Yang Datang Ke POS di Buletin No Camp Imunisasi Kejar

ak
Jenis (Ya = 1, Tidak=0 )
Ket** (bila anak
NIK Rubel mendapatkan dosis
Kela kedua/keetiga/keempat
N Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Orang Alamat No.Hp NIK a OPV/Penta saat BIAN,

min DPT-
maka tetap dicatat
namun tidak dimasukkan
Tua (Ya=1, OPV IPV sebagai cakupan BIAN)
(L/P) HB-Hib
Tidak=
0)
a b c d e f g h i j k l m n

M ZIKRI 32081013110
1 5 1
ANINDITO 31/10/2017 L DEDE/ EVI RT 02/ 04 170002
32015012209
2 5 1
ARKA HABIBI 22/09/2017 L SITI KHODIJAH RT 01/ 04 170002
3
TITAN PUTRA
AL KAHFI 20/10/2017
5
L CICI/ UUS RT 02/ 04
32081020091
70002
1 DIISI
4
M SAKIEL
ADRIAN 28/10/2017
5
L NENI HERYANI/ SADIKIN RT 02/ 04
32081028101
70003
1 JUMKAH
5
SHANAYA
ALZHEA 5 32160646111 1 NYA
6
SHAMEERA
RAFFA PRADIPTA
06/11/2017
17/08/2018 4
P MILA NURMILASARI
YANTI PUSPITA S - YAYAN
RT 02/ 04 70007
32081007081
1
DIPINDA
7
PRIANA
ATTARVA
28/11/2018 4
L NURPRIANA

MILA NURMILASARI
RT 05/ 04 80005
32081028111
1
HKAN
RAFFASYA S L
YANI SURYANINGSIH - AGUS
RT 02/ 04 80003
32081015101 KE
8 M ARFAN HASHIF 10/10/2018 4 1
L SUTRISNO RT 01/ 04 80002
32081004111 REKAP
9 ADAM AL ALIM 04/09/2018 4 ETI JUNAETI- AHID JAHIDIN 1
L
ELIS NURFAIDAH - DEDI
RT 02/ 04 80001
32081060081
POS
10 ALIKA 20/08/2018 4 1
P NURMAWAN RT 02/ 04 80001
11 KIARA ALIMATUL 19/09/2018 4 P YEYEN RT 02/ 04 1
NIA RAMDONIA - ADE 32081008081
12 M FAZRIN M 08/08/2018 4 1
L IRAWAN RT 02/ 04 80001
32081067071
13 IDA FARIDA 27/07/2018 4 NIA KURNIASIH - ASMARI 1
P RT 02/ 04 80002
32081022051
14 ARFA SYAHRU R 22/05/2018 4 ANI MAEMUNAH - WASJAN 1
L RT 02/ 04 80001
ENJUN JUNITI - ENCO 32081030051
15 ADAM RIDHO S 30/05/2018 4 1
L SUKARSA RT 01/ 04 80004
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut
DPT- ADS 5 Safet
Jenis logistik OPV IPV
HB-HIB
CAMPAK RUBELA Campak Dropper ADS 0,5 ML
ML y Box
Pen Marker

Rubela
JUMLAH
 UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG

REKAP CAKUPAN BIAN 2022

DUSUN/POSYANDU :

HARI TANGGAL :

DESA :

SASARA YANG DIBERIKAN VAKSINASI

IMUNISASI KEJAR
N BIAN BIAN MR IMUNISASI KEJAR
DUSUN / IPV Ʃ Ʃ
NO BOPV IPV BOPV
POSYANDU CAMPAK (POLIO ( JUMLAH) CAMPAK ( JUMLAH )
DPT HB (POLIO DPT HB (POLIO (POLIO
MR SUNTIK MR
ORAL) SUNTIK) ORAL)
)
1 2 3 4 5 6 (3+4+5+6) 8 9 10 11 (8+9+10+11)

TOTAL

PJ POS
REKAP TIAP POS BIAN

(__________________________)
 UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG
REKAP CAKUPAN BIAN 2022

DESA :
HARI TANGGAL :
JLH DUSUN :

SASARAN YANG DIBERIKAN VAKSINASI

IMUNISASI KEJAR
BIAN Ʃ BIAN MR IMUNISASI KEJAR
Ʃ
NO DUSUN / POSYANDU IPV BOPV ( IPV BOPV ( JUMLAH )
CAMPAK CAMPAK
DPT HB (POLIO (POLIO JUMLAH) DPT HB (POLIO (POLIO
MR MR
SUNTIK) ORAL) SUNTIK) ORAL)
1 2 3 4 5 6 (3+4+5+6) 8 9 10 11 (8+9+10+11)

1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL

Bidan Desa
REKAP DARI POS BIAN KE DESA
(__________________________)
 BUKU BANTU PELAKSANAAN BIAN 2022

POSYANDU : CATATAN KHUSUS TIAP POS UNTUK MEMUDAHKAN PENELUSURAN

DESA : tgl

JENIS VAKSINASI YANG DITERIMA

NO NAMA ANAK NAMA IBU DUSUN DESA
MR DPT HB IPV OPV
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

ket :
1. Catatan diisi untuk anak yang ditunda pemberian vaksinnya karena
sakit/penolakan orang tua.
2. beri tanda (√) pada kolom jenis vaksinasi yg diterima sesuai dengan jenis antigen yang diberikan pada
anak.
 ALOKASI VAKSIN BIAN 2022

POSYANDU :
DESA :

JENIS
JUMLAH VVM (√) PEMAKAIAN ANTIGEN LOKASI
PEMBERI
NO NO BACH VIAL YANG JUMLAH DOSIS 9-18 19-59
ANTIGEN A B C D NAMA SISA AN
DITERIMA VIAL Bln Bln
0,5 Lengan Lengan
1 CAMPAK MR MR sc(45°) kiri atas kiri atas
Ml
Lengan
0,5 Paha
2 DPT HB DPT HB IM Kanan
Ml Kanan
atas
Lengan
0,5 Paha
3 IPV IPV IM Kanan
Ml Kiri
atas
Bawah Bawah
4 OPV OPV 2 tts Tetes
lidah lidah

JUMLAH

PENANGGUNG JAWAB POS

(_______________________________)