PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : [email protected]

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 072.1 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Jabatan : Direktur RSUD Besuki
NIP : 19730508 200501 1 007

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan Hasil

Pekerjaan terhadap Penyerahan Barang / Jasa Kegiatan Penyediaan / Peningkatan /
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Fasilitasi Kesehatan Yang Bekerjasama Dengan
BPJS untuk Pekerjaan Belanja Bahan Obat dan Perbekalan Kesehatan yang dipesan
dari :

Nama Perusahaan : PT. SUMBER ENERGY

Alamat Perusahaan : Raya Manyar Tirtomoyo 52 RT 001 / RW 004, Menur
Pumpungan Sukolilo – Surabaya

Sebagai realisasi Dokumen Kontrak Nomor 027 / 060.1 / 431.519.1 / PPK / 2020, Tanggal 13
Maret 2020 dengan rincian sebagai berikut :
Nama Nama Nama Harga Ongkos Total
No. Jumlah
Barang Penyedia Distributor Satuan Kirim Harga
Nitrile PT. PT.
1. Examination SUMBER SUMBER 3 57.700 14.700 187.800
Gloves ENERGY ENERGY
Gloves
Latex
PT. PT.
Powder
2. SUMBER SUMBER 200 35.500 980.000 8.080.000
Smooth
ENERGY ENERGY
Examination
Gloves

TOTAL + PPN 10% 8.267.800

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENYEDIA BARANG / JASA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT. SUMBER ENERGY RSUD BESUKI

YULIANI CAROLINE dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Direktur 19730508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : [email protected]

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 072.2 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Jabatan : Direktur RSUD Besuki
NIP : 19730508 200501 1 007

Dengan ini menyatakan bahwa telah menerima Barang / Jasa dari PT. SUMBER ENERGY
berikut :
Nama Nama Nama Harga Ongkos Total
No. Jumlah
Barang Penyedia Distributor Satuan Kirim Harga
Nitrile PT. PT.
1. Examination SUMBER SUMBER 3 57.700 14.700 187.800
Gloves ENERGY ENERGY
Gloves
Latex
PT. PT.
Powder
2. SUMBER SUMBER 200 35.500 980.000 8.080.000
Smooth
ENERGY ENERGY
Examination
Gloves

TOTAL + PPN 10% 8.267.800

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENYEDIA BARANG / JASA PENGURUS BARANG PEMBANTU

PT. SUMBER ENERGY RSUD BESUKI

YULIANI CAROLINE AGAM SANDI ALFIANTO

Direktur NIP. 19870713 201903 1 002
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD BESUKI

dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

NIP. 19730508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : [email protected]

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 072.3 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes selaku Kuasa Pengguna Anggartan bertindak

sebagai Pejabat Pembuat Komitmen, yang berkedudukan di Jl. Olah Raga No. 55
Besuki – Situbondo, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;

2. YULIANI CAROLINE, selaku Direktur yang bertindak untuk dan atas nama PT.
SUMBER ENERGY, yang berkedudukan di Raya Manyar Tirtomoyo 52 RT 001 / RW
004, Menur Pumpungan Sukolilo – Surabaya, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pekerjaan Belanja
Bahan Obat dan Perbekalan Kesehatan sesuai Dokumen Kontrak Nomor 027 / 060.1 /
431.519.1 / PPK / 2020, Tanggal 13 Maret 2020, dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA. Dan PIHAK PERTAMA menerma dengan baik pelaksanaan pengadaan
tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui dan Menyetujui :

PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PT. SUMBER ENERGY RSUD BESUKI

YULIANI CAROLINE dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Direktur 19730508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan Olahraga No. 55 Telp / Fax. (0338) 891505, 891118 Besuki 68356
E-mail : [email protected]

BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor 027 / 072.4 / 431.519.1 / PPK / 2020

Pada hai ini, Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes selaku Kuasa Pengguna Anggartan bertindak

sebagai Pejabat Pembuat Komitmen, yang berkedudukan di Jl. Olah Raga No. 55
Besuki – Situbondo, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;

2. YULIANI CAROLINE, selaku Direktur yang bertindak untuk dan atas nama PT.
SUMBER ENERGY, yang berkedudukan di Raya Manyar Tirtomoyo 52 RT 001 / RW
004, Menur Pumpungan Sukolilo – Surabaya, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Barang / Jasa Nomor 027 / 072.3 / 431.519.1 / PPK / 2020, Tanggal 31 Maret 2020, PIHAK
PERTAMA menyetujui dengan baik Pekerjaan Belanja Bahan Obat dan Perbekalan
Kesehatan tersebut. Sesuai dengan Dokumen Kontrak Nomor 027 / 060.1 / 431.519.1 / PPK
/ 2020 Tanggal 13 Maret 2020.

Untuk itu PIHAK PERTAMA wajib melalukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp. 8.267.800,- (Delapan Juta Dua Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus
Rupiah) dan PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT. SUMBER ENERGY RSUD BESUKI

YULIANI CAROLINE dr. H. SANDY HENDRAYONO, M. Kes

Direktur 19730508 200501 1 007