PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

PUSAT MADIUN - INDONESIA

SEKERTARIAT PUSAT :
PADEPOKAN AGUNG PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE PUSAT MADIUN
SEKRETARIAT Jl. MERAK NO.10 - KOTA MADIUN - PROVINSI JAWA TIMUR - INDONESIA 63128
TELP 0351 - 451548, 491046 FAX. 0351 - 473357 email : [email protected]

FORMULIR BUKU INDUK CALON WARGA 2023 CABANG MALAKA - NUSA TENGGARA TIMUR

No. Urut :

NIW Pendidikan Umum

1. DATA ORGANISASI NO NAMA SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN IJAZAH/TAHUN

Nama Cabang : MALAKA 1 SD/MI 2021
Nama Ranting : WELIMAN 2 SMP/MTS 2023
Nama Rayon : BERIKA 3 SMA/SMK
Tempat Latihan : BERIKA 4 SARJANA / S1 -

2. DATA PRIBADI Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate

Nama Lengkap : ANGGRIANA HOAR PAYON
Jenis Kelamin : PEREMPUAN NO TINGKATAN TAHUN LAMA LATIHAN
Kelahiran : RAIKSOUK, 13 APRIL 2011 1 Polos 2022 6 BULAN
Agama : KRISTEN PROTESTAN 2 Jambon 2022 6 BULAN
Pekerjaan : PELAPELAJAR 3 Hijau 2023 6 BULAN
Alamat : RAIKSOUK,DESA LEUNKLOT, KEC. WELIMAN 4 Putih 2023 6 BULAN
KAB.MALAKA - NTT
Kecakapan Khusus DATA KELUARGA
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm Foto Pekerjaan :PELAJAR
3x4 Alamat : RAIKSOUK
Latar Merah Nama Istri : …………………………..
Pekerjaan : ……………………………
Pendidikan Terakhir : SMP

Yang Membuat Pernyataan

ANGGRIANA HOAR PAYON

 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
PUSAT MADIUN - INDONESIA
SEKERTARIAT PUSAT :
PADEPOKAN AGUNG PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE PUSAT MADIUN
SEKRETARIAT Jl. MERAK NO.10 - KOTA MADIUN - PROVINSI JAWA TIMUR - INDONESIA 63128
TELP 0351 - 451548, 491046 FAX. 0351 - 473357 email : [email protected]

FORMULIR BUKU INDUK CALON WARGA 2023 CABANG MALAKA - NUSA TENGGARA TIMUR

No. Urut :

NIW Pendidikan Umum

1. DATA ORGANISASI NO NAMA SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN IJAZAH/TAHUN

Nama Cabang : MALAKA 1 SD/MI 1997
Nama Ranting : WELIMAN 2 SMP/MTS
Nama Rayon : BERIKA 3 SMA/SMK -
Tempat Latihan : BERIKA 4 SARJANA / S1 -

2. DATA PRIBADI Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate

Nama Lengkap : STEVANUS DAVIDSON KLAU BRIA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI NO TINGKATAN TAHUN LAMA LATIHAN
Kelahiran : KMILARAN, 26 NOVEMBER 1982 1 Polos 2022 6 BULAN
Agama : KATOLIK 2 Jambon 2022 6 BULAN
Pekerjaan : PETANI 3 Hijau 2023 6 BULAN
Alamat : KMILARAN, DESA LALETEN, KEC. WELIMAN 4 Putih 2023 6 BULAN
KAB.MALAKA - NTT
Kecakapan Khusus DATA KELUARGA
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm Foto Pekerjaan : PETANI
3x4 Alamat : KMILARAN
Latar Merah Nama Istri :YANCE SAEFATU
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SD

Yang Membuat Pernyataan

STAVANUS DAVIDSON KLAU BRIA

 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
PUSAT MADIUN - INDONESIA
SEKERTARIAT PUSAT :
PADEPOKAN AGUNG PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE PUSAT MADIUN
SEKRETARIAT Jl. MERAK NO.10 - KOTA MADIUN - PROVINSI JAWA TIMUR - INDONESIA 63128
TELP 0351 - 451548, 491046 FAX. 0351 - 473357 email : [email protected]

FORMULIR BUKU INDUK CALON WARGA 2023 CABANG MALAKA - NUSA TENGGARA TIMUR

No. Urut :

NIW Pendidikan Umum

1. DATA ORGANISASI NO NAMA SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN IJAZAH/TAHUN

Nama Cabang : MALAKA 1 SD/MI 2019
Nama Ranting : WELIMAN 2 SMP/MTS 2022
Nama Rayon : BERIKA 3 SMA/SMK -
Tempat Latihan : BERIKA 4 SARJANA / S1 -

