STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIARE

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

DIARE (D.0020) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama A. Intervensi Utama

Berhubungan dengan : ………………….diharapkan : Manajemen Diare
1. Fisiologis a. Luaran Utama 1. Identifikasi penyebab diare
1. Inflamasi gastrointestinal Eliminasi Fekal Membaik dengan KH: (mis. Inflamasi gastrointestinal,
2. Iritasi gastrointestinal 1) Control pengeluaran feces meningkat iritasi gastrointestinal, proses
3. Proses infeksi 2) Konsistensi feces membaik infeksi, pemberian botol susu,
4. Malabsorpsi 3) Frekuensi defekasi membaik malabsorpsi)
2. Psikologis 4) Peristaltic usus membaik 2. Monitor warna, frekuensi dan
1. Kecemasan 5) Distensi abdomen menurun konsistensi tinja
2. Tingkat stress tinggi 6) Nyeri abdomen menurun 3. Monitor jumlah pengeluaran
3. Situasional b. Luaran Tambahan diare
1. Terpapar kontaminan Fungsi gastrointestinal membaik dengan KH: 4. Berikan asupan cairan oral
2. Terpapar toksis 1) Toleransi terhadap makanan meningkat 5. Pasang jalur intravena
3. Penyalahgunaan laksatif 2) Nafsu makan meningkat 6. Anjurkan makan makanan
4. Penyalahgunaan laksatif 3) Mual menurun porsi kecil dan sering secara
5. Penyalahgunaan zat 4) Muntah menurun bertahap
6. Program pengobatan (agen 5) Frekuensi bab membaik 7. Anjurkan melanjutkan
tiroid, analgetik, pelunan 6) Konsistensi feces membaik pemberian ASI
feces, antasuda dan 7) Warna fees membaik 8. Kolaborasi pemberian obat
antibiotic 8) Jumlah feces membaik antimotilitas , antispasmodic
7. Perubahan air dan dan obat pengeras feces
makanan Kontinensia fekal membaik dengan KH : B. Intervensi Pendukung
8. Bakteri pada air 1) Pengontrolan pengeluaran feses Promosi Berat Badan
Dibuktikan dengan: meningkat 1. Identifikasi kemungkinan
Mayor : 2) Defekasi membaik penyebab BB kurang
Objektif: 3) Kondisi kulit perianal membaik 2. Monitor adanya mulau
1. Defekasi lebih dari 3 kali dalam muntah
24 jam 3. Monitor berat badan
2. Feses lembek atau cair 4. Sediakan makanan yang tepat
Minor: sesuai kondisi pasien ( mis,
Subjektif : makanan dengan tekstur
1. Urgency halus, makanan yang
2. Nyeri abdomen diblender)
Objektif : 5. Jelaskan jenis makanan yang
1. Frekuensi peristaltik meningkat bergizi tinggi, namun tetap
2. Bising usus hiperaktif terjangkau
Kondisi klinis Terkait : 6. Jelaskan peningkatan asupan
1. Kanker colon kalori yang dibutuhkan
2. Diverticulitis
3. Iritasi Usus
4. Crohn’s disease
5. Ulkus Peptikum
6. Gastritis
7. Spasme Kolon
8. Kolitis Ulseratif
9. Hipertiroidismea
10. Demam Tipoid
11. Malaria
12. Kolera
13. Disentri
14. Hepatitits
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN HIPOVELEMIA

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

HIPOVOLEMIA (D.0023) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama A. Intervensi Utama

