FORMULIR PENILAIAN STANDARDISASI DAN JASA PERTAMBANGAN

MINERAL DAN BATUBARA UNTUK IUJP

TAHUN 2022

Nama Perusahaan IUJP :

Nama Perusahaan IUP (lokasi site IUJP) :

Nama PJO :

Nama PIC :

Email PIC :

No. HP PIC :

Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian

I KEBIJAKAN
1 Apakah perusahaan Saudara telah memiliki kebijakan Kebijakan Perusahaan IUJP
pengelolaan jasa pertambangan?
a Ada
b Tidak
2 Apakah isi kebijakan terdapat visi, misi dan nilai inti Kebijakan Perusahaan IUJP
perusahaan?
a Ada Visi, Misi, dan Nilai Inti
b Ada Visi, Misi, tetapi belum ada Nilai Inti
c Belum ada visi, misi, dan nilai inti yang tertulis
3 Apakah kebijakan sudah disahkan oleh Manajemen Kebijakan Perusahaan dan Struktur
tertinggi di perusahaan? Organisasi
a Kebijakan sudah disahkan oleh manajemen
tertinggi
b Kebijakan disahkan direksi yang bukan
manajemen tertinggi
c Kebijakan disahkan bukan oleh direksi maupun
manajemen tertinggi
4 Apakah kebijakan telah dikomunikasikan? Bukti Hasil Sosialisasi
a Ya
b Tidak
5 Apakah dilakukan peninjauan kebijakan oleh manajemen Bukti Hasil Tinjauan Kebijakan oleh
secara berkala? Manajemen
a Ya
b Tidak
II PERENCANAAN
1 Apakah perusahaan melakukan identifikasi kebutuhan Prosedur pemilihan perusahaan jasa
usaha jasa pertambangan sebelum melakukan pertambangan dan rekaman hasil
perencanaan penggunaan perusahaan jasa identifikasi
pertambangan (subkontraktor)?

