SURAT PERJANJIAN KERJASAMA RUJUKAN

ANTARA

KLINIK UTAMA ARTHA MEDIKA CENTER

DENGAN

RS ARTHA BUNDA

NO:
NO:

Pada hari Senin, 11 September 2023, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Bayu Raditya

Jabatan : Direktur
Alamat : JI. Lintas Timur, Simpang Randu, Setia Bakti,Kec. Seputih Banyak. Lampung
Tengah
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Utama Artha Medika Center, selanjutnya disebut
"PIHAK PERTAMA".

Nama : dr. Ni Nyoman Yuliana Safitri

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl.Lintas Timur. Sido Binangun, Kec. Way Seputih, Kab. Lampung Tengah

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Artha Bunda, selanjutnya disebut "PIHAK
KEDUA".

Dengan ini PIHAK Pertama dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan kerjasama
rujukan pemeriksaan Laboratorium Kimia Darah (untuk selanjutnya disebut perjanjian), dengan
syarat-syarat sebagaiman tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini.

PASAL I
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan dari perjanjian kerjasama rujukan ini adalah untuk meningkatkan kulaitas
dan jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh PIHAK PERTAMA kepada
pasien di Klinik Utama Artha Medika Center berupa pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak
dikerjakan oleh PIHAK PERTAMA sehingga memerlukan rujukan ke tempat PIHAK KEDUA
2 PIHAK PERTAMA setuju dengan mengirimkan pemeriksaan Kimia Darah kepada
PlHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA setuju untuk menerima dan melakukan pemeriksaan Kimia
Darah sesuai yang diminta oleh PIHAK PERTAMA tersebut.
 PASAL 2
SYARAT PEMERIKSAAN

1. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA merupakan pasien
umum yang membutuhkan pemeriksaan Kimia Darah yang tidak bisa dilakukan di Klinik
Utama Artha Medika Center.
2 Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya
dilengkapi dengan identitas yang lengkap, berupa: nama pasien, nama dokter, tanggal periksa,jenis
pemeriksaan, kondisi pasien (misal: puasa, minum obat, dan lain-lain), dan lain-lain.
3. Pasien yang akan dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya
dilakukan pemberitahuan melalui telephone atau alat komunikasi lain kepada PIHAK KEDUA sebelum
pasien diberangkatkan.
4. Untuk keamanan pasien, maka dalam hal pengiriman pasien harus ada pendampingan oleh tenaga
paramedis keperawatan dari PIHAK PERTAMA.
5 Dalam hal prosedur pemeriksaan Kimia Darah yang dimaksud, PIHAK PERTAMA mengikuti
aturan dan kebijakan yang belaku di PIHAK KEDUA.
6 Apabila selama pemeriksaan atau pasca pemeriksaan Kimia Darah keadaan pasien
memburuk dan tidak "transportable" ke tempat PIHAK PERTAMA kembali, maka diperlukan
alih rawat ke PIHAK KEDUA dan akan diatur seuai prosedur yang berlaku di PIHAK KEDUA.

PASAL3
HASIL PEMERIKSAAN

Untuk meningkatkan pelayanan terhadapa pasien, maka hasil bacaan pemeriksaan yang telah
dikeluarkan PIHAK KEDUA atas pasien PIHAK PERTAMA akan dikirimkan melalui email yang
ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA, sedangkan lembar hasil, akan diberikan kepada tenaga
kesehatan yang merujuk pasien. Hasil bacaan pemeriksaan paling lama 24 (dua puluh empat)jam
setelah pemeriksaan.

PASAL4
HAK DAN KEWAJlBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengirimkan pasien kepada PIHAK KEDUA untuk
dilakukan pemeriksaan Kimia Darah, sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh
PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan
pemeriksaan Kimia Darah yang timbul, sesuai dengan jenis pemeriksaan dan jumlah
perneriksaan yang dikirim PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan bukti pengendalian mutu pelayanan
Kimia Darah yang diakui.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan daftar dokter spesialis dan petugas
laboratorium yang berkompetensi pada bidangnya masing-masing.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melakukan pemeriksaan yang dikirim oleh
PIHAK PERTAMA, dengan sebaik-baiknya, dan sesuai standard pelayanan Kimia
Darah yang berlaku.
6. PIHAK KEDUA berkewajiban mernberikan hasil pemeriksaan Kimia Darah sesuai
Dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.
 PASAL 5
JAMINAN HASIL

1. Hasil pemeriksaan Kimia Darah akan diterima oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA sesuai dengan jadwal pemeriksaan, kecuali apabila ada kerusakan alat atau listrik
mati.
2 Apabila menurut PIHAK PERTAMA ada hasil yang meragukan, maka PIHAK
PERTAMA berhak konfirmasi ke PIHAK KEDUA.

PASAL6
TARIF PEMERIKSAAN KIMA ADARAH

1. Tarif dari jenis pemeriksaan kimia darah sebagaimana dalam pasal I (satu) adalah tarif yang
diberikan sesuai dengan tarif BPJS Kesehatan.
2 Jika karena ada sesuatu dan lain hal PIHAK KEDUA menghendaki perubahan tarif
pemeriksaan, maka PIHAK KEDUA akan membuat surat pemberitahuan dan meminta
persetujuan kepada PIHAK PERT AMA minimal1(satu) bu Ian sebelum tarif tersebut
diberlakukan.
3 Jika PIHAK PERT AMA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan seperti yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA dan antara kedua belah pihak tidak mencapai kesepakatan,
maka perjanjian ini menjadi batal secara otomatis.

PASAL 7
CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA akan membuat tagihan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaankima darah
yang dikirim dan diminta oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
MASA BERLAKU PERJANJlAN

1. Perjanjian ini berlaku selama I (satu) tahun terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian ini.
2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa berlaku
perjanjian, maka kedua belah pihak harus membuat bukti tertulis berupa Adendum
Perjanjian minima l (satu) bulan sebelum masa berlaku perjanjian berakhi
 PASAL 9
FORECE MAJEUR

1.Yang dimaksud dengan forece majeur adalah semua hal dapat mempengaruhi pelaksanaan
perjanjian ini dan diluar kekuasaan para pihak, seperti pemogokan, gempa bumi. huru-hara,
perang, adanya Peraturan Pemerintah Pusat atau Daerah, dan lain-lain, sehingga salah satu
pihak tidak dapat melaksanakan pekerjaannya secara wajar.
2 Apabila terjadi force majeur, maka pihak yang terkena harus memberitahukan
secara tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu selambat-larnbatnya 7 (tujuh) hari setelah
terjadinya force majeure.
3 Penentuan dan penyelesaian akibat force majeure ini dilakukan secara musyawarah oleh kedua
pihak.

PASAL 1O
PENGERTIAN PERJANJJAN