………………..diharapkan : Manajemen Hipovlemia
Berhubungan dengan :
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
1. Kehilangan cairan aktif a. Luaran Utama
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
2. Kegagalan mekanisme regulasi Status Cairan Membaik dengan KH:
teraba lemah, tekanan darah
3. Peningkatan permeabilitas kapiler 1) Kekuatan nadi meningkat menurun, turgor kulit menurun,
4. Kekurangan intake cairan 2) Turgor kulit meningkat membrane mukosa kering
5. Evaporasi 3) Dyspnea menurun 2. Monitor intake dan output cairan
4) Edema anasarka menurun 3. Berikan asupan cairan oral
Dibuktikan dengan: 5) Berat badan menurun 4. Berikan posisi modified
Mayor : 6) Keluhan haus menurun trandelenburg
Objektif: 7) Konsentrasi urine menurun 5. Anjurkan memperbanyak asupan
1. Frekuensi nadi meningkat 8) Frekuensi nadi membaik cairan oral
2. Nadi teraba lemah 9) Tekanan darah membaik 6. Kolaborasi pemberian cairan IV
3. Tekanan darah meningkat 10) Intake cairan membaik isotonis (mis. NaCl, RL)
4. Turgor kulit menurun 11) Suhu tubuh membaik 7. Kolaborasi pemberian cairan koloid
5. Membran mukosa kering 12) Status mental membaik (albumin, plasmanate)
Minor: b. Luaran Tambahan 8. Kolaborasi pemberian produk darah
Subjektif : Integritas Kulit dan Jaringan meningkat Manajemen Syok Hipovolemik
1. Merasa Lemah dengan KH: 1. Monitor status kardiopulmonal
2. Mengeluh Haus 1) Nyeri menurun (frekuensi dan kekuatan nadi,
Objektif : 2) Suhu kulit membaik frekuensi napas
3) Perdarahan menurun 2. Periksa status kesadaran
1. Status mental berubah
4) Hidrasi meningkat 3. Berikan oksigen untuk
2. Suhu tubuh meningkat
mempertahankan saturasi oksigen
3. Berat badan tiba-tiba menurun
Keseimbangan Asam Basa Meningkay >94%
Kondisi klinis Terkait :
dengan KH : 4. Pertahankan jalan napas paten
1. Penyakit Addinson 1) Tingkat kesadaran meningkat 5. Kolaborasi pemberian infus cairan
2. Trauma/ Perdarahan 2) Mual menurun kristaloid 20 ml/kgBB pada anak
3. Luka bakar 3) Frekuensi napas membaik 6. Kolaborasi pemberian transfuse
4. AIDS 4) Istrahat meningkat darah, jika perlu
5. Penyakit Crohn B. Intervensi Pendukung
6. Muntah Manajemen Diare
7. Diare
1. Identifikasi penyebab diare (mis.
8. Hipoalbuminemia
Inflamasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal, proses infeksi,
pemberian botol susu, malabsorpsi)
2. Monitor warna, frekuensi dan
konsistensi tinja
3. Monitor jumlah pengeluaran diare
4. Berikan asupan cairan oral
5. Pasang jalur intravena
6. Anjurkan makan makanan porsi kecil
dan sering secara bertahap
7. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
8. Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas , antispasmodic dan obat
pengeras feces
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTERMI

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

HIPERTERMI (D.0130) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama A. Intervensi Utama

…………….diharapkan : Manajemen Hipertermia
Berhubungan dengan :
1. Identifikasi penyebab hipertermia
1. Dehidrasi a. Luaran Utama
(dehidrasi, terpapar lingkungan
2. Proses penyakit (mis. Infeksi, Termoregulasi Membaik dengan KH:
panas)
kanker) 1) Menggigil menurun 2. Monitor suhu tubuh
3. Terpapar lingkungan panas 2) Kejang menurun 3. Sediakan lingkungan yang dingin
4. Aktivitas berlebihan 3) Takikardia menurun 4. Longgarkan atau lepaskan pakaian
5. Peningkatan laju etabolism 4) Pucat menurun 5. Berikan cairan oral
5) Suhu tubuh membaik 6. Berikan oksigen, jika perlu
Dibuktikan dengan: 6) Suhu kulit membaik 7. Anjurkan tirah baring
Mayor : 7) Kadar glukosa tubuh membaik 8. Kolaborasi pemberian cairan dan
Objektif: 8) Tekanan darah membaik elektrolit intravena , jika perlu
1. Suhu tubub diatas nilai normal b. Luaran Tambahan B. Intervensi Pendukung
Minor: Perfusi perifer meningkat dengan KH: Regulasi Temperatur
Objektif : 1) Denyut nadi perifer meningkat 1. Monitor TTV
2) Warna kulit pucat menurun 2. Monitor warna dan suhu kulit
1. Kulit Merah
3) Edema perifer menurun 3. Monitor dan catat tanda dan gejala
2. Kejang
4) Akral membaik hipertermi
3. Takikardi
5) Turgor kulit membaik 4. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
4. Takipnea
Keseimbangan Asam Basa Meningkay yang adekuat
5. Kulit terasa hangat
dengan KH : 5. Jelaskan cara penvegahan
5) Tingkat kesadaran meningkat hipertermua karena terpapar udara
Kondisi klinis Terkait :
6) Mual menurun panas
1. Proses Infeksi 7) Frekuensi napas membaik 6. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika
2. Hipertiroid 8) Istrahat meningkat perlu.
3. Stroke Status Cairan Membaik dengan KH: Edukasi Demam
4. Dehidrasi 1) Kekuatan nadi meningkat 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
5. Trauma 2) Turgor kulit meningkat menerima informasi
6. Prematuritas 3) Dyspnea menurun 2. Sediakan materi dan media pendidikan
4) Edema anasarka menurun kesehatan
5) Berat badan menurun 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
6) Keluhan haus menurun kesepakatan
7) Konsentrasi urine menurun 4. Berikan kesempatan untuk bertanya
8) Frekuensi nadi membaik 5. Jelaskan cara mengukur suhu tubuh,
9) Tekanan darah membaik nadi, pernapasan dan lekunan darah
10) Intake cairan membaik pasien
11) Suhu tubuh membaik 6. Ajarkan cara memberikan kompres
12) Status mental membaik hangat
7. Anjurkan menggunakan selimut
hipotermia sesuai kebutuhan
8. Anjurkan menggunakan pakaian yang
menyerap keringat
9. Anjurkan intake yang adekuat
10. Ajarkan cara memonitor Intake dan
output cairan
11. Anjurkan pemberian analgetik,fika perlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DEFISIT NUTRISI