2. DATA PRIBADI Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate

Nama Lengkap : OKTOVIANUS OJI BOUK BRIA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI NO TINGKATAN TAHUN LAMA LATIHAN
Kelahiran : BERIKA, 03 OKTOBER 2005 1 Polos 2022 6 BULAN
Agama : KATOLIK 2 Jambon 2022 6 BULAN
Pekerjaan : PELAJAR 3 Hijau 2023 6 BULAN
Alamat : BERIKA, DESA LALETEN, KEC. WELIMAN 4 Putih 2023 6 BULAN
KAB.MALAKA - NTT
Kecakapan Khusus DATA KELUARGA
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm Foto Pekerjaan : PELAJAR
3x4 Alamat : BERIKA
Latar Merah
Nama Istri :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir : SMA

Yang Membuat Pernyataan

OKTOVIANUS OJI BOUK BRIA

 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
PUSAT MADIUN - INDONESIA
SEKERTARIAT PUSAT :
PADEPOKAN AGUNG PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE PUSAT MADIUN
SEKRETARIAT Jl. MERAK NO.10 - KOTA MADIUN - PROVINSI JAWA TIMUR - INDONESIA 63128
TELP 0351 - 451548, 491046 FAX. 0351 - 473357 email : [email protected]

FORMULIR BUKU INDUK CALON WARGA 2023 CABANG MALAKA - NUSA TENGGARA TIMUR

No. Urut :

NIW Pendidikan Umum

1. DATA ORGANISASI NO NAMA SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN IJAZAH/TAHUN

Nama Cabang : MALAKA 1 SD/MI 2019
Nama Ranting : WELIMAN 2 SMP/MTS 2022
Nama Rayon : BERIKA 3 SMA/SMK -
Tempat Latihan : BERIKA 4 SARJANA / S1 -

2. DATA PRIBADI Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate

Nama Lengkap : OKTOVIANUS MARULI
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI NO TINGKATAN TAHUN LAMA LATIHAN
Kelahiran : BIRIS, 24 OKTOBER 2005 1 Polos 2022 6 BULAN
Agama : KATOLIK 2 Jambon 2022 6 BULAN
Pekerjaan : PELAJAR 3 Hijau 2023 6 BULAN
Alamat : BERIKA, DESA LALETEN,KEC. WELIMAN 4 Putih 2023 6 BULAN
KAB.MALAKA - NTT
Kecakapan Khusus DATA KELUARGA
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm Foto Pekerjaan : PELAJAR
3x4 Alamat : BERIKA
Latar Merah Nama Istri : ………………………..…………………………….
Pekerjaan : ………………………..…………………………….
Pendidikan Terakhir : SMA

Yang Membuat Pernyataan

OKTOVIANUS MARULI
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
PUSAT MADIUN - INDONESIA
SEKERTARIAT PUSAT :
PADEPOKAN AGUNG PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE PUSAT MADIUN
SEKRETARIAT Jl. MERAK NO.10 - KOTA MADIUN - PROVINSI JAWA TIMUR - INDONESIA 63128
TELP 0351 - 451548, 491046 FAX. 0351 - 473357 email : [email protected]

FORMULIR BUKU INDUK CALON WARGA 2023 CABANG MALAKA - NUSA TENGGARA TIMUR

No. Urut :

NIW Pendidikan Umum

1. DATA ORGANISASI NO NAMA SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN IJAZAH/TAHUN

Nama Cabang : MALAKA 1 SD/MI 2019
Nama Ranting : WELIMAN 2 SMP/MTS 2022
Nama Rayon : BERIKA 3 SMA/SMK
Tempat Latihan : BERIKA 4 SARJANA / S1 -

2. DATA PRIBADI Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate

Nama Lengkap : DAMIANUS JULFRIDUS LEKI
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI NO TINGKATAN TAHUN LAMA LATIHAN
Kelahiran : BERIKA, 10 JULI 2003 1 Polos 2022 6 BULAN
Agama : KATOLIK 2 Jambon 2022 6 BULAN
Pekerjaan : PELAJAR 3 Hijau 2023 6 BULAN
Alamat : BERIKA, DESA LALETEN, KEC. WELIMAN 4 Putih 2023 6 BULAN
KAB.MALAKA - NTT
Kecakapan Khusus DATA KELUARGA
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm Foto Pekerjaan : PELAJAR
3x4 Alamat : BERIKA
Latar Merah Nama Istri : ………………………..…………………………….
Pekerjaan : ………………………..…………………………….
Pendidikan Terakhir : SMA

