co.id

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Tanggal Cetak Dokumen:

Versi: 1.2-MAYBANKIB

Halaman 5 dari 6
 PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia berizin SmartProtection iB
dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Catatan Penting:
- SmartProtection iB adalah produk asuransi yang diterbitkan oleh PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia. PT Bank Maybank
Indonesia, Tbk. (“Bank”) hanya bertindak sebagai pemberi referensi SmartProtection iB.
- SmartProtection iB bukan produk Bank sehingga Bank tidak bertanggung jawab atas setiap dan semua klaim dan risiko yang
timbul dari pengelolaan SmartProtection iB. SmartProtection iB tidak termasuk dalam lingkup program penjaminan Lembaga
Penjamin Simpanan (“LPS”) sebagaimana dimaksud dan diatur dalam Undang-Undang dan ketentuan mengenai LPS.
- Kontribusi yang dibayarkan sudah mencakup seluruh biaya untuk produk ini termasuk komisi yang diberikan kepada Bank.
- Perhitungan Kontribusi yang terdapat pada Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal hanya sebagai contoh dan
tidak mencerminkan kondisi sesungguhnya, besarnya Kontribusi akan disesuaikan dengan usia masuk Peserta dan nilai Santunan
Asuransi.
- Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Umum ini hanya sebagai referensi dalam memberikan penjelasan mengenai produk
asuransi SmartProtection iB dan bukan sebagai Sertifikat Asuransi.
- Pembeli SmartProtection iB ini wajib membaca dan memahami seluruh syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum pada
Sertifikat Asuransi.
- PT Bank Maybank Indonesia, Tbk. adalah Bank yang berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
- SmartProtection iB telah memperoleh surat pencatatan dan/atau persetujuan dari Otoritas Jasa Keuangan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
- Tenaga Pemasar atas SmartProtection iB telah memegang lisensi dari Asosiasi Asuransi Syariah Indonesia.
- PT Asuransi Allianz Life Syariah Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
- Penjelasan lebih lengkap mengenai syarat, ketentuan termasuk pembebanan biaya secara rinci dan pengecualian dapat Anda
pelajari pada Polis dan Sertifikat Asuransi SmartProtection iB.
- Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini dapat ditandatangani dengan tanda tangan elektronik (baik seluruhnya
atau sebagian), yang harus dianggap sebagai tanda tangan asli untuk semua tujuan dan yang memiliki kekuatan hukum yang sama dengan
tanda tangan asli (basah). Anda mengakui dan menyetujui bahwa Anda secara tegas mengesampingkan setiap hak untuk (i) mengajukan
pembelaan atau pelepasan tanggung jawab/kewajiban; dan/atau (ii) membatalkan Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY)
Personal ini, atas alasan penandatanganan Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini oleh Anda dengan tanda tangan
elektronik.
- Kami akan menginformasikan apabila terjadi perubahan manfaat, biaya, risiko, syarat, dan ketentuan sebagaimana tercantum
di dalam Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum berlakunya perubahan manfaat, biaya, risiko, syarat, dan ketentuan
tersebut.

__________________ , __________________

Tanda Tangan Tenaga Pemasar Tanda Tangan Calon Peserta

___________________________________ _________________________________
Saya telah memberikan penjelasan kepada Calon Peserta Saya telah menerima, membaca, mendapat penjelasan
tentang isi dari setiap halaman di Ringkasan Informasi dari Tenaga Pemasar, serta memahami dan menyetujui
Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini. semua informasi di ilustrasi dan Ringkasan Informasi
Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini.

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Tanggal Cetak Dokumen:

Versi: 1.2-MAYBANKIB

Halaman 6 dari 6