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan asuhan keperawatan……… A. Intervensi Utama

diharapkan : Manajemen Nutrisi
Berhubungan dengan :
1. Monitor Berat Badan
1. Ketidakmampuan menelan makanan a. Luaran Utama
2. Berikan makanan tinggi serat
2. Ketidakmampuan mencerna makanan Status Nutrisi Membaik dengan KH:
untuk mencegah konstipasi
3. Peningkatan kebutuhan metabolism 1) Porsi Makanan yang dihabiskan meningkat 3. Berikan makanan tinggi kalori
4. Factor psikologis (mis. Stress, 2) Nyeri abdomen menurun dan tinggi protein
keengganan untuk makanan) 3) Diare menurun 4. Lakukan oral hygiene sebelum
5. Peningkatan laju etabolism 4) Sariawan menurun makan, jika perlu
5) Frekuensi makan membaik 5. Anjurkan diet yang diprogramkan
Dibuktikan dengan: 6) Nafsu makan membaik 6. Kolaborasi pemberian medikasi
Mayor : 7) Membrane mukosa membaik sebelum makan (pereda nyeri,
Objektif: b. Luaran Tambahan antiemetic), jika perlu
1. Berat badan menurun minimal 10% di Eliminasi Fekal Membaik dengan KH: 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
bawah rentang ideal 1) Control pengeluaran feces meningkat menentukan jumlah kalori dan
Minor: 2) Konsistensi feces membaik jenis nutrient yang dibutuhkan,
Subjektif : 3) Frekuensi defekasi membaik jika perlu
1. Cepat kenyang setelah makan 4) Peristaltic usus membaik
2. Kram / nyeri abdomen 5) Distensi abdomen menurun B. Intervensi Pendukung
3. Nafsu makan menurun 6) Nyeri abdomen menurun Promosi Berat Badan
Objektif : Tingkat Nyeri menurun dengan KH : 1. Identifikasi kemungkinan
1. Diare 1) Keluhan nyeri menurun penyebab BB kurang
2. Sariawan 2) Gelisah menurun 2. Monitor adanya mulau
3. Bising usus hiperaktif 3) Meringis menurun muntah
4. Membran mukosa Pucat 4) Muntah menurun 3. Monitor berat badan
Kondisi klinis Terkait : 5) Mual menurun 4. Sediakan makanan yang tepat
6) Nafsu makan membaik sesuai kondisi pasien ( mis,
1. Stroke
makanan dengan tekstur halus,
2. Infeksi
makanan yang diblender)
3. Kanker
5. Jelaskan jenis makanan yang
4. Cerebral Palsy
bergizi tinggi, namun tetap
5. Parkinson
terjangkau
6. Luka bakar
6. Jelaskan peningkatan asupan
7. AIDS
kalori yang dibutuhkan
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan asuhan keperawatan A. Intervensi Utama

