FORMULIR PENDAFTARAN JUAL BELI

BLOK - 9 Kepada Yth :

NO URUT/ NOMINATIF - 1 Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
NUB 9-001 Kabupaten Lamongan
Cq. Ketua TIM II PTSL 2022
di - LAMONGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD*, ,
Tanggal Lahir : Lamongan, 12 Desember 2020
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3517092707910007
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56
No Telepon :
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri/selaku kuasa :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor Identitas (KTP/SIM) :
Alamat :
No Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :
Dengan ini mengajukan :
PENDAFTARAN KONVERSI/PENEGASAN HAK/ PENGAKUAN HAK/ PEMBERIAN HAK
Atas bidang tanah hak :
Terletak di : Jiwan
Desa : Pucuk
Kecamatan : Lamongan
Kabupaten : Lamongan
Nomor Alas Hak : LETTER C. 34/ 4 / SII/1500m²

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga Pemohon dan atau para pihak
2. Asli/Fotocopy Bukti Pendukung Kepemilikan Tanah
3. SPPT dan Bukti Bayar Pajak Tahun Berjalan
4. Bukti Perolehan
5. Surat Pernyataan Penguaasaan Fisik Bidang Tanah
6. Surat Keterangan Riwayat Tanah
7. Surat Pernyataan Pemasangan Tanda Batas Bidang Tanah
8. Surat Pernyataan Beda Luas
9. Berita Acara Kesaksian
10. Surat Pernyataan BPHTB Terutang
11. Surat Keterangan PPH Terutang

Hormat Kami,

AHMAD, ,
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : AHMAD, ,
NIK : 3517092707910007
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56
dengan ini menyatakan tanah Pertanian terletak :
Jalan/Dusun/Blok :Jl. Kamboja/ Jiwan/ 9
Desa : Pucuk
Kecamatan : Lamongan
Salinan C No.: 34 Persil : 4 Kelas : SII Luas : 2500 m² Atas Nama : Murjani P Kasman
dengan batas-batas tanah:
Sebelah Utara : Ulfa
Sebelah Timur : Tania
Sebelah Selatan : Salsa
Sebelah Barat : Bella
telah saya kuasai secara fisik pada tahun 2003 berdasarkan jual beli secara lisan seluas 1500 m2 dari
AMIR

2. Bahwa sejak tanah tersebut saya peroleh sampai saat ini tidak ada pihak lain dari keluarga ataupun
kerabat PENJUAL yang mempersoalkan secara hukum atas perbuatan hukum tersebut, meskipun bukti
transaksinya saat ini tidak ada.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam surat
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan tidak akan
melibatkan pihak lain, saya bersedia diperiksa oleh penyidik Kepolisian Republik Indonesia dan dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku, dan atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang
.
Lamongan, 20 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

(AHMAD, ,)
Saksi-Saksi
1. Wira
(……………………………..)

2. Yudha
(……………………………..)

Mengetahui
Kepala Desa Pucuk

( namakades)

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

 Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AHMAD*, ,
NIK : 3517092707910007
Agama : Islam
Usia : 60 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/Dusun/RT/RW : Jl. Kamboja/Jiwan/
Desa/Kelurahan : Pucuk
Kecamatan : Lamongan
Kabupaten : Lamongan
PenggunaanTanah : Pertanian
Luas : ±1500 m²

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : Ulfa
Timur : Tania
Selatan : Salsa
Barat : Bella

Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh Murjani P Kasman dan saya
kuasai/miliki sejak tahun 2003 dari AMIR berdasarkan Kwitansi Jual beli yang sampai saat ini terhadap
bidang tanah yang dimaksud :
1. Saya Kuasai/ miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan aset Pemerintah/Pemerinta Provinsi/Kabupaten/Desa/Kelurahan/BUMN/BUMD;
5. Tidak berada/ tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah
yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang
bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP 1500 (bila sudah ada NJOP);
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui hibah, maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
9. Tanah tersebut tidak sedang dalam jaminan hutang, jika dalam jaminan hutang maka perlu dilengkapi
dengan Surat Keterangan dari Badan Hukum terkait untuk bisa ikut dalam program PTSL;
10. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betuk yang saya punyai
dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah yang dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini
dan /atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementrian Agraria dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : Wira 2. Nama : Yudha
NIK : 3517090101990007 NIK :3517091101990007
Agama :Islam Agama :Islam
Usia : 56Tahun Usia : 56Tahun
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Donorejo, Pucuk Alamat : Donorejo, Pucuk
 Dibuatdi : Pucuk
Padatanggal : 20 Maret 2021