Yang Membuat Pernyataan

DAMIANUS JULFRIDUS LEKI

 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
PUSAT MADIUN - INDONESIA
SEKERTARIAT PUSAT :
PADEPOKAN AGUNG PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE PUSAT MADIUN
SEKRETARIAT Jl. MERAK NO.10 - KOTA MADIUN - PROVINSI JAWA TIMUR - INDONESIA 63128
TELP 0351 - 451548, 491046 FAX. 0351 - 473357 email : [email protected]

FORMULIR BUKU INDUK CALON WARGA 2023 CABANG MALAKA - NUSA TENGGARA TIMUR

No. Urut :

NIW Pendidikan Umum

1. DATA ORGANISASI NO NAMA SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN IJAZAH/TAHUN

Nama Cabang : MALAKA 1 SD/MI 2019
Nama Ranting : WELIMAN 2 SMP/MTS
Nama Rayon : BERIKA 3 SMA/SMK
Tempat Latihan : BERIKA 4 SARJANA / S1 -

2. DATA PRIBADI Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate

Nama Lengkap : APRIANTO NAHAK
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI NO TINGKATAN TAHUN LAMA LATIHAN
Kelahiran : KAKAIT, 10 OKTOBER 2005 1 Polos 2022 6 BULAN
Agama : KATOLIK 2 Jambon 2022 6 BULAN
Pekerjaan : PELAJAR 3 Hijau 2023 6 BULAN
Alamat : KAKAIT, DESA LEUNKLOT, KEC. WELIMAN 4 Putih 2023 6 BULAN
KAB.MALAKA - NTT
Kecakapan Khusus DATA KELUARGA
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm Foto Pekerjaan : PELAJAR
3x4 Alamat : KAKAIT
Latar Merah Nama Istri : ………………………..…………………………….
Pekerjaan : ………………………..…………………………….
Pendidikan Terakhir : SD

Yang Membuat Pernyataan

APRIANTO NAHAK
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
PUSAT MADIUN - INDONESIA
SEKERTARIAT PUSAT :
PADEPOKAN AGUNG PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE PUSAT MADIUN
SEKRETARIAT Jl. MERAK NO.10 - KOTA MADIUN - PROVINSI JAWA TIMUR - INDONESIA 63128
TELP 0351 - 451548, 491046 FAX. 0351 - 473357 email : [email protected]

FORMULIR BUKU INDUK CALON WARGA 2023 CABANG MALAKA - NUSA TENGGARA TIMUR

No. Urut :

NIW Pendidikan Umum

1. DATA ORGANISASI NO NAMA SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN IJAZAH/TAHUN

Nama Cabang : MALAKA 1 SD/MI 2019
Nama Ranting : WELIMAN 2 SMP/MTS 2022
Nama Rayon : BERIKA 3 SMA/SMK
Tempat Latihan : BERIKA 4 SARJANA / S1 -

2. DATA PRIBADI Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate

Nama Lengkap : YOHANES RISKI KEHI
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI NO TINGKATAN TAHUN LAMA LATIHAN
Kelahiran : RAIKSOUK, 27 JULI 2006 1 Polos 2022 6 BULAN
Agama : KATOLIK 2 Jambon 2022 6 BULAN
Pekerjaan : PELAJAR 3 Hijau 2023 6 BULAN
Alamat : RAIKSOUK, DESA LEUNKLOT, KEC. WELIMAN 4 Putih 2023 6 BULAN
KAB.MALAKA - NTT
Kecakapan Khusus DATA KELUARGA
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm Foto Pekerjaan : PELAJAR
3x4 Alamat : RAIKSOUK
Latar Merah Nama Istri : ………………………..…………………………….
Pekerjaan : ………………………..…………………………….
Pendidikan Terakhir : SMA

Yang Membuat Pernyataan

YOHANES RISKI KEHI

 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
PUSAT MADIUN - INDONESIA
SEKERTARIAT PUSAT :
PADEPOKAN AGUNG PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE PUSAT MADIUN
SEKRETARIAT Jl. MERAK NO.10 - KOTA MADIUN - PROVINSI JAWA TIMUR - INDONESIA 63128
TELP 0351 - 451548, 491046 FAX. 0351 - 473357 email : [email protected]

FORMULIR BUKU INDUK CALON WARGA 2023 CABANG MALAKA - NUSA TENGGARA TIMUR

No. Urut :

NIW Pendidikan Umum

1. DATA ORGANISASI NO NAMA SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN IJAZAH/TAHUN

Nama Cabang : MALAKA 1 SD/MI 2012
Nama Ranting : WELIMAN 2 SMP/MTS 2015
Nama Rayon : BERIKA 3 SMA/SMK 2018
Tempat Latihan : BERIKA 4 SARJANA / S1 -

