BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Evaluasi Project

Tanggal Kegiatan : ......................................................(Tgl/Bulan/Tahun) Evaluasi Pra-Project dilaksanakan pada tanggal : .........s/d ...........
Nama MPRP : ...................................................................................... Evaluasi Pelaksanaan Project dilakukan ........... kali,
Per………….Bulan/Minggu/Hari, pada tanggal :
No. MOC : _______/______/______/20____ (No/Bulan/Site/Tahun) 1. .............s/d.......... 2 ..........s/d.......... 3. .............s/d..........
Perusahaan/ Dept. : ................................................................................
Evaluasi Pasca-Project dilaksanakan pada tanggal : .............. s/d ...............
Site/ Lokasi : ...................................................................................
Note:
- Pengendalian dirangkum dari Pengendalian yang tercantum di Analisis Resiko K3L(HIRA), Catatan dari Tim Pemeriksa dan KTT/PJK3L/WKTT, serta lampiran dokumen lainnya.
Pengendalian tersebut diklasifikasikan dalam Man, Material, Method, Machine, dan Environment untuk memudahkan proses Evaluasi Project
- PIC adalah "Person In Charge" atau penanggung jawab dari pengendalian
- Kesesuaian Pelaksanaan diisi dengan "Ya" Apabila telah dilaksanakan dan "Tidak" apabila belum dilaksanakan
- Keterangan diisi dengan catatan yang diperlukan untuk memperjelas kesesuaian pengendalian.
- Temuan bahaya/Ketidaksesuaian yang belum tertera pada saat pengejuan harus dituliskan di tabel kosong yang disediakan dan dilakukan perbaikan/pengendalian oleh
pemohon.
- Tim Pemeriksa menandatangani Formulir Evaluasi Project di bagian Evaluasi Pasca-Project HANYA JIKA semua item pengendalian telah dilaksanakan dan dinilai efektif.

A. Pengendalian Pra-Project
Sesuai
Aspek No Pengendalian PIC Keterangan
Ya Tidak
Man

Machine

Material

Method

Environment

Temuan Bahaya/ Sesuai

No Pengendalian PIC Keterangan
Ketidaksesuaian Ya Tidak

Lampirkan terpisah jika temuan melebihi kapasitas form.

Perbaikan Evaluasi Pra-Project disetujui oleh Tim Pemeriksa & Perwakilan

Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:

Safety Operation Dept. PT. Operation Compliance *Environment Dept./Dept.
Pengawas Mitra Kerja Pengawas DIC PT BC
BC Dept. PT BC Teknis PT. BC
Semua temuan Evaluasi Pra-Project telah selesai diperbaiki pada tanggal: ...................................................(Tgl/Bulan/Tahun)

F-CMP-10.02 Tanggal Efektif : 27/10/2022

Revisi: 3 Halaman: 1 dari 3
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Evaluasi Project

B. Pengendalian Pelaksanaan Project (optional)

Sesuai
Aspek No Pengendalian PIC Keterangan
Ya Tidak
Man

Machine

Material

Method

Environment

Sesuai
Temuan Bahaya/
No Pengendalian PIC Keterangan
Ketidaksesuaian Ya Tidak

Lampirkan terpisah jika temuan melebihi kapasitas form.

Perbaikan Evaluasi Pelaksanaan-Project disetujui oleh Tim Pemeriksa & Perwakilan

Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:

Safety Operation Dept. PT. Operation Compliance *Environment Dept./Dept.
Pengawas Mitra Kerja Pengawas DIC PT BC
BC Dept. PT BC Teknis PT. BC

Semua temuan Evaluasi Pelaksanaan-Project telah selesai diperbaiki pada tanggal: ...................................................(Tgl/Bulan/Tahun)

F-CMP-10.02 Tanggal Efektif : 27/10/2022

Revisi: 3 Halaman: 2 dari 3
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Evaluasi Project

C. Pengendalian Pasca-Project
Sesuai
Aspek No Pengendalian PIC Keterangan
Ya Tidak
Man

Material

Machine

Method

Environment

Temuan Bahaya/ Sesuai

No Pengendalian PIC Keterangan
Ketidaksesuaian Ya Tidak

Lampirkan terpisah jika temuan melebihi kapasitas form.

Perbaikan Evaluasi Pasca-Project disetujui oleh Tim Pemeriksa & Perwakilan

Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:

Safety Operation Dept. PT. Operation Compliance *Environment Dept./Dept.
Pengawas Mitra Kerja Pengawas DIC PT BC
BC Dept. PT BC Teknis PT. BC

Semua temuan Evaluasi Pasca-Project telah selesai diperbaiki pada tanggal: ...................................................(Tgl/Bulan/Tahun)

Berdasarkan hasil evaluasi diatas, maka Tim Pemeriksa merekomendasikan bahwa hasil Perancangan, Rekayasa dan Perubahan layak dioperasikan.

F-CMP-10.02 Tanggal Efektif : 27/10/2022

Revisi: 3 Halaman: 3 dari 3