a Ya
b Tidak
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
2 Apakah identifikasi kebutuhan usaha jasa pertambangan Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) yang dilakukan perusahaan jasa pertambangan dan rekaman hasil
pertambangan meliputi (boleh memilih lebih dari 1 identifikasi
jawaban):
a jenis pekerjaan
b volume pekerjaan
c durasi pekerjaan
d nilai pekerjaan
e lokasi pekerjaan
f jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan
g jumlah dan jenis peralatan yang dibutuhkan
3 Apakah perusahaan memiliki prosedur pemilihan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
pertambangan (subkontraktor)? pertambangan
a Ada
b Tidak
4 Apakah prosedur pemilihan jasa pertambangan Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) meliputi: (jawaban dapat lebih dari 1) pertambangan dan rekaman hasil
pemilihan perusahaan jasa
a klasifikasi perusahaan jasa pertambangan, untuk
perusahaan jasa pertambangan inti maupun non-
inti
b kualifikasi perusahaan jasa pertambangan (kecil,
menengah, dan besar)
c tidak terdapat klasifikasi dan kualifikasi
perusahaan jasa pertambangan
5 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) di perusahaan Saudara terdiri dari pertambangan dan rekaman hasil
penilaian kompleksitas pekerjaan (kecil, menengah, dan pemilihan perusahaan jasa
besar)?
a Ada
b Tidak
6 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) di perusahaan Saudara terdiri meliputi pertambangan dan rekaman hasil
prakualifikasi (evaluasi dokumen legalitas, perizinan pemilihan perusahaan jasa
berusaha, evaluasi profil pekerjaan perusahaan jasa
pertambangan)?
a Ada evaluasi dokumen legalitas, dan evaluasi profil
pekerjaan perusahaan jasa pertambangan
b Hanya salah satu evaluasi dokumen legalitas atau
evaluasi profil pekerjaan perusahaan jasa
pertambangan
c Tidak ada evaluasi pada prakualifikasi
7 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) di perusahaan Saudara terdiri dari seleksi pertambangan dan rekaman hasil
terdiri (evaluasi teknis dan evaluasi finansial)? pemilihan perusahaan jasa
a Ada, dilakukan evaluasi teknis dan evaluasi
finansial
b Hanya dilakukan salah satu evaluasi
c Tidak dilakukan hasil evaluasi
8 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) di perusahaan Saudara terdiri dari pertambangan dan rekaman hasil
mekanisme kontrak kerja sama? pemilihan perusahaan jasa
a Ada
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
b Tidak
9 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) di perusahaan Saudara terdiri dari pertambangan dan rekaman hasil
perencanaan program? pemilihan perusahaan jasa
a Ada
b Tidak
10 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) di perusahaan Saudara terdiri dari aktifitas pertambangan dan rekaman hasil
awal pekerjaan (pre-job activity)? pemilihan perusahaan jasa
a Ada
b Tidak
11 Apakah PJO memiliki keterlibatan dalam melakukan Prosedur pemilihan perusahaan jasa
pemilihan perusahaan jasa (subkontraktor)? pertambangan
a Ada
b Tidak
12 Informasi kebutuhan subkontraktor disampaikan melalui? Kliping koran, flyer, poster, screen
(jawaban dapat lebih dari 1) shoot website, screen shoot platform
digital, dsb
a Media massa lokal atau elektronik terbatas untuk
lokal
b Media massa atau elektronik nasional
c Penunjukan langsung
d Tidak melalui media massa dan/atau media
III ORGANISASI
1 Apakah dalam struktur organisasi perusahaan Saudara Struktur Organisasi dan Jobdesc
terdapat: masing masing departemen atau
divisi
a divisi dan personil khusus yang melakukan
pengelolaan jasa pertambangan (subkontraktor)
b hanya personil khusus yang melakukan
pengelolaan jasa pertambangan (subkontraktor)
c tidak ada personil khusus yang melakukan
pengelolaan jasa pertambangan (subkontraktor)
2 Apakah perusahaan memiliki prosedur pengesahan PJO? Prosedur pengesahan PJO

a Ada
b Tidak
3 Apakah PJO telah mendapatkan pengesahan dari KTT? List Pengesahan PJO dan Surat
Pengesahan PJO
a Ya
b Tidak
4 Apakah dilakukan kaji ulang terhadap prosedur pemilihan Bukti kaji ulang prosedur pengesahan
PJO? dan evaluasi kinerja PJO
a Ya
b Tidak
5 Apakah seluruh PJO yang berkontrak dengan Bukti surat pengesahan PJO dan
perusahaan jasa Saudara sudah mendapatkan surat daftar perusaahaan jasa
pengesahan dari KTT? pertambangan di IUP

a 100%
b 75% ≤ surat pengesahan < 100%
c 50% ≤ surat pengesahan < 75%
d < 50 %
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
6 Kesesuaian sertifikat pengawas operasional PJO dengan Bukti surat pengesahan PJO dan
ketentuan dari KTT daftar perusaahaan jasa
pertambangan di IUP
a 100% cat evaluator : jika ditemukan IUJP
b 75% ≤ surat pengesahan < 100%
c 50% ≤ surat pengesahan < 75%
d < 50 %
7 Tingkat kehadiran PJO atas undangan KTT Rekapitulasi Daftar hadir dilengkapi
dengan undangan KTT, dokumentasi,
dan lembar absensi
a 100%
b 75% ≤ evaluasi kinerja < 100%
c 50% ≤ evaluasi kinerja < 75%
d < 50 %
8 Apakah terdapat tindak lanjut hasil evaluasi kinerja PJO? Daftar hasil evaluasi dan Dokumen
tindak lanjut hasil evaluasi kinerja
PJO
a Ada, terdapat bukti tindak lanjut 100%
b Ada, terdapat bukti tindak lanjut 50%-99%
c Ada, terdapat bukti tindak lanjut 25%-49%
d Ada, terdapat bukti tindak lanjut <25%
e Tidak ditindaklanjuti
IV PENERAPAN
1 Apakah seluruh perusahaan jasa pertambangan daftar perusahaan jasa
(subkontraktor) yang bekerja di perusahaan Saudara pertambangan inti yang dilengkapi
telah memiliki IUJP yang masih berlaku? masa berlaku izin dan SK IUJP
a seluruh perusahaan jasa pertambangan inti telah
memiliki IUJP yang masih berlaku
b terdapat perusahaan jasa pertambangan inti
dengan IUJP yang telah habis masa berlakunya