selama…….. diharapkan : Edukasi Manajemen Nyeri
Berhubungan dengan :
1. Identifikasi kesiapan dan
1. Agen pencedera fisiologis a. Luaran Utama
kemampuan menerima informasi
(mis.inflamasi,iskemia, neoplasma) Tingkat Nyeri menurun dengan KH:
2. Sediakan materi dan media
2. Agen pencedera kimiawi ( mis. 1) Kemampuan menuntaskan aktivitas pendidikan kesehatan
Terbakar, bahan kimia iritan) meningkat 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, 2) Keluhan nyeri menurun sesuai kesepakatan
amputasi, terbakar, terpotong, 3) Gelisah menurun 4. Jelaskan penyebab periode nyeri dan
trauma) 4) Meringis menurun strategi meredakan nyeri
Dibuktikan dengan: 5) Muntah menurun 5. Anjurkan memonitor nyeri secara
Mayor : 6) Mual menurun mandiri
Subjektif : 7) Nafsu makan membaik 6. Anjurkan menggunakan analgetik
Mengeluh nyeri 8) Kesulitan tidur menurun secara tepat
Objektif: 9) Anoreksia menurun 7. Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
1. Tampak meringis 10) Frekuensi nadi membaik mengurangi nyeri
2. Bersikap protektif (mis. Waspada, 11) Pola napas membaik Pemantauan Nyeri
posisi menghindari nyeri) 12) Tekanan darah membaik
3. Gelisah 13) Nafsu makan membaik 1. Identifikasi factor pencetus pereda
4. Frekuensi nadi meningkat b. Luaran Tambahan nyeri
5. Sulit tidur Kontrol Nyeri meningkat dengan KH: 2. Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa
Minor: 1) Melaporkan nyeri terkontrol meningkat tajam, tumupl, diremas-remas, ditimpa
Objektif : 2) Kemampuan mengenali penyebab nyeri beban berat)
1. Tekanan darah meningkat meningkat 3. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
2. Pola napas berubah 3) Keluhan nyeri menurun 4. Monitor intensitas nyeri dengan
3. Nafsu makan berubah 4) Penggunaan analgesic menurun menggunakan skala
4. Menarik diri Fungsi gastrointestinal membaik 5. Monitor durasi dan frekuensi nyeri
5. Berfokus pada diri sendiri dengan KH: 6. Dokumentasikan hasil pemantauan
Kondisi klinis Terkait : 1) Toleransi terhadap makanan meningkat 7. Jelaskan tujuan dan prosedur
1. Kondisi Pembedahan 2) Nafsu makan meningkat pemantauan
2. Cedera Traumatis 3) Mual menurun B. Intervensi Pendukung
3. Infeksi 4) Muntah menurun Tekhnik Distraksi
4. Sindrom Koroner Akut 5) Distensi abdomen menurun 1. Identifikasi pilihan tekhnik distraksi
5. Glaukoma 6) Dyspepsia menurun yang diinginkan
2. Gunakan tekhnik distraksi (mis.
Membaca buku, menonton televise,
bermain, aktivitas terapi, membaca
cerita dan bermain HP)
3. Jelaskan manfaat dan jenis distraksi
bagi panca indra (mis. Music,
penghitungan televise, baca , video/
permaianan genggaman)
4. Anjurkan menggunakan tekhinik
distraksi sesuai kemampuan energy
5. Anjurkan berlatih tekhnik distraksi
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DEFISIT PENGETAHUAN

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Pengetahuan (D.0111) Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Intervensi Utama

Edukasi Kesehatan
Berhubungan dengan : selama…………. diharapkan :
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
1. Keteratasan kognitif a. Luaran Utama :
2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
2. Gangguan fungsi kognitif Tingkat pengetahuan pasien meningkat
meningkatkan dan menurunkan motivasi
3. Kekeliruan mengikuti anjuran dengan KH :
perilaku perilaku hidup bersih dan sehat
4. Kurang terpapar informasi 1) Perilaku sesuai anjuran meningkat
3. Sediaakan materi dan media pendidikan
5. Kurang minat dalam belajar 2) Kemampuan menjelaskan
kesehatan
6. Kurang mampu mengingat pengetahuan tentang suatu topic
4. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
7. Ketidaktahuan menemukan sumber meningkat
kesepakatan
informasi 3) Pengalaman sebelumnya yang
5. Berikan kesempatan untuk bertanya
sesuai dengan topic meningkat
6. Jelaskan faktor risiko yang dapat
4) Perilaku sesuia dengan pengetahuan
mempengaruhi kesehatan
meningkat
Dibuktikan dengan : 7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
5) Pertanyaan tentang masalah yang
8. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
Mayor: dihadapi menurun
untuk meningkatkan perilaku hidup bersih
Objektif: 6) Presepsi yang keliru terhadap
dan sehat
masalah menurun
1. Menunjukan perilaku tidak sesuai
anjuran b. Intervensi Pendukung
2. Menunjikan presepsi yang keliru b. Luaran Tambahan Edukasi Dehidrasi
terhadap masalah Proses informasi pasien membaik 1. Identifikasi kemampuan pasien dan
dengan KH : keluarga menerima informasi
Minor 1) Memahami kalimat meningkat 2. Persiapkan materi, media dan alat dan
2) Memahami cerita meningkat formulir balans cairan
Objektif : 3) Menjelaskan perbedaan antara dua 3. Tentukan waktu yang tepat untuk
item meningkat memberikan penaidikan kesehatan
1. Menjalani pemeriksaan yang tepat
Tingkat Kepatuhan meningkat KH sesuai kesepakatan dengan pasien dan
2. Menunjikan perilaku berlebihan (mis.
dengan: keluarga
apatis, bermusuhan, agitasi,histeria)
1) Verbalisasi kemauan mematuhi 4. Berikan kesempatan pasien dan keluarga
program perawatan dan pengobatan bertanya
Kondisi klinis terkait : meningkat 5. Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi
2) Verbalisasi mengikuti anjuran 6. Anjurkan tidak hanya minum air saat
2. Fungsi penilaian terganggu Kondisi
meningkat haus, jika sedang berolahraga alau
klinis yang baru dihadapi oleh klien
3) Risiko komplikasi penyakit menurun beraktivitas berat
3. Penyakit akut
4) Tanda dan gejala penyakit membaik 7. Anjurkan memperbanyak minum
4. Penyakit kronis
5) Perilaku mengikuti program 8. Anjurkan memeperbanyak
perawatan membaik mengkonsumsi buah yang mengandung
banyak air (mis. semangka, papaya)
9. Ajarkan cara pemberian oralit, jika perlu
10. Ajarkan menilai status hidrasi
berdasarkan warna urine

