Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 10 tayangan

    Formulir Informed Consent PKM Carita

    Diunggah oleh

    Muhni Meinudin
    Formulir ini berisi persetujuan pasien atau keluarga untuk tindakan medis tertentu. Mereka menyatakan tidak keberatan setelah mendapat penjelasan mengenai manfaat dan risiko tindakan tersebut. Formulir lain berisi persetujuan atau penolakan pasien untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain, setelah mendapat edukasi mengenai kondisi pasien, alasan rujukan, dan risiko perjalanan. Kedua

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir Informed Consent PKM Carita

    Diunggah oleh

    Muhni Meinudin
    10 tayangan3 halaman
    Formulir ini berisi persetujuan pasien atau keluarga untuk tindakan medis tertentu. Mereka menyatakan tidak keberatan setelah mendapat penjelasan mengenai manfaat dan risiko tindakan tersebut. Formulir lain berisi persetujuan atau penolakan pasien untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain, setelah mendapat edukasi mengenai kondisi pasien, alasan rujukan, dan risiko perjalanan. Kedua

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORMULIR INFORMED CONSENT PKM CARITA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini berisi persetujuan pasien atau keluarga untuk tindakan medis tertentu. Mereka menyatakan tidak keberatan setelah mendapat penjelasan mengenai manfaat dan risiko tindakan tersebut. Formulir lain berisi persetujuan atau penolakan pasien untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain, setelah mendapat edukasi mengenai kondisi pasien, alasan rujukan, dan risiko perjalanan. Kedua

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai rtf, pdf, atau txt
    10 tayangan3 halaman

    Formulir Informed Consent PKM Carita

    Diunggah oleh

    Muhni Meinudin
    Formulir ini berisi persetujuan pasien atau keluarga untuk tindakan medis tertentu. Mereka menyatakan tidak keberatan setelah mendapat penjelasan mengenai manfaat dan risiko tindakan tersebut. Formulir lain berisi persetujuan atau penolakan pasien untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain, setelah mendapat edukasi mengenai kondisi pasien, alasan rujukan, dan risiko perjalanan. Kedua

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai rtf, pdf, atau txt
    dari 3

    FORMULIR INFORMED CONSENT

    SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

    Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/suami/istri/anak dari penderita yang bernama
    Nama :
    Jenis Kelamin :
    Umur :
    Alamat :
    Telepon/Hp :
    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus yang dilakukan
    berupa...................................................................................................................................................................
    ..............................................................................................................................................................................
    ............

    Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut diatas, setelah mendapat
    keterangan secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya.
    Demikian persetujuan ini kami buat denan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun
    juga.

    Carita, 2021

    Pelaksana tindakan medis Yang membuat pernyataan

    ( ) ( )
    PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS CARITA
    Jl. Raya Sumur Dawa KM 1 Desa Tembong Pandeglang Telp. ( 0254 ) 802354
    Email : [email protected]

    FORM PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN


    Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
    Nama :
    Umur :
    Jenis Kelamin :
    Alamat :
    No Handpone :
    Bertindak atas diri saya sendiri /Orang Tua / Keluarga dari :
    Nama Pasien :
    Umur :
    Jenis Kelamin :
    Alamat :
    Diagnosa :
    Telah Memperoleh Informasi / Edukasi, Berupa :
    Kondisi pasien Saat Ini :
    Alasan Pasen Untuk Dirujuk :
    Tempat Rujukan :
    Fasilitas pelayanan Rujukan :
    Resiko Saat di perjalanan :
    Dengan Ini Menyatakan :

    SETUJU /MENOLAK
    Untuk dilakukan Rujukan ke Fasilitas Kesehatan rujukan yang di rekomendasikan sesuai
    prosedur oleh petugas UPT Puskesmas Carita.

    Dokter /Perawat / Bidan Yang membuat Pernyataan Saksi

    ........................................ ............................................ ........................................

    Anda mungkin juga menyukai