YANG MEMBUATPERNYATAAN,

Materai 10.000

AHMAD, ,
Saksi-saksi:

1. Wira
(……………………………..)

2. Yudha
(……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KARANGBINANGUN
DESA BANJAREJO
Alamat: Jl. Tangkis Bengawan Solo No. 01 Desa Banjarejo Kec. Karangbinangun Kab. Lamongan 62293

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor :234/413.324.09/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pucuk Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan,
dengan ini menerangkan bahwa Tanah Bekas Hak Milik Adat yang dimohon oleh AHMAD, , yang dibuktikan
dengan Buku C Desa No. 34 Persil No. 4 Klas. SII Luas Permohonan ± 1500 m² sebagian/seluruhnya dari luas
2500 m², urutan asal usul tanah sebagaimana terurai di bawah ini:
A. Data Kepemilikan Tanah pada tanggal 24 September 1960:

1. Pemilik tanah tanggal 24 September 1960 atas nama Murjani P Kasman berdasarkan Buku C No. 34
Persil No 4 Klas SII Luas 2500 m².
B. Data Kepemilikan Tanah sesudah tanggal 24 September 1960 :

1. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Jual Beli secara Lisan/ Segel/
Akta PPAT Tgl/ Tahun ……No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No
……Persil No ……Luas ± …….… m².
2. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Jual Beli secara Lisan/ Segel/
Akta PPAT Tgl/ Tahun ……No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No
……Persil No ……Luas ± …….… m².
3. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Jual Beli secara Lisan/ Segel/
Akta PPAT Tgl/ Tahun ……No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No
……Persil No ……Luas ± …….… m².
4. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Jual Beli secara Lisan/ Segel/
Akta PPAT Tgl/ Tahun……No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No
……Persil No ……Luas ± …….… m².
5. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Jual Beli secara Lisan/ Segel/
Akta PPAT Tgl/ Tahun……No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No
……Persil No ……Luas ± …….… m².
6. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Jual Beli secara Lisan/ Segel/
Akta PPAT Tgl/ Tahun……No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No
……Persil No ……Luas ± …….… m².
7. Dialihkan kepada Sdr …………………..sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Jual Beli secara Lisan/ Segel/
Akta PPAT Tgl/ Tahun……No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No
……Persil No ……Luas ± …….… m².
8. Dialihkan kepada Sdr AHMAD, , sebagian/ seluruhnya. Atas dasar Jual Beli secara Lisan/ Segel/ Akta
PPAT Tgl/ Tahun 2003 No……dan telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No 34
Persil No 4 Luas ±1500 m².

Dengan demikian maka pada saat sekarang yang berhak atas tanah tersebut adalah Sdr. AHMAD, ,
Demikian Surat Keterangan Riwayat Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Lamongan,20 Maret 2021
Kepala Desa Pucuk

namakades
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS BIDANG TANAH
(Asas Kontradiktur Delimitasi)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD*, ,
NIK : 3517092707910007
Tempat & Tgl Lahir : Lamongan,12 Desember 2020
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56

Adalah pemilik tanah Letter C No 34 Persil No 4, Klas. SII, seluas ± 1500 m² yang terletak di Blok 9 Desa Pucuk
Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan berdasarkan Kwitansi Jual beli
Dengan ini menerangkan:
1. Telah dipasang patok/tanda batas
2. Terhadap paok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang keberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak /akta peralihan hak/surat -
surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor
Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas/akta peralihan hak/surat-
surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada
perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya
akan bertanggung jawab
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai lampiran permohonan pengukuran.

Persetujuan Pemilik Tanah yang berbatasan:

Sebelah Utara :
Ulfa (………………………………..…………..) Lamongan,20 Maret 2021
Yang menyatakan,
Sebelah Timur :
Tania (………………………………..…………..)
Materai 10.000
Sebelah Selatan :
Salsa (………………………………..…………..)
AHMAD, ,
Sebelah Barat :
Bella (………………………………..…………..)