2 Apakah seluruh perusahaan jasa pertambangan non inti daftar perusahaan jasa
yang berkontrak dengan perusahaan Saudara telah pertambangan non inti yang
memiliki IUJP yang masih berlaku? dilengkapi masa berlaku izin dan
izin/SK instansi terkait
a seluruh perusahaan jasa pertambangan non-inti
telah memiliki izin dari instansi terkait yang masih
berlaku
b terdapat perusahaan jasa pertambangan non-inti
dengan izin dari instansi terkait yang telah habis
masa berlakunya
3 Dari hasil pemilihan perusahaan jasa pertambangan di Dokumen kontrak dan SK IUJP
perusahaan Saudara, apakah pekerjaan yang diberikan
kepada subkontraktor telah sesuai dengan kualifikasi
bidang dan subbidang jasa pertambangan yang dimiliki
pada izin?
a seluruh pekerjaan telah sesuai dengan bidang dan
subbidang jasa pertambangan yang dimiliki
b masih ditemukan ketidaksesuaian pekerjaan
dengan bidang dan subbidang jasa pertambangan
yang dimiliki
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
4 Apakah mekanisme kerja sama yang dibuat antara Dokumen kontrak dan SK IUJP
pemberi kerja dan penerima kerja dengan perusahaan
jasa pertambangan sudah menerapkan asas: (jawaban
dapat lebih dari 1)
a kepatutan
b transparansi
c kewajaran
d tidak terdapat salah satu dari asas pada jawaban
di atas
5 Apakah dilakukan pembinaan melalui pelatihan terhadap Dokumen pelatihan (daftar hadir, foto,
subkontraktor meliputi (jawaban dapat lebih dari 1)? materi)