Edukasi Fisoterapi Dada

1. Identifikasi Indikasi dilakukan fisioterapi

dada (mis. hipersekresi sputum, sputum
 kental dan tertahan, tirah baring lama)
2. Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada
(mis. eksaserbas| PPOK akut,
pneumonia tanpa produksi sputum
berlebih, kanker paru-paru)
3. Monitor status pernapasan (mis.
kecepatan, irama, suara napas, dan
kedalaman napas)
4. Periksa segmen paru yang mengandung
sekresi berlebihan
5. Monitor jumlah dan karakter sputum
6. Monitor toleransi selama dan setelah
prosedur
7. Posisikan pasien sesuai dengan area
paru yang mengalami penumpukan
sputum
8. Gunakan bantal untuk membantu
pengaturan posisi
9. Lakukan perkusi dengan posisi telapak
tangan ditangkupkan selama 3- 5 menit
10. Lakukan vibrasi dengan posisi telapak
tangan rata bersamaan ekspirasi melalui
mulut
11. Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua
jam setelah makan
12. Hindari perkusi pada tulang belakang,
ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang
rusuk yang patah
13. Lakukan penghisapan lendir untuk
mengeluarkan sekret, jika pedu
14. Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi
dada
15. Anjurkan batuk segera setelah prosedur
selesai
16. Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam
melalui hidung selama proses fisioterapi

Edukasi Keamanan Bayi

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan

menerima informasi
2. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
3. Jadwalkan pendidikan kesehaian sesuai
kesepakatan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
5. Anjurkan selalu mengawasi bayi
6. Anjurkan tidak meninggalkan bayinya
sendirian
7. Anjurkan menjauhkan benda yang
berisiko membahayakan bayi (mis.
kantung plastik, karet, tali, kain, benda-
benda kecil, benda tajam, pemberslh
lantai)
8. Anjurkan memasang penghalang pada
sisi tempat tidur – Anjurkan menutup
 sumber lisrik yang terjangkau oleh bayi
9. Anjurkan mengatur perabotan rumah
tangga dl rumah
10. Anjurkan memberikan pembatas pada
area berisiko (mis. dapur, kamar mandi,
kolam)
11. Anjurkan mengguiakan kursi dan sabuk
pengaman khusus bayi saat berkendara
12. Anjurkan penggunaan sabuk rjenganan
pada stroller (kursi dorong bayi), kursi
khusus bayi dengan aman –
13. Anjurkan tidak meletakkan bayi pada
tempat tidur yang tinggi

Edukasi Demam
12. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
13. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
14. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
15. Berikan kesempatan untuk bertanya
16. Jelaskan cara mengukur suhu tubuh,
nadi, pernapasan dan lekunan darah
pasien
17. Ajarkan cara memberikan kompres
hangat
18. Anjurkan menggunakan selimut
hipotermia sesuai kebutuhan
19. Anjurkan menggunakan pakaian yang
menyerap keringat
20. Anjurkan intake yang adekuat
21. Ajarkan cara memonitor Intake dan
output cairan
22. Anjurkan pemberian analgetik,fika perlu

Edukasi Manajemen Nyeri

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan

menerima informasi Terapeutik
2. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
5. Jelaskan penyebab, periode, dan strategi
meredakan nyeri
6. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
7. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
8. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Edukasi Termoregulasi

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan

menerima informasi Terapeutik
2. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
5. Ajarkan kompres hangatjika demam
6. Ajarkan cara pengukuran suhu
7. Anjurkan penggunaan pakaian yang
dapat menyerap keringat
8. Anjurkan tetap memandikan pasien,
jika memungkinkan
9. Anjurkan pemberian antipiretik,
sesuai indikasi
10. Anjurkan menciptakan lingkungan
yang nyaman
11. Anjurkan membanyak minum
12. Anjurkan penggunaan pakaian yang
longgar
13. Anjurkan minum analgesik jika
merasa pusing, sesuai indikasi
14. Anjurkan melakukan pemeriksaan
darah jika demam >3 hari
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN TUMBUH KEMBANG