Mengetahui :

KEPALA DESAPucuk

Saksi pemasangan tanda batas:

Wira Mengetahui :
(……………………………..)

Kepala Desa Pucuk

namakades
Yudha
(……………………………..)
*) Melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan dan diketahui oleh Kepala Desa / Lurah.
 SKETSA BIDANG TANAH
Informasi Sketsa :
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (Contoh : Masjid, SPBU dan lain-lain) atau unsur geografis (jalan,
Sungai, Jembatan,dll.)

KOLOM GAMBAR SKETSA BIDANG

Lokasi Letak Relatif Dari Tempat Umum
Jalan : Jl. Kamboja Masjid : ± 200 m
Blok :9 Sekolah Dasar : ± 500 m
Dusun : Jiwan Pasar : ± 1000 m
Desa : Pucuk
Kecamatan : Lamongan
Kabupaten : Lamongan
Gambaran Lokasi Tetangga Batas

Ulfa

Bella
00054

Tania

Salsa

Mengetahui,
Kepala Desa Pucuk

................................
 SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AHMAD, ,
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Paruh Baya No. 56
Adalah pemilik tanah sebagaimana tersebut dalam Petok C No. 34 Persil No 4 Kelas SII Seluas 1500 m², yang
terletak diDesaPucukKecamatanLamonganKabupaten Lamongan dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : Ulfa
Timur : Tania
Selatan :Salsa
Barat : Bella
Jikadalam pelaksanaan pengukuran dari Kantor Pertanahan Kabupaten Lamongan didapat luas/ hasil ukur lebih/
kurang dariluaspermohonan, maka saya menerima serta menyetujui hasil ukur tersebut.

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa batas-batas yang saya tunjukan pada saat pengukuran adalah batas-batas sesuai dengan Surat
Pernyataan Pemasangan Tanda Batas Tanggal 20 Maret 2021
2. Bahwa batas-batas bidang tanah tersebut telah mendapat persetujuan pemilik tanah yang berbatasan.
3. Bahwa saya menerima dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hasil pengukuran tersebut dan apabila ada
pihak lain yang dapat membuktikan bidang tanahnya ikut terukur maka saya sanggup mengembalikan
kepada yang berhak.
4. Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas pernyataan ini baik secara perdata dan pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenamya untuk kelengkapan pengajuan sertipikat.

Mengetahui Lamongan, 20 Maret 2021

Kepala Desa Pucuk Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

(namakades) (AHMAD, , )

Persetujuan batas – batas **)

Nama Tanda Tangan Persetujuan Tetangga

Utara : Ulfa ………………………………………………………

Timur : Tania ………………………………………………………

Selatan : Salsa ………………………………………………………

Barat : Bella ………………………………………………………

 BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini Selasa, tanggal 20 Maret 2021, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :Wira
Umur :56 Tahun
Pekerjaan :PNS
Alamat :Donorejo, Pucuk.

2. Nama : Yudha
Umur :56 Tahun
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Donorejo, Pucuk.

Dengan ini memberikan kesaksian atas kepemilikan/ penguasaan sebidang tanah, Girik/Petok D/ Letter
C Desa/ Pajak Nomor : 34 Persil No 4 Kelas SII, Luas : 1500 m2, yang terletak di Jalan/Dusun Jl.
Kamboja/Jiwan, Desa Pucuk, Kecamatan Lamongan, Kabupaten Lamongan dengan batas-batas :

Utara : Ulfa
Timur : Tania
Selatan : Salsa
Barat : Bella

Bahwa tersebut sejak tahun 1960, Girik/Petok D/Letter C Desa/Pajak No. 34 Persil No 4 Kelas SII, Luas :
2500 m2, dikuasai oleh Murjani P Kasman,
Kemudian pada tahun 2003, dialihkan kepada AHMAD, , dengan cara Jual Beli
Sampai saat ini tanah tersebut dikuasaidan yang bersangkutan adalah orang yang sebenarnya berhak atas
tanah yang dimaksud.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi Kesaksian

Wira
(……………………………..)

Yudha
(……………………………..)