a Pelatihan internal yang dilakukan langsung oleh

perusahaan
b Pelatihan internal yang melibatkan narasumber
c Tidak dilakukan pelatihan internal
6 Berdasarkan jumlah, persentase subkontraktor lokal Laporan triwulan dan data
terhadap total subkontraktor yang ada di wilayah kegiatan persentase kontraktor lokal
usaha
a pertambangan
≥ 75 % Saudara?
b 50% ≤ kontraktor lokal < 75% 50% ≤ kontraktor lokal < 75%
c 25% ≤ kontraktor lokal < 50%
d < 25 %
7 Apakah dilakukan pertemuan rutin dalam rangka Notulensi, daftar hadir, dokumentasi
koordinasi dengan subkontraktor terkait program dan
target kerja subkontraktor?
a Bulanan
b Triwulan
c Semester
d Tahunan
8 Apakah dilakukan notifikasi/pemberitahuan kepada Notifikasi (email, pesan elektronik,
subkontraktor untuk memperpanjang Izin (IUJP dan jasa dsb)
non inti) sebelum berakhir masa berlakunya?
a Ya
b Tidak
9 Apakah kelayakan peralatan (mechanical availability) Daftar kelayakan peralatan (MA)
sudah memenuhi ketentuan dalam Keputusan Menteri No.
1827.K/30/MEM/2018?
a Mechanical availability seluruh peralatan ≥ 85%
b Terdapat mechanical availability peralatan < 85%
c Tidak ada perhitungan mechanical availability
10 Apakah tersedia tenaga ahli di masing-masing site untuk Daftar karyawan di site, sertifikat
bidang dan subbidang sesuai dengan ruang lingkup keahlian tenaga ahli dan kontrak
pekerjaan dalam kontrak kerja sama? kerja sama
a Tersedia seluruhnya
b 75% ≤ tenaga ahli < 100%
c 50% ≤ tenaga ahli < 75%
d < 50%
11 Apakah perusahaan jasa pertambangan yang berkontrak Scan buku kecelakaan tambang,
dengan perusahaan jasa Saudara pernah terjadi kejadian laporan kecelakaan, laporan kejadian
sebagai berikut (pilihan dapat lebih dari 1): berbahaya, laporan pencemaran
dan/atau kerusakan lingkungan
a Kecelakaan tambang
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
b Kejadian berbahaya
c Pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan
d Tidak pernah terjadi kecelakaan tambang,
12 Apakah perusahaan melakukan pengawasan internal Hasil inspeksi internal
terkait pemenuhan kaidah teknik usaha jasa
pertambangan yang baik terhadap perusahaan jasa
pertambangan (subkontraktor)?
a Ya
b Tidak
13 Apakah hasil dari pengawasan internal ditindaklanjuti oleh Laporan tindak lanjut
perusahaan jasa pertambangan (subkontraktor)? perbaikan/rekomendasi
a Ya
b Tidak
14 Apakah perusahaan melakukan monitoring terhadap Dokumen reviu laporan tindak lanjut
tindak lanjut perbaikan/rekomendasi yang dilakukan perbaikan/rekomendasi
perusahaan jasa pertambangan (subkontraktor)?
a Ya
b Tidak
15 Apakah PJO memberikan peringatan/sanksi kepada scan buku tambang, hasil inspeksi,
perusahaan jasa pertambangan apabila tidak memenuhi surat peringatan/sanksi
kaidah teknik usaha jasa pertambangan yang baik?

a Diberikan peringatan/sanksi untuk perusahaan

jasa yang tidak memenuhi kaidah teknik usaha
jasa pertambangan yang baik
b Tidak diberikan peringatan/sanksi perusahaan
jasa yang tidak memenuhi kaidah teknik usaha
jasa pertambangan yang baik
c Tidak diberikan peringatan/sanksi karena sudah
memenuhi kaidah teknik usaha jasa
16 Apakah pertambangan yang baik
kegiatan jasa pertambangan inti yang Saudara Dokumen kontrak kerja sama
lakukan dilakukan melalui mekanisme sebagai berikut:

a kontrak pekerjaan pelaksanaan

b kontrak sewa menyewa
17 Apakah di dalam dokumen kontrak ditekankan komitmen Dokumen kontrak kerja sama
penerapan kaidah teknik usaha jasa pertambangan?