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Tumbuh Kembang (D.0106) Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Intervensi Utama
Berhubungan Dengan : selama………..diharapkan : Perawatan Perkembangan
1. Efek ketidakmampuan Fisik a. Luaran utama : 1. Identifikasi pencapaian tugas
2. Keterbatasan Lingkungan Status perkembangan membaik perkembangan anak
3. Inkonsistensi respon dengan KH : 2. Identifikasi syarat perilaku dan fisiologis
4. Pengabaian 1) Keterampilan/ prilaku sesuai dengan yang ditunjukkan bayi (mis. lapar, tidak
5. Terpisah dari orang tua dan/atau usia meningkat nyaman)
orang terdekat 2) Kemampuan melakukan perawatan 3. Berikan sentuhan yang bersifat gentel
6. Defisiensi Stimulus diri meningkat dan tidak ragu-ragu
3) Respon Sosial meningkat 4. Meminimalkan nyeri
Dibuktikan dengan : 4) Kontak mata meningkat 5. Meminimalkan kebisingan ruangan
Mayor 5) Kemarahan menurun 6. Pertahankan lingkungan yang
Objektif : 6) Regresi menurun mendukung perkembangan optimal
1. Tidak mampu melakukan 7) Afek membaik 7. Motivasi anak berinteraksi dengan anak
keterampilan atau perilaku 8) Pola tidur membaik lain
khas sesuai usia (fisik, bahasa 8. Sediakan aktivitas yang memotivasi anak
, motorik) b. Luaran Tambahan berinteraksi dengan anak lainnya
2. Pertumbuhan fisik terganggu Berat Badan membaik dengan KH: 9. Fasilitasi anak berbagai dan bergantian
Minor 1) Berat badan membaik atau bergilir
Objektif : 2) Tebal lipatan kulit membaik 10. Dukung anak mengekspresikan diri
1. Tidak Mmapu melakukan 3) Indeks Masa Tubuh membaik melalui pengharapan positif atau umpan
perawatan diri sesuai usia balik atas usahanya
2. Afek datar Perawatan Diri meningkat dengan KH : 11. Pertahankan kenyamanan anak
3. Respon sosial Lambat 1) Kemampuan mandi meningkat 12. Fasilitasi anak melatih keterampilan
4. Kontak mata terbatas 2) Kemampuan menggunakan pakaian pemenuhan kebutuhan secara mandiri
5. Nafsu makan menurun meningkat (mis. makan, sikat gigi, cuci tangan,
6. Lesu 3) Kemampuan makan meningkat memakai baju)
7. Mudah Marah 4) Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) 13. Bernyanyi bersama anak lagu-lagu yang
8. Regresi meningkat disukai
9. Pola tidur terganggu (pada bayi) 5) Verbalisasi keinginan melakukan 14. Bacakan cerita atau dongeng
perawatan diri meningkat 15. Dukung partisipasi anak di sekolah,
Kondisi Klinis Terkait : 6) Minat melakukan perawatan diri ekstrakurikuler dan aktivitas komunitas
1. Hipotiroidisme meningkat 16. Jelaskan orang tua dan atau pengasuh
2. Sindrom gagal tumbuh 7) Mempertahankan kebersihan diri tentang milestone perkembangan anak
(Failure of Thrive Syndrome) meningkat dan perilaku anak
3. Leukimia 8) Mempertahankan kebersihan mulut 17. Anjurkan orang tua menyentuh dan
4. Defisiensi hormon pertumbuhan meningkat menggendong bayinya
5. Demensia 18. Anjurkan orang tua berinteraksi dengan
6. Delirium Status pertumbuhan membaik dengan anaknya
7. Kelainan Jantung Bawaan KH: 19. Ajarkan anak keterampilan berinteraksi
8. Penyakit Kronis 1) Berat badan sesuai usia meningkat 20. Ajarkan anak teknik asertif
9. Gangguan Kepribadian 2) Panjang/ tinggi badan sesuai usia 21. Rujuk untuk konseling, jika perlu
(personaliy disorder) meningkat
3) Lingkar kepala meningkat Promosi Perkembangan Anak
4) Kecepatan pertambahan berat 1. Identifikasi kebutuhan khusus anak dan
badan meningkat kemampuan adaptasi anak
5) Kecepatan pertambahan 2. Fasilitasi hubungan anak dengan teman
panjang/tinggi badan meningkat sebaya
6) Indeks masa tubuh meningkat 3. Dukung anak berinteraksi dengan anak
7) Asupan nutrisi meningkat lain
4. Dukung anak mengekspresikan
perasaannya secara positif
5. Dukung partisipasi anak di sekolah,
ekstrakurikuler dan aktivitas komunitas
6. Berikan mainan yang sesuai dengan usia
anak
7. Bernyanyi bersama anak lagu-lagu yang
disukai anak
8. Bacakan cerita atau dongeng untuk anak
9. Diskusikan bersama remaja tujuan dan
harapannya
10. Sediakan kesempatan dan alat-alat untuk
menggambar, melukis, dan mewarnai
11. Sediakan mainan berupa puzzle dan
maze
12. Jelaskan nama-nama benda objek yang
ada di lingkungan sekitar
13. Ajarkan pengasuh milestones
perkembangan dan perilaku yang
dibentuk
14. Ajarkan sikap kooperatif, bukan kompetisi
di antara anak
15. Ajarkan anak cara meminta bantuan dari
anak lain, Jika perlu
16. Ajarkan teknik asertif pada anak dan
remaja
17. Demonstrasikan kegiatan yang
meningkatkan perkembangan pada
pengasuh
18. Rujukan untuk konseling, jika perlu

