Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 279 tayangan

    Sop Pengisian Rekam Medik2

    Diunggah oleh

    Rini Khofifah Lubis
    Rekam medis merupakan catatan medis pasien yang berisi identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan, diagnosa, dan pengobatan. Dokumen ini menjelaskan prosedur pengisian rekam medis rawat jalan dan rumah sakit serta bagan alurnya, yang meliputi mengisi identitas, tanggal, riwayat keluhan, pemeriksaan, diagnosa, dan tindakan. Diperlukan kelengkapan dan kerahasiaan rekam medis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Sop Pengisian Rekam Medik2

    Diunggah oleh

    Rini Khofifah Lubis
    279 tayangan3 halaman
    Rekam medis merupakan catatan medis pasien yang berisi identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan, diagnosa, dan pengobatan. Dokumen ini menjelaskan prosedur pengisian rekam medis rawat jalan dan rumah sakit serta bagan alurnya, yang meliputi mengisi identitas, tanggal, riwayat keluhan, pemeriksaan, diagnosa, dan tindakan. Diperlukan kelengkapan dan kerahasiaan rekam medis.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    SOP PENGISIAN REKAM MEDIK2

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Rekam medis merupakan catatan medis pasien yang berisi identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan, diagnosa, dan pengobatan. Dokumen ini menjelaskan prosedur pengisian rekam medis rawat jalan dan rumah sakit serta bagan alurnya, yang meliputi mengisi identitas, tanggal, riwayat keluhan, pemeriksaan, diagnosa, dan tindakan. Diperlukan kelengkapan dan kerahasiaan rekam medis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    279 tayangan3 halaman

    Sop Pengisian Rekam Medik2

    Diunggah oleh

    Rini Khofifah Lubis
    Rekam medis merupakan catatan medis pasien yang berisi identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan, diagnosa, dan pengobatan. Dokumen ini menjelaskan prosedur pengisian rekam medis rawat jalan dan rumah sakit serta bagan alurnya, yang meliputi mengisi identitas, tanggal, riwayat keluhan, pemeriksaan, diagnosa, dan tindakan. Diperlukan kelengkapan dan kerahasiaan rekam medis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 3

    PENGISIAN REKAM MEDIK

    No. Dokumen :
    No. Revisi :
    SOP Tanggal :
    Terbit
    Halaman :

    UPTD ttd
    Puskesmas Ernita Manurung,MKM
    Gunungtua NIP. 197508092008012001

    Rekam Medis merupakan dokumen medis / catatan


    medis yang berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat
    1. Pengertian penyakit,  pemeriksaan diagnosa sampai dengan semua catatan
    tentang pengobatan /tindakan yang dilakukan atas pasien pada saat
    berobat jalan/rawat inap
    Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pengisian rekam
    2. Tujuan medik
    Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. Tentang
    3. Kebijakan
    Pelayanan Rekam Medis di UPTD Puskesmas Gunungtua
    1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun
    4. Referensi 2019 Tentang Sistem Informasi Puskesmas
    2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
    Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis
    5. Prosedur/ a. Pengisian rekam medik rawat jalan:
    Langkah-langkah 1. Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang
    dimiliki
    2. Kolom tanggal/jam di isi dengan tanggal, jam, bulan dan
    tahun
    3. Kolom anamnesa di isi paramedis meliputi : riwayat keluhan
    4. Kolom pemeriksaan dan pengobatan di isi oleh dokter
    5. Kolom tindakan/pengobatan di isi sesuai dengan tindakan
    /pengobatan dan nasehat /penyuluhan yang diberikan.
    6. Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dokter dan
    nama jelas.

    b. Pengisian rekam medik Ruang gawat darurat/rawat inap :


    1. Identitas ditulis lengkap sesuai dengan kartu identitas yang
    dimiliki oleh petugas
    2. Kolom jam dan tanggal disi dengan jam, tanggal, bulan dan
    tahun sesuai dengan tanggal/jam pasien datang ke ruang
    gawat darurat/ruang rawat inap.
    3. Riwayat penyakit di isi sesuai dengan anamnesa yang
    didapat yang meliputi : riwayat penyakit sekarang, riwayat
    penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi
    obat
    4. Kolom pemeriksaan fisik di isi dengan melengkapi data fisik
    meliputi : kesadaran, GCS, tanda vital
    5. Kolom pemeriksaan penunjang di isi apabila pasien
    dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan
    laboratorium dan hasilnya harus dicantumkan pada rekam
    medik untuk menunjang diagnosa
    6. Kolom diagnosis kerja di isi sesuai dengan hasil
    pemeriksaan yang didapat
    7. Kolom tindakan di isi dengan tindakan/pengobatan yang
    diberikan
    8. Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dan nama
    terang dokter pemeriksa
    6. Bagan Alur Pengisian rekam medik rawat jalan

    Mengisi identitas pasien sesuai


    dengan kartu identitas yang
    dimiliki

    Kolom tanggal/jam di isi dengan tanggal, jam,


    bulan dan tahun

    Kolom anamnesa di isi paramedis meliputi :


    riwayat keluhan.

    Kolom pemeriksaan dan pengobatan di


    isi oleh dokter

    Kolom tindakan/pengobatan di isi sesuai dengan


    tindakan /pengobatan dan nasehat /penyuluhan
    yang diberikan

    Kolom tanda tangan di isi dengan


    tanda tangan dokter dan nama
    jelas

    Pengisian rekam medik Ruang gawat darurat/rawat inap

    Identitas ditulis lengkap


    sesuai dengan kartu
    identitas yang dimiliki
    oleh petugas baru

    Kolom jam dan tanggal disi dengan jam, tanggal,


    bulan dan tahun sesuai dengan tanggal/jam pasien
    datang ke ruang gawat darurat/ruang rawat inap.

    Riwayat penyakit di isi sesuai dengan anamnesa


    yang didapat yang meliputi : riwayat penyakit
    sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat
    penyakit keluarga, riwayat alergi obat
    Kolom pemeriksaan fisik di isi dengan melengkapi
    data fisik meliputi : kesadaran, GCS, tanda vital

    Kolom pemeriksaan penunjang di isi apabila


    pasien dilakukan pemeriksaan penunjang seperti
    pemeriksaan laboratorium dan hasilnya harus
    dicantumkan pada rekam medik untuk menunjang
    diagnosa

    Kolom diagnosis kerja di isi sesuai


    dengan hasil pemeriksaan yang didapat

    Kolom tindakan di isi dengan tindakan/pengobatan


    yang diberikan

    7. Hal-hal yang
    perlu Kelengkapan rekam medis
    diperhatikan
    8. Unit terkait Ruang Rekam Medik

    9. Dokumen
    Rekam medik
    terkait
    10. Rekaman
    Historis

    Anda mungkin juga menyukai