Scribd
Unggah
21 tayangan

Surat Rujukan

Surat rujukan dari Puskesmas Pratama 28 mengirimkan pasien ke RS untuk konsultasi dan penanganan lebih lanjut. Surat tersebut mencantumkan identitas pasien, diagnosa klinis awal, dan catatan medis ringkas.

Diunggah oleh

10 years ago
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
21 tayangan

Surat Rujukan

Surat rujukan dari Puskesmas Pratama 28 mengirimkan pasien ke RS untuk konsultasi dan penanganan lebih lanjut. Surat tersebut mencantumkan identitas pasien, diagnosa klinis awal, dan catatan medis ringkas.

Diunggah oleh

10 years ago
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
Anda di halaman 1/ 3

PUSKESMAS PRATAMA 28

Jalan Raya Manibang No. 228 Manado


Telepon : (0431) 220222 – 8930495

Nomor : .. Manado,
Hal : Sistem Rujukan Kepada Yth,
RS
Bagian
di Tempat

Dengan hromat,
Bersama ini kami kirimkan penderita

Nama :
Umur :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Pekerjaan :

Catatan medis sistem rujukan terlampir.


Mohon konsultasi dan penanganan lanjut, sebelumnya diucapkan terim a kasih.

Dokter yang Merawat,

______________________

Jenis pemeriksaan dari penderita tersebut ialah:


1.
2.
PUSKESMAS PRATAMA 28
Jalan Raya Manibang No. 228 Manado
Telepon : (0431) 220222 – 8930495

RIWAYAT SINGKAT DARI PENYAKIT

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Pada :
Gaji dasar sebulan :

Tempat kedudukan alamat :

Tanggal pemeriksaan :

Diagnosa klinis :

Riwayat asal penyakit :

Keadaan waktu periksa :

Pengobatan :

Usul :

Manado,
Dokter yang memeriksa
PUSKESMAS PRATAMA 28
Jalan Raya Manibang No. 228 Manado
Telepon : (0431) 220222 – 8930495

CATATAN MEDIS
Medical Record/Registrasi
Tgl/Tahun Registrasi

CATATAN MEDIS INI DIKIRIM BERSAMA-SAMA DENGAN PENDERITA TANPA


MEMBAWA MEDICAL RECORD RUMAH SAKIT / PUSKESMAS ASAL

Nama lengkap : Tanggal Lahir :


:
Alamat : Umur :

Nama OT/Istri/Suami : Jenis kelamin :


(coret yang tidak diperlukan)

Pekerjaan OT/Istri/Suami : Bangsa :


(coret yang tidak diperlukan)

Agama : Suku :

Dikirim oleh B L U RSU Prof. Dr. R. D. Kandou Manado


Penderita Rawat Inap / Rawat Jalan :
Dokter yang mengirim :
Tanggal mulai dirawat / MRS :

KETERANGAN KLINIS :

Diagnosa Klinis :

Laboratorium (pada waktu dikirim) :

Pengobatan yang telah diberikan :

Dikirim ke RUMAH SAKIT : RS.

Untuk :

Alasan Pengiriman :

Hasil Pemeriksaan :

Laboratorium / Lain-lain :

Anda mungkin juga menyukai