BERITA ACARA

TIM PENERIMA BARANG DAN JASA

RSUD TELUK KUANTAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
TAHUN ANGGARAN 2017

BERITA ACARA TIM PENERIMA BARANG DAN JASA

NOMOR : 153/BA-TPB/RSUD/VIII/2017

A. Berita acara ini dibuat pada hari Selasa tanggal dua puluh dua bulan Agustus tahun
dua ribu tujuh belas oleh Tim Penerima Barang dan Jasa pada Kegiatan Pengadaan
Alat Kesehatan Rumah Sakit Tahun Anggaran 2017, yang dibentuk berdasarkan
Surat Keputusan Direktur RSUD Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi Nomor :
008.a/SK/RSUD/I/2017 tanggal 30 Januari 2017 dalam rangka serah terima untuk
Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum (E-Katalog) sesuai
dengan Surat Pesanan Nomor : 800/SP/PPK/RSUD/5
B. 1. Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan dengan baik
2. Yang bersangkutan dalam hal ini menyerahkan barang dalam keadaan baik
dan cukup dengan bobot 100% (seratus persen)
3. Jenis barang telah memenuhi criteria dengan spesifikasi teknis dalam
pesanan

C. Demikian Berita Acara Pemeriksa/ Penerima ini dibuat dan ditandatangani untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENERIMA BARANG DAN JASA

PENYEDIA BARANG DAN JASA 1. DWIRAH YULISPARTI, SE (Ketua) :

PT. TAWADA HEALTHCARE Nip. 19810704 200701 2 003

2. MASRIAN (Sekretaris) :
Nip. 19740501 201407 1 003
AGUS KENCANA PUTRA
Direktur Utama 3. WENDRA GUSRIADI (Anggota) :

Nip. 19751201 200701 1 003

 KEGIATAN : PENGADAAN ALAT KESEHATAN BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PEKERJAAN : BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT- NOMOR : 154/BA-PHP/RSUD/VIII/2017

ALAT KEDOKTERAN UMUM (E-
KATALOG)
LOKASI : TELUK KUANTAN TANGGAL : 22 Agustus 2017
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh dua bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : Dwirah Yulisparti, SE
Jabatan : Ketua Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/ Jasa Kegiatan Rumah
Sakit Umum Daerah Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
Alamat : Komplek Perkantoran Pemda Kab. Kuantan Singingi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Agus Kencana Putra

Jabatan : Direktur Utama PT. Tawada Healthcare
Alamat : Rukun Permata Senayan Blok A No.18-19, Jl. Tentara Pelajar No.5
Jakarta Selatan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum (E-katalog)
b. Lokasi : Kabupaten Kuantan Singingi
c. Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi
d. Pelaksana : PT. Tawada Healthcare
e. NPWP :
f. Nomor Rekening :
g. Surat Pesanan : Nomor 800/SP/PPK/RSUD/5, Tanggal 11 Agustus 2017
h. Waktu Pelaksanaan : 20 (dua puluh) hari kalender
i. Harga Borongan : Rp.838.999.050,- (Delapan ratus tiga puluh delapan juta sembilan
ratus sembilan puluh sembilan ribu lima puluh rupiah)
1. Berdasarkan Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 154/BA-PHP/RSUD/VIII/2017 pada
tanggal 22 Agustus 2017. Yang bersangkutan telah menyelesaikan pekerjaan dengan baik dan dalam
jumlah yang cukup.
2. Berdasarkan pemeriksa tersebut, pelaksana yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan dengan
bobot 100% (seratus persen) dan semua kekurangan-kekurangan pekerjaan telah dilengkapai oleh
kontraktor sesuai dengan dokumen pelaksana pekerjaan dengan segala perubahan dan
kelengkapannya seperti dimaksud dalam surat pesanan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. TAWADA HEALTHCARE KETUA TIM PENERIMA BARANG DAN JASA

AGUS KENCANA PUTRA DWIRAH YULISPARTI, SE

Direktur Utama Nip. 19810704 200701 2 003
 KEGIATAN : PENGADAAN ALAT KESEHATAN BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT- NOMOR : 155/BA-PP/VIII/2017

ALAT KEDOKTERAN UMUM (E-
KATALOG)
LOKASI : TELUK KUANTAN TANGGAL : 22 Agustus 2017
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh dua bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : Aswandi,SKM
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah Teluk
Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
Alamat : Komplek Perkantoran Pemda Kab. Kuantan Singingi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Agus Kencana Putra
Jabatan : Direktur Utama PT. Tawada Healthcare
Alamat : Rukun Permata Senayan Blok A No.18-19, Jl. Tentara Pelajar No.5
Jakarta Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan :
a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum (E-katalog)
b. Lokasi : Kabupaten Kuantan Singingi
c. Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi
d. Pelaksana : PT. Tawada Healthcare
e. NPWP :
f. Nomor Rekening :
g. Surat Pesanan : Nomor 800/SP/PPK/RSUD/5, Tanggal 11 Agustus 2017
h. Waktu Pelaksanaan : 20 (dua puluh) hari kalender
i. Harga Borongan : Rp.838.999.050,- (Delapan ratus tiga puluh delapan juta sembilan
ratus sembilan puluh sembilan ribu lima puluh rupiah)
1. Berdasarkan Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 154/BA-PHP/RSUD/VIII/2017 pada
tanggal 22 Agustus 2017. Yang bersangkutan telah menyelesaikan pekerjaan dengan baik dan dalam
jumlah yang cukup.
2. Berdasarkan pemeriksa tersebut, pelaksana yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan dengan
bobot 100% (seratus persen) dan semua kekurangan-kekurangan pekerjaan telah dilengkapai oleh
yang bersangkutan sesuai dengan dokumen pelaksana pekerjaan dengan segala perubahan dan
kelengkapannya seperti dimaksud dalam surat pesanan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. TAWADA HEALTHCARE PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