Promosi Perkembangan Remaja

1. Identifikasi tahap perkembangan remaja
2. Tingkatkan personal hygiene dan
penampilan diri
3. Dukung partisipasi dalam olahraga yang
aman secara teratur
4. Fasilitasi kemampuan pembuatan
keputusan
5. Dukung keterampilan komunikasi
6. Dukung keterampilan sikap asertif
7. Fasilitasi rasa tanggung jawab pada diri
dan orang lain
8. Dukung respon anti-kekerasan dalam
menyelesaikan konflik
9. Dukung perkembangan dan pertahankan
hubungan social
10. Dukung aktivitas ekstrakurikuler
11. Jelaskan perkembangan normal remaja
12. Ajarkan untuk mengenali masalah
kesehatan dan penyimpangan pada
masa remaja (mis. anemia, masalah
kesehatan gigi, kematangan seksual
abnormal, alkohol, rokok,
penyalahgunaan obat-obatan, gangguan
 citra tubuh, harga diri rendah)
13. Ajarkan strategi pencegahan
penyalahgunaan obat, alkohol dan rokok
14. Rujukan untuk konseling atau
hipnoterapi, jika perlu.

b. Intervensi Pendukung
Edukasi Latihan Berkemih
1. Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
2. Persiapkan materi dan alat peraga
latihan berkemih
3. Tentukan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan dengan pasien dan
keluarga
4. Jelaskan penyebab dan kendala-kendala
dalam berkemih
5. Ajarkan metode komunikasi yang
digunakan untuk mengekspresikan
kebutuhan dan kemampuan tolleting,
pola tolleting dan keamanan lingkungan
toilet
6. Jelaskan hal-hal yang harus dilakukan
untuk mendorong eliminasi normal,
pemantauan jatuh, dan keamanan
lingkungan toilet
7. Demontrasikan cara latihan berkemih
8. Anjurkan meredemonstrasikan latihan
berkemih

Edukasi Nutrisi pada Bayi

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan ibu
atau pengasuh menerima informasi
2. Identifikasi kemampuan ibu atau
pengasuh menyediakan nutrisi
3. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
4. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
5. Berikan kesempatan kepada ibu atau
pengasuh untuk bertanya
6. Jelaskan tanda-tanda awal rasa lapar
(mis. bayi gelisah, membuka mulut dan
menggeleng-gelengkan kepala,
menjulurkan lidah, menghisap jari atau
tangan
7. Anjurkan menghindari pemberian
pemanis buatan
8. Ajarkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) mis. cuci tangan sebelum dan
sesudah makan, cuci tangan dengan
sabun setelah ke toilet)
9. Ajarkan cara memilih makanan sesuai
dengan usia bayi
10. Ajarkan cara mengatur frekuensi
 makanan sesuai usia bayi
11. Anjurkan tetap memberikan ASI pada
saat bayi sakit

Edukasi Nutrisi pada anak

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
5. Jelaskan kebutuhan gizi seimbang pada
anak
6. Jelaskan pentingnya pemberian makan
mengandung vitamin D dan zat besi pada
masa pra pubertas dan pubertas, zat besi
terutama pada anak perempuan yang
telah menstruasi
7. Anjurkan menghindari makanan jajanan
yang tidak sehat misal mengandung
pemanis buatan, pewarna buatan,
pengawet,penyedap)
8. Ajarkan ibu mengidentifikasi makanan
dengan gizi seimbang
9. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
(PHBS) (mis. cuci tangan sebelum dan
sesudah makan, cuci tangan dengan
sabun setelah ke toilet)