Mengetahui

Kepala Desa Pucuk

namakades
SURAT KETERANGAN PAJAK PENGHASILAN TERHUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :AHMAD*, ,
NIK :3517092707910007
Tempat & Tgl Lahir :Lamongan, 12 Desember 2020
Agama : Islam
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Jl. Paruh Baya No. 56

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan sebidang tanah
yang sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas Tanah/Surat
Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah
Tanggal: ................................................Nomor: .........................................................

Terletak di:
Jalan/Dusun :Jl. Kamboja/Jiwan
Desa :Pucuk
Kecamatan :Lamongan
Kabupaten : LAMONGAN
PenggunaanTanah :Pertanian
Luas :± 1500m2
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : Ulfa
Timur : Tania
Selatan : Salsa
Barat : Bella
Bahwa tanah tersebut saya peroleh melalui Jual Beli pada tanggal/tahun 2003, dengan:

Nama : AMIR

NIK : 3517092008880007

Usia : 70 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Kelinci 56

Maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya sebagaimana
tersebut di atas, adalah menjadi tanggungjawab Sdr./Sdri. AMIR sepenuhnya dan merupakan pajak
atau bea terhutang bagi saya danSdr./Sdri. AMIR yang wajib dilunasi oleh saya dan yang
bersangkutan.

Dibuatdi : Pucuk
No Surat : 1/PPH/PTSL-2021
Padatanggal :20 Maret 2021

YANG MEMBUATPERNYATAAN

Materai Rp.10.000

AHMAD, ,
 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
Desa/Kelurahan : Pucuk
NIB : 00054

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok: Jl. Kamboja/9 RT/RW:
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : AHMAD, , Perorangan/BadanHukum
KTP/NIK(perorangan) : 3517092707910007 Tgl. Lahir: 12 Desember 2020
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempattinggal : Jl. Paruh Baya No. 56

BadanHukum :BadanHukum/PemdaTk.I.II/Desa/Kelurahan/BUMN
AktaPendirian : No. ……………………………….. tanggal………………………………………
Didaftar di Pengadilan Negeri …………………………….. Tanggal ……………….. No……………………..
Perhatian : Bilayangberkepentinganterdiridarisatu(1)orang,sehinggaruanginitidakmuat,
dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL(Potensi K4)
Atasnama : …………………………………… No. ……………………Tanggal
b. Warisan
NamaPewaris :JUAL BELI
Meninggaltahun :JUAL BELI
Surat Keterangan Waris :Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
Suratwasiat :Ada Tidakada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
c. Hibah/Pemberian
Dilakukandengan : Surat di bawah tangan / aktaPPAT
Tanggal : No.AktaPPAT:
Nama PPAT : JUAL BELI
d. Pembelian
Dilakukandengan :Suratdibawahtangan/Kwitansi/aktaPPAT/Lisan
Tanggal :2 0 0 3 No.AktaPPAT:

Nama PPAT :

e. Pembagian Hak Bersama : Suratdibawahtangan/Kwitansi/aktaPPAT/Lisan

Tanggal : No.AktaPPAT : Nama PPAT :
f. Pelelangan : Risalah Lelang Tahun Tanggal :
Tempat dan Nama Kantor Lelang :
 g. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No ……………………………. Tanggal …………………………………………………..
Persyaratannya : TelahDipenuhi: Belum dipenuhi:
h. Pewakafan : Akta pengganti Ikrar Wakaf No :………………………………..................
Tanggal :
Nadzir/NadzirSementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri
ATR/KBPN Nomor 3 Tahun2018)
i. Lain-Lainsebutkan :
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka dilengkapi
dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermaterai yang disaksikan 2(dua) orangsaksi)

2 Bukti Perpajakan Uraian

a. Patok D/Letter C, Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan : KP PBB BOJONEGORO
Pajak HasilBumi Tahun/tanggal :1983

VerpondingIndonesia Kantor yang menerbitkan :

b.
Tahun/tanggal :

c. IPEDA / PBB /SPPT Kantor yang menerbitkan :BAPENDA KAB. LAMONGAN

Tahun/tanggal : 2021

d. Lain-lain sebutkan : buktidilampirkan Kantor yang menerbitkan :

Tahun/tanggal :