AGUS KENCANA PUTRA ASWANDI,SKM

Direktur Utama NIP.19750816 199402 1 001
DIKETAHUI OLEH :
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FAHDIANSYAH, Sp.OG

NIP. 19751212 200501 1 002
 KEGIATAN : PENGADAAN ALAT KESEHATAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

PEKERJAAN : BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT- NOMOR : 156/BA-STB/RSUD/VIII/2017

ALAT KEDOKTERAN UMUM (E-
KATALOG)
LOKASI : TELUK KUANTAN TANGGAL : 22 Agustus 2017
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh dua bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : dr. H. Fahdiansyah, Sp.OG
Jabatan : Pengguna Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi
Alamat : Komplek Perkantoran Pemda Kab. Kuantan Singingi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Agus Kencana Putra
Jabatan : Direktur Utama PT. Tawada Healthcare
Alamat : Rukun Permata Senayan Blok A No.18-19, Jl. Tentara Pelajar No.5
Jakarta Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Surat Pesanan Nomor : 800/SP/PPK/RSUD/5
2. Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 154/BA-PHP/RSUD/VIII/2017 pada tanggal 22
Agustus 2017.
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang Pekerjaan Pelaksanaan
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA
seluruh hasil pekerjaan untuk :
Dengan ini menyatakan :
a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum (E-katalog)
b. Lokasi : Kabupaten Kuantan Singingi
c. Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi
d. Pelaksana : PT. Tawada Healthcare
e. NPWP :
f. Nomor Rekening :
g. Surat Pesanan : Nomor 800/SP/PPK/RSUD/5, Tanggal 11 Agustus 2017
h. Waktu Pelaksanaan : 20 (dua puluh) hari kalender
i. Harga Borongan : Rp.838.999.050,- (Delapan ratus tiga puluh delapan juta sembilan
ratus sembilan puluh sembilan ribu lima puluh rupiah)
Pasal 2
Penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 berupa : Pengadaan Alat Kesehatan
Pasal 3
Sebagaimana kelengkapan berita acara serah terima barang ini dilampirkan berita acara tim penerima
barang dan jasa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas dalam rangkap 8
(delapan) untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PENGGUNA ANGGARAN PT. TAWADA HEALTHCARE

dr. H. FAHDIANSYAH, Sp.OG AGUS KENCANA PUTRA

NIP. 19751212 200501 1 002 Direktur Utama
 KEGIATAN : PENGADAAN ALAT KESEHATAN BERITA ACARA PERSETUJUAN PEMBAYARAN

PEKERJAAN : BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT- NOMOR : 157/BA-PP/RSUD/VIII/2017

ALAT KEDOKTERAN UMUM (E-
KATALOG)
LOKASI : TELUK KUANTAN TANGGAL : 22 Agustus 2017
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh dua bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : dr. H. Fahdiansyah, Sp.OG
Jabatan : Pengguna Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi
Alamat : Komplek Perkantoran Pemda Kab. Kuantan Singingi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Agus Kencana Putra

Jabatan : Direktur Utama PT. Tawada Healthcare
Alamat : Rukun Permata Senayan Blok A No.18-19, Jl. Tentara Pelajar No.5
Jakarta Selatan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum (E-katalog)
b. Lokasi : Kabupaten Kuantan Singingi
c. Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi
d. Pelaksana : PT. Tawada Healthcare
e. NPWP :
f. Nomor Rekening :
g. Surat Pesanan : Nomor 800/SP/PPK/RSUD/5, Tanggal 11 Agustus 2017
h. Waktu Pelaksanaan : 20 (dua puluh) hari kalender
i. Harga Borongan : Rp.838.999.050,- (Delapan ratus tiga puluh delapan juta sembilan
ratus sembilan puluh sembilan ribu lima puluh rupiah)
Berdasarkan Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 154/BA-PHP/RSUD/VIII/2017 pada tanggal
22 Agustus 2017. Yang bersangkutan telah menyelesaikan pekerjaan dengan baik dan sempurna serta
cukup, dengan bobot 100% (Seratus persen).
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : 156/BA-STB/RSUD/VIII/2017 tanggal 22 Agustus
2017 maka kepada PT. Tawada Healthcare akan dilakukan pembayaran sebagai berikut:
Pembiayaan ini PIHAK KEDUA berhak dibayarkan sebesar Rp. 838.999.050,-
Terbilang : Delapan ratus tiga puluh delapan juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu lima puluh
rupiah
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas dalam rangkap 8
(delapan) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PENGGUNA ANGGARAN PT. TAWADA HEALTHCARE

dr. H. FAHDIANSYAH, Sp.OG AGUS KENCANA PUTRA

NIP. 19751212 200501 1 002 Direktur Utama
 HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN

Kegiatan : Pengadaan Alat Kesehatan

Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum (E-Katalog)

No URAIAN VOLUME BOBOT (%) KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 24000000-ASK-000057001 1 unit 100 Baik dan baru

DREAGERWERK AG & CO > KGAA
Mesin Anesthesi PRIMUS

Keterangan Spesifikasi Pekerjaan sesuai dengan Dokumen Pengadaan dan Dokumen Penawaran
serta Baik dan Cukup.

TIM PENERIMA BARANG DAN JASA

PENYEDIA BARANG DAN JASA 1. DWIRAH YULISPARTI, SE (Ketua) :

PT. TAWADA HEALTHCARE Nip. 19810704 200701 2 003

2. MASRIAN (Sekretaris) :
Nip. 19740501 201407 1 003
AGUS KENCANA PUTRA
Direktur Utama 3. WENDRA GUSRIADI (Anggota) :

Nip. 19751201 200701 1 003