a Ada
b Tidak ada
18 Apakah perusahaan melakukan pendataan tenaga teknik Daftar tenaga teknik pertambangan
pertambangan yang dibutuhkan? dari IUP dan perusahaan jasa
pertambangan
a Ya
b Tidak
19 Apakah perusahaan telah membuat training need analysis Dokumen TNA
(TNA)?
a Ya
b Tidak
20 Apakah perusahaan memiliki program pelatihan? Dokumen program pelatihan
a Ya
b Tidak
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
21 Apakah program pelatihan telah berdasarkan TNA yang Dokumen TNA dan program
dibuat? pelatihan
a Ya
b Tidak
22 Apakah perusahaan telah memiliki fasilitas training beserta Dokumentasi foto
fasilitas pendukungnya?
a Ada
b Tidak ada
23 Realisasi biaya program pelatihan tahun 2022 Realisasi biaya program pelatihan
a 100%
b 90% ≤ realisasi < 100%
c 75% ≤ realisasi < 90%
d 50% ≤ realisasi < 75%
e 25% ≤ realisasi < 50%
f < 25%
24 Jumlah tenaga kerja yang sudah bersertifikat kompetensi Daftar tenaga kerja bersertifikat
teknik? kompetensi teknik dan
persentasenya
a 100%
b 90% ≤ realisasi < 100%
c 75% ≤ realisasi < 90%
d 50% ≤ realisasi < 75%
e 25% ≤ realisasi < 50%
f < 25%
25 Jumlah Pengawas yang sudah bersertifikat Daftar tenaga kerja bersertifikat
(POP/POM/POU)? POP/POM/POU dan persentasenya
a 100%
b 90% ≤ realisasi < 100%
c 75% ≤ realisasi < 90%
d 50% ≤ realisasi < 75%
e 25% ≤ realisasi < 50%
f < 25%
26 Jumlah pengawas operasional dan pengawas teknis pada Daftar pengawas operasional dan
perusahaan jasa pertambangan yang sudah mendapat pengawas teknis yang sudah
pengesahan dari KTT? mendapat pengesahan dari KTT dan
presentasenya
a 100%
b 90% ≤ realisasi < 100%
c 75% ≤ realisasi < 90%
d 50% ≤ realisasi < 75%
e 25% ≤ realisasi < 50%
f < 25%
27 Berapa SKKNI/SKK Khusus bidang pertambangan Daftar SKKNI/SKKK yang diterapkan
Minerba yang diterapkan pada tahun 2022?
a >5
b 1-5
c Tidak ada
28 Apakah perusahaan menerapkan inovasi terkait Laporan inovasi
pengelolaan usaha jasa di tahun 2022?
a Ya
b Tidak
29 Jumlah inovasi yang dilakukan terkait pengelolaan usaha Laporan inovasi
jasa di tahun 2022?
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
a >1
b 1
c Tidak ada
30 Apakah inovasi yang dilakukan telah dipublikasikan? Bukti publikasi inovasi

a telah disubmit pada publikasi skala nasional

namun belum dipublikasikan
b telah dipublikasikan pada publikasi skala nasional

c telah disubmit pada publikasi skala internasional

namun belum dipublikasikan
d telah dipublikasikan pada publikasi skala
internasional
e belum dipublikasikan

V EVALUASI
1 Apakah PJO melakukan evaluasi kinerja subkontraktor? Hasil evaluasi kinerja perusahaan
jasa pertambangan
a Ya
b Tidak
2 Evaluasi kinerja subkontraktor dilakukan secara berkala Hasil evaluasi kinerja perusahaan
dengan periode? jasa pertambangan
a Bulanan
b Triwulan
c Semester
d Tahunan
e Lebih dari 1 tahun
3 Apakah dilakukan notifikasi/pemberitahuan kepada Notifikasi (email, pesan elektronik,
subkontraktor pada awal periode pelaporan untuk segera dsb)
membuat dan menyampaikan laporan?
a Ya
b Tidak
4 Persentase penyampaian laporan tahun 2022 dari PJO Bukti penyampaian laporan kepada
kepada KTT? KTT
a 100%
b 80%
c 60%
d 40%
e 20%
f 0
5 Ketepatan waktu ( ≤ 30 hari) penyampaian laporan TW I Bukti penyampaian laporan kepada
s.IV dan Tahunan 2022 dari PJO kepada KTT? KTT

a 100%
b 80%
c 60%
d 40%
e 20%
f 0
6 Kesesuaian laporan TW I s.IV dan Tahunan 2022 dengan Bukti penyampaian laporan kepada
format? KTT
a Sesuai seluruhnya
b Sesuai sebagian
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
c Tidak sesuai
7 Kesesuaian isi laporan dengan kontrak/izin? Salinan Laporan, Kontrak, IUJP
a Sesuai seluruhnya
b Sesuai sebagian
c Tidak sesuai