Dompdf Out

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 2

PERIHAL: PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA

No MAP: FT/2014/0646
BEASISWA TAHUN 2014
Waktu Cetak:29 Januari 2014

Yth. Rektor
u.p Kepala Biro AKPIK
Universitas Negeri Malang

Yang bertanda tangan dibawah ini:

A. IDENTITAS MAHASISWA

1. Nama Lengkap : SLAMET PRASETYO UTOMO (Laki-laki)


2. NIM/DNI : 100511401864
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kab. Ngawi / 04 Sep 1990
4. Agama : Islam
5. Fakultas : Fakultas Teknik
6. Jenjang Program Studi/Jurusan : S1 Pendidikan Teknik Mesin/Teknik Mesin
7. Alamat di Malang : Jl. Jombang Gg. III No 11A Gadingkasri Klojen Malang
8. No. Rekening Bank : Bank BRI No Rekening 0344-01-041740-50-6
9. No. Telp Rumah/Kost di Malang : -/-
10. No HP : 085649395328

Dengan ini saya mengajukan Beasiswa tahun 2014, dengan melampirkan:


1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah diperoleh tanpa dilegalisir
5. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir
6. Fotokopi Sertifikat PKPT/Surat Keterangan Lulus PKPT
7. Fotokopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (Jika ada)
8. Fotokopi Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu) Asli

B. KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:

1. Nama Ayah : Karmun (Masih Hidup)


2. Nama Ibu : Tiyem (Masih Hidup)
3. Pekerjaan Ayah/Wali * : Petani
4. Pekerjaan Ibu : Buruh (TaniPabrik)
5. Penghasilan Ayah/Wali (Rp) : Kurang dari 600.000
6. Penghasilan Ibu (Rp) : Kurang dari 600.000
7. Alamat Orang Tua : Ds. Gempol RT 02 RW 09 Kec. Karang Jati Kab. Ngawi
8. No. Telp :-
9. No. HP : +6285235462683
10. Jumlah Tanggungan :1
C. KETERANGAN BELAJAR:

1. Prestasi Belajar tiap Semester :

a. Semester Ganjil : Thn 2010 / 2011 SksN 22 sks 22 IP 3,07


b. Semester Genap : Thn 2010 / 2011 SksN 44 sks 22 IP 2,77
c. Semester Ganjil : Thn 2011 / 2012 SksN 65 sks 21 IP 3,13
d. Semester Genap : Thn 2011 / 2012 SksN 87 sks 22 IP 2,80
e. Semester Ganjil : Thn 2012 / 2013 SksN 109 sks 22 IP 3,28
f. Semester Genap : Thn 2012 / 2013 SksN 130 sks 21 IP 2,70
g. Semester Ganjil : Thn 2013 / 2014 SksN 146 sks 16 IP 3,14

2. IP Kumulatif
Jumlah sksn : 146 / Jumlah sks : 16 | IPK : 2,98

D. KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERKAHIR):

1. Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir) :


Jabatan Nama Ormawa Nomor dan Tgl. SK/Tahun
Anggota Komisi B (Komisi Pengawasan dan
DMF-FT 017/KEP/UN32.5/KM/2012/2012
Advokasi)
Badan Dakwah Masjid (BDM) Al
Koordinator Inventaris dan K3 139 Tahun 2012/2012
Hikmah
Badan Dakwah Masjid (BDM) Al
Wakil Ketua 154/2013
Hikmah

2. Prestasi dalam Kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain (Fotokopi piagam terlampir) :
Juara Kegiatan Tahun/Tingkat

E. KETERANGAN LAIN:

1. Sebagai Mahasiswa UM saya pernah/sedang menerima jenis beasiswa pada tahun


2. Surat Keterangan Yatim Piatu dari
3.

Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar, Saya bersedia menerima segala
konsekuensinya.

Malang, 29 Jan 2014


Pemohon

SLAMET PRASETYO
UTOMO
Malang, 29 Jan 2014
Mengetahui dan Menyetujui
Wakil Dekan III
Fakultas Teknik

Drs. PRIBADI, S.T., M.T.


NIP. 195511181985031001

Anda mungkin juga menyukai