STATUS UJIAN Khilda
STATUS UJIAN Khilda
STATUS UJIAN Khilda
PENGUJI UTAMA:
dr. Edwin Haposan Martua, Sp.AN, M.Kes, AIFO
PENGUJI PENDAMPING:
dr. Fauzi Abdilah Susman, Sp. An
DISUSUN OLEH:
KHILDA ZAKIYYAH SAADAH
(2014730047)
STATUS PASIEN
Identitas pasien
Nama : Nn. Y A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 17 tahun
Diagnosa Pre-Op : Apendicitis dan Kista varium Sinistra
Jenis Pembedahan : Laparostomy
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Menikah
Ruangan : NAS I I
Tanggal Masuk RS : Rabu, 20 November 2019
Tanggal Operasi : Senin, 25 November 2019
Dr. bedah : dr. Gatot, Sp.B dan dr. Nila Kusuma Sp.OG
Dr. anestesi : dr. Fauzi Abdillah, Sp.An
Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan dan kiri bawah sejak 8 hari SMRS.
Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya pergi ke tempat praktik bidan, dikatakan terkena Tipes namun
tidak kunjung sembuh dan akhirnya ke tempat praktik dokter umum dengan diagnosis
curiga pembengkaan dan peradangan usus buntu sehingga di sarankan untuk segera
pergi ke IGD RS Sekarwangi .
Riwayat Gynecology
Pasien pertama kali menarche pada saat usia 14 tahun yaitu pada saat kelas 3 SMP
dengan siklus 28 hari dan dalam jangka waktu 8 hari pada setiap haid, berwarna
merah segar, tanpa di sertai rasa nyeri yang hebat. Namun pada 3 bulan terakhir
siklus haid menjadi tdak teratur dan kadang timbul 2 kali dalam sebulan. Menjadi
sering nyeri ketika haid dan warna darah seperti berwarna kehitaman.
Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan maupun
terhadap cuaca atau suhu tertentu.
Riwayat Psikososial
Pasien merupakan serang pelajar SMA Kesehatan di sukabumi, dan tinggal di kost,
makan tidak teratur, dan tidur tidak teratur, menurut orang tua pasien, pasien sering
menahan rasa sakit jika sedang sakit dan jarang menceritakannya kepada orang tua.
Riwayat Anestesi
Tidak ada riwayat anestesi sebelumnya
Pemeriksaan fisik
B. Rontgen / USG
Rontgen : Cor dan pulmo tidak tampak kelainan
USG :
Uterus; tampak massa cukup besar kistik bersepta di lateral kiri uterus..ukuran
sekitar 10.45 x 12 x 11,5 cm
- Tidak tampak vaskularisasi post color doppler.
- Tidak tampak kalsifikasi..
- Daerah MC Burney
Tidak tampak lesi hypoechoic tubuler buntu yg significant
- Tidak tampak ascites
Kesan
Massa kistik bersepta cukup besar di lateral kiri Uterus, yang mendesak
V.Urinaria kearah cranial suspek/kista Ovarium..
Usg. organ solid abdomen lainnya tidak tampak kelainan.
Keadaan Anestesi
Preoperatif
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda – tanda vital pra operasi :
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 82 x/ m
o Suhu : 36,8 C
o Pernafasan : 18x/m
Airway assesment :
o Obesitas : Normoweight
o Leher pendek :-
o Gigi tonggos :-
o Macroglosial :-
o Trauma facial :-
o Malampati score :I
o Obstruksi :-
Persiapan Pre-Operasi
• Persiapan Administrasi
Surat persetujuan operasi dan anestesi
Puasa 6-8 jam sebelum operasi
• Persiapan Pasien
- Identifikasi pasien
- Memakaikan pasien pakaian operasi yang sudah disediakan
- Anamnesa singkat
- Memasukkan pasien ke ruang operasi
- Posisikan pasien di meja operasi
- Pemasangan infus, manset, pulse oxymeter, dan nasal kanul
- Pemeriksaan tanda vital pre operatif
- Pemberian pre medikasi ondansentron 4 mg, Sulfas Atropin 0,25 mg
• Persiapan alat dan obat
- Laringoskopi
- ETT ukuran 6.5
- Gudle ukuran 3
- Plester
- Mandrin
- Sungkup muka dewasa dan pipa Y-piece
- Suction, stetoscope, spuit 20 cc
- Mesin anestesi dan monitor EKG dan SpO2
- Induksi : Propofol 100 mg IV, Rocuronium 30 mg IV, Fentanyl 100 µg IV
- Maintenance: O2, N2O, dan Sevofluran.
- Cairan yang diberikan : RL 500 cc
Intraoperatif
1. Durasi operasi 107 menit ( 09.36 – 11.23 )
2. Dilakukan anestesi dengan teknik anestesi umum.
3. Posisi pasien terlentang (supine)
4. Pemberian pre-oksigenasi
5. Menggunakan Endotrakeal Tube no 6,5
- Pre-medikasi dengan ondansentron 4 mg dan Sulfat Atorfin
- Pasien mulai diinduksi dengan hipnotik berupa propofol 100 mg
- Memastikan pasien tidur (cek refleks bulu mata) refleks menghilang
lalu dilakukan pemasangan sungkup dengan O2= 2 Liter, N2O= 2 liter dan
Sevoflurant = 2%
- Kemudian di lakukan pemberian rokuronium (muscle relaxan) 30 mg
- Kemudian memasukan analgetik berupa fentanyl 100 µg
- Setelah ± 2-3 menit dengan saturasi 99%. Dilakukan intubasi endotrakeal
- Masukkan laringoskop, visualisasi epiglottis dan plika vokalis,
selanjutnya masukkan ETT no 6.5 kedalam trakea, lalu fiksasi cuff
menggunakan udara.
- Periksa kedua lapang paru dengan stetoskop suara napas terdengar
simetris di kedua lapang paru.
- Hubungkan ETT dengan pipa gas, berikan O2 1L dan N2O 1L
(komposisi 50%:50%), isofluran 2%
- Fiksasi eksterna dengan plester
- Pasang pipa orofaring
- Setting alat ventilatr dengan VT 400 dan RR 12 kali/menit
Anestesi dengan :
- Induksi : Propofol 100 mg iv, Fentanyl 100 µg iv, Rocuronium 30 mg
iv.
- Maintenance: O2 1L, (50%), N2O 1L (50%), dan Sevofluran 2%.
Cairan yang diberikan RL 500cc (3 Kolf)
10 kg x 2 = 20
40 kg x 1 = 40
Total : 100cc/kgBB/jam
= 4 cc/kgBB/jam
= 240 cc/jam
Aldrette Score :
• O:
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 99%
A :
Post laparotomydalam general anesthesia.
ASA II
P:
Observasi keadaan umum
Observasi tanda – tanda vital setiap 15 menit selama 2 jam
Berikan infus RL dengan 20 tpm
Bila kesakitan : Ketorolac 30 mg 2 amp dalam RL 500 ml per 20 tpm
Bila mual / muntah : ondancentron 4 mg IV
Th/ Lain-lain : sesuai TS dr. Gatot Sugiharto,Sp.B dan dr Nila Kusuma Sp.OG