Bukti Terlampir Surat Pernyataan/keterangan Terlampir

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1960dikuasai/dimiliki oleh: Murjani P Kasman

b. Berikutnya pada tahun 2003 Oleh AHMAD, , diperoleh dengan cara perolehan Jual Beli dst (sampai
denganpemohon).

c. Penggunaan tanah : Sawah: √ Ladang: Kebun: KolamIkan: Perumahan

Industri: Perkebunan: Dikelola Pengembang:
Lapanganumum: Makam :
Lain-lain : …………(sebutkan)
4 Bangunan di Atas Tanah :
.
a. Jenisnya : Rumah Hunian: Gudang: Kantor: Bengkel: Toko :
Pagar: RumahIbadah: Lain-lain : …………(sebutkan)

b. Tidak ada bangunan: √

5 Status Tanahnya : Uraian
.
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan: Hak milikAdat:  Hak Gogol :
HakSanggan: Hak Yasan :
HakAnggaduh: Hak Pekulen :
Hak Norowito:
HakLain : ..........(sebutkan)
b. Tanah Negara: HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :
Dikuasai Departemen :
Dikuasai Secara Perorangan :
Lain-Lainsebutkan: …….
c. Tanah bagi Kepentingan Umum: Tanah Kuburan : Tanah Pangonan :
Tanah Pasar : Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa :
Lain-Lainsebutkan: …….
d. Lain-lain sebutkan:
 6 Beban-Beban Atas Tanah :

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8 Perkara/Sengketa Atas Tanah :

.
a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan):
B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA
(SATGAS YURIDIS)

NAMA PULDADIS/PULDATAN AHMAD, ,

III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR

PERTANAHAN KABUPATEN LAMONGAN
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa:

1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah :AHMAD, ,

2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik: √ Wakaf: HGB: Hak Pakai:
b. Bekas tanah adat perorangan :HMA: √ Gogol Tetap: Pekulen: Andarbeni:
c. Tanah negara : Dikuasai langsungoleh negara: BUMN:
Instansi Pemerintah Pemda Tk.I,II: BadanOtorita: Desa/Kelurahan:

d. Lain-lain sebutkan :

Kepada yang memiliki/menguasai, yaituAHMAD, , dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan

HM
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan: Tidak diagunkan: √
4. Alat bukti yang diajukan :Lengkap: TidakLengkap: √ Tidak ada:

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

NIB : 00054
Dibuatdi : Lamongan

Oleh : TIM II PTSL 2022

KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

AHMAD GHOIB, A.Ptnh., M.H. FILLIAN PUNGKI MANIKA DEDY PRABUDI, S.ST.

Anggota Panitia Ajudikasi PTSL : Faisol Aris (………....……………………………….. )

Nama Satgas Fisik (………....……………………………….. )

Nama Satgas Yuridis (………....……………………………….. )

Nama Kepala Desa (………....……………………………….. )

IV. SANGGAHAN/KEBERATAN

1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :

a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ………………………………………….. Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan / tidak diajukan

b. Selama pengumuman ada / tidak ada yangmenyanggah

c. Nama Penyanggah : ………………………………...............……………………………………………………..………..
Alamat : ............……………………………………………………………………………..……………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....

d. Alasan Penyanggah:
Beserta surat buktinya………………………………………………………………..………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………...
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

1. Nama Pemilik /yang berkepentingan: AHMAD, ,

2. Status Tanah : Tanah Milik /TanahNegara
3. Pertimbangan dalam halstatus : a. Berdasarkandatafisikdandatayuridisyangdisahkan
denganBeritaAcaraPengesahanPengumuman data
20 Agustus 2021
fisikdandatayuridistanggal……....….......................
15
nomor .............. hak atas tanah ini
ditegaskan/diakuikonversinyamenjadiHMdengan
pemegang haknya : AHMAD, , ( K1)
b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM (K1)

c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor

Perkara ......... tanggal.................. (K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan
sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah(K3)

e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang tanah

sudah terpetakan(K4)

20 Juni 2021
Lamongan, Tgl…………………………………….

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN LAMONGAN

AHMAD GHOIB, A.Ptnh., M.H.

NIB 19690604 198903 1 001

Catatan : coret seluruh kata-kata no. 3 bila tidak diperlukan

VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah
SistematisLengkapjo.PeraturanMenteriAgrariadanTataRuang/KepalaBadanPertanahan
Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Lamongan tanggal ………………………….
Nomor. ……………………………. Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Desa/Kelurahan,
Kecamatan, Kabupaten Lamongan serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi
PTSLyangtercantumdalamRISALAHPENELITIANDATAYURIDIS,maka:
1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal..............................…. 20 AgustusNomor 2021................
15
(D.I. 202), Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai
HM dengan pemegang hak tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada
keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan(K1)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal......................…. Nomor ..............................
(D.I. 202), bidang tanah ini statusnya adalah TANAHNEGARA.
Kepada yang menempati/menguasai, nama ..................................................... dapat/tidak dapat
diusulkan untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/HakPakai (K1)
3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ….Nomor … (D.I. 202), bidang tanah yang
diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA,
sehingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil
musyarawahyangmenentukanpihakyangberhak/mediasi.(K2)
4. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB):
a. Lunas
1/BPHTB/PTSL-2021
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan No.………........................ tanggal..............
20 Maret 2021
5. Pajak Penghasilan (PPh):
a. Lunas
1/PPH/PTSL-2021 20 Maret 2021
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan No………......................tanggal........................

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan
sesuaidenganperaturanperundang-undangan,makakeputusaninidinyatakantidakberlaku.

Ditetapkan di Lamongan
20 Juni 2021
pada tanggal :………………………………….

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN LAMONGAN

AHMAD GHOIB, A.Ptnh., M.H.

NIB 19690604 198903 1 001

Catatan :
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih
 FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN
TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Nomor Urut : 1
Desa/Kecamatan : Pucuk / Lamongan

I. IDENTITAS SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama : AHMAD, ,
b. Tempat/Tanggal Lahir : Lamongan/ 12 Desember 2020
c. Nomor Identitas : 3517092707910007
:Jl. Paruh Baya No. 56
d. Alamat
e. Pekerjaan : Wiraswasta
2. Badan Hukum :-
a. Nama :-
b. Nomor Akta Pendirian :-
c. Alamat :-
d. Jenis Usaha** :Komersil (profit oriented) / Keagamaan / Sosial
II. IDENTIFIKASI OBYEK
1. Letak Tanah
Jalan/Dusun/Blok : Jl. Kamboja/ Jiwan
Desa/Kecamtan : Pucuk/Lamongan
No. Bidang/NIB : 12 .12 . . .00054
2. Luas :±m 2

3. Status Tanah Yang Dikuasai*

Tanah Negara Lain –lain***
√ Tanah Milik Adat
Tanah Wakaf
Tanah Gogolan
4. Penggunaan/Pemanfaatan* Tempat Ibadah
Rumah Tinggal Pemakaman
√ Pertanian Kebun
Toko/Ruko Lain-lain
Kantor
Pabrik
5. Bukti Penguasaan
Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Kartu Penunjukan/Kartu Kavling/Verponding Indonesia**
Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli Dibawah Tangan**
√ IPEDA/IREDA/PBB**
Akta Peralihan(Jual Beli/Hibah/Waris/Tukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/Inbreng)**
Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Akta Ikrar Wakaf**
√ Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah

Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor……………

Lain – lain **
 6. Status Sengketa
 Tidak Ada Sengketa Ada Sengketa***

III. CATATAN TERLAMPIR*

a. Identitas Subyek**(KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-lain)

Lain-lain (3517092707910007) (diisi sesuai yang dilampirkan)

b. Bukti Penguasaan Fisik Bidang Tanah tanggal 20 Maret 2021 (diisi sesuai yang dilampirkan)

c. Bukti Penggunaan**(IMB/Lain-lain***……………………… (diisi sesuai yang dilampirkan)

d. Bukti Perolehan Hak**(Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar Wakaf/Waris/Lain-lain

Lain-lain (Jual Beli) (diisi sesuai yang dilampirkan)

Mengetahui
Pucuk, Tgl JUAL BELI
Petugas Pengumpul Data Yuridis

AHMAD, ,
……………………………….. …………………………………………

Keterangan
* centang jika ada
** coret yang tidak diperlukan
*** uraikan secara singkat