Perawatan Inkontinesia Fekal

1. Identifikasi penyebab inkontinensia fekal
baik fisik maupun psikologis (mis.
gangguan saraf, motorik bawah,
penurunan tonus otot, gangguan sfingter
rektum, diare kronis, gangguan kognitif,
stress berlebihan)
2. Identifikasi perubahan frekuensi defekasi
dan konsistensi feses
3. Monitor kondisi kulit perianal
4. Monitor keadekuatan evakuasi feses
5. Monitor diet dan kebutuhan cairan
6. Monitor efek samping pemberian obat
7. Bersihkan daerah perianal dengan sabun
dan air
8. Jaga kebersihan tempat tidur dan
pakaian
9. Laksanakan program latihan usus (bowel
training), jika perlu
10. Berikan celana pelindung/ pembalut/
popok, sesuai kebutuhan
11. Hindari makanan yang menyebabkan
diare
12. Jelaskan definisi, jenis inkontinensia,
penyebab inkontinensia fekal
13. Anjurkan mencatat karakteristik feses
14. Kolaborasi pemberian obat diare (mis.
Loperamide, atropin)

Promosi Berat Badan

1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi
sehari-hari
4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit
serum
6. Berikan perawatan mulut sebelum
pemberian makan, jika perlu
7. Sediakan makanan yang tepat sesuai
kondisi pasien (mis. makan dengan
tekstur halus, makanan yang diblender,
makanan cair yang diberikan melalui
NGT atau gastrostomi, total perenteral
nutrition sesuai indikasi)
8. Hidangkan makanan secara menarik
9. Berikan suplemen, jika perlu
10. Berikan pujian pada pasien atau keluarga
untuk peningkatan yang dicapai
11. Jelaskan jenis makanan yang bergizi
tinggi, namun tetap terjangkau
12. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama A. Intervensi Utama
(D.0149) ………………….diharapkan : Regulasi Temperatur
Berhubungan dengan : a. Luaran Utama 1. Monitor TTV
Dibuktikan dengan: Termoregulasi Membaik dengan KH: 2. Monitor warna dan suhu kulit
1. Stimulasi pusat termoregulasi 1) Menggigil menurun 3. Monitor dan catat tanda dan
hipotalamus 2) Kejang menurun gejala hipertermi
2. Fluktuasi suhu lingkungan 3) Takikardia menurun 4. Tingkatkan asupan cairan dan
3. Proses penyakit 4) Pucat menurun nutrisi yang adekuat
4. Dehidrasi 5) Suhu tubuh membaik 5. Jelaskan cara penvegahan
5. Peningkatan kebutuhan oksigen 6) Suhu kulit membaik hipertermua karena terpapar
6. Perunbahan laju metabolisme 7) Kadar glukosa tubuh membaik udara panas
Mayor : 8) Tekanan darah membaik 6. Kolaborasi pemberian
Objektif: b. Luaran Tambahan antipiretik, jika perlu.
1. Kulit dingin/hangat Perfusi perifer meningkat dengan KH: B. Intervensi Pendukung
2. Menggigil 1) Denyut nadi perifer meningkat Kompres Panas
3. Suhu tubuh fluktuatif 2) Warna kulit pucat menurun 1. Identifikasi kondisi kuliat yang akan
3) Edema perifer menurun dilakukan kompres panas
Minor: 4) Akral membaik 2. Pilih lokasi kompres
Objektif : 5) Turgor kulit membaik 3. Lakukan kompres panas pada
1. Frekuensi napas meningkat Keseimbangan Asam Basa Meningkat daerah yang cedera
2. Pucat dengan KH : 4. Jelaskan prosedur penggunaan
3. Kejang 1) Tingkat kesadaran meningkat kompres panas
4. Takikardia 2) Mual menurun Pemantauan Tanda Vital
5. Kulit kemerahan 3) Frekuensi napas membaik 1. Monitor Tekanan darah
6. Tekanan darah meningkat 4) Istrahat meningkat 2. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan,
Kondisi klinis Terkait : Status Cairan Membaik dengan KH: irama)
1. Cedera medula spinalis 1) Kekuatan nadi meningkat 3. Monitor pernapasan (frekuensi dan
2. Infeksi/sepsis 2) Turgor kulit meningkat kedalaman)
3. Pembedahan 3) Dyspnea menurun 4. Monitor suhu tubuh
4. Cedera otak akut 4) Edema anasarka menurun 5. Identifikasi penyebab perubahan
5. Trauma 5) Berat badan menurun tanda- tanda vital
6) Keluhan haus menurun 6. Atur interval pemantauan sesuai
7) Konsentrasi urine menurun kondisi pasien
8) Frekuensi nadi membaik 7. Informasikan hasil pemantauan
9) Tekanan darah membaik
10) Intake cairan membaik
11) Suhu tubuh membaik
12) Status mental membaik