2. DATA PRIBADI Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate

Nama Lengkap : FERDINANDES LEKI
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI NO TINGKATAN TAHUN LAMA LATIHAN
Kelahiran : MAKTIHAN, 23 APRIL 1998 1 Polos 2022 6 BULAN
Agama : KATOLIK 2 Jambon 2022 6 BULAN
Pekerjaan : WIRASWASTA 3 Hijau 2023 6 BULAN
Alamat : RAIKSOUK, DESA LEUNKLOT, KEC. WELIMAN 4 Putih 2023 6 BULAN
KAB.MALAKA - NTT
Kecakapan Khusus DATA KELUARGA
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm Foto Pekerjaan : WIRASWASTA
3x4 Alamat :RAIKSOUK
Latar Merah
Nama Istri : ………………………..…………………………….
Pekerjaan : ………………………..…………………………….
Pendidikan Terakhir : SMA

Yang Membuat Pernyataan

FERDINANDES LEKI
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
PUSAT MADIUN - INDONESIA
SEKERTARIAT PUSAT :
PADEPOKAN AGUNG PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE PUSAT MADIUN
SEKRETARIAT Jl. MERAK NO.10 - KOTA MADIUN - PROVINSI JAWA TIMUR - INDONESIA 63128
TELP 0351 - 451548, 491046 FAX. 0351 - 473357 email : [email protected]

FORMULIR BUKU INDUK CALON WARGA 2023 CABANG MALAKA - NUSA TENGGARA TIMUR

No. Urut :

NIW Pendidikan Umum

1. DATA ORGANISASI NO NAMA SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN IJAZAH/TAHUN

Nama Cabang : MALAKA 1 SD/MI 2001
Nama Ranting : WELIMAN 2 SMP/MTS
Nama Rayon : BERIKA 3 SMA/SMK
Tempat Latihan : BERIKA 4 SARJANA / S1 -

2. DATA PRIBADI Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate

Nama Lengkap : REDEMTUS KLAU
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI NO TINGKATAN TAHUN LAMA LATIHAN
Kelahiran : KLOBOR, 24 DESEMBER 1988 1 Polos 2022 6 BULAN
Agama : KATOLIK 2 Jambon 2022 6 BULAN
Pekerjaan : PETANI 3 Hijau 2023 6 BULAN
Alamat : BEIKOLO, DESA LASAEN, KEC. MALAKA BARAT 4 Putih 2023 6 BULAN
KAB.MALAKA - NTT
Kecakapan Khusus DATA KELUARGA
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm Pekerjaan : PETANI
Alamat : BEIKOLO
Nama Istri : ………………………..…………………………….
Pekerjaan : ………………………..…………………………….
Pendidikan Terakhir : SD

Yang Membuat Pernyataan

REDEMTUS KLAU
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
PUSAT MADIUN - INDONESIA
SEKERTARIAT PUSAT :
PADEPOKAN AGUNG PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE PUSAT MADIUN
SEKRETARIAT Jl. MERAK NO.10 - KOTA MADIUN - PROVINSI JAWA TIMUR - INDONESIA 63128
TELP 0351 - 451548, 491046 FAX. 0351 - 473357 email : [email protected]

No.Urut
NIW

1. DATA ORGANISASI NO NAMA SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN IJAZAH/TAHUN

Nama Cabang MALAKA 1. SD/MI 2012
Nama Ranting WELIMAN 2. SMP/MTS 2015
Nama Rayon BERIKA 3. SMA/SMK 2018
Tempat Latihan BERIKA 4. SARJANA/S1

2. DATA PRIBADI
Nama Lengkap FERDINANDUS NAHAK KLAU
Jenis Kelamin LAKI-LAKI NO. TINGKATAN TAHUN LAMA LATIHAN1.
Kelahiran HASLARAN, 2 FEBRUARI 2000 1. Polos 2022 6 BULAN
Agama KATOLIK 2. Jambon 2022 6 BULAN
Pekerjaan PETANI 3. Hijau 2023 6 BULAN
Alamat UMALOR, DESA LAKULO, KEC. WELIMAN 4. Putih 2023 6 BULAN
KAB. MALAKA-NTT
DATA KELUARGA
Kecakapan Kusus
Berat Badan 64 Foto Pekerjaan PETANI
165 3x4 Alamat UMALOR
Latar Merah Nama Istri MARIA ASTRIANI NAHAK
Pekerjaan IRT
Pendidikan Terakhir SMA

Yang Membuat Pernyataan

FERDINANDUS NAHAK KLAU

 Foto
3x4
Latar Merah
 Foto
3x4
Latar Merah
 Foto
3x4
Latar Merah
 Foto
3x4
Latar Merah
 Foto
3x4
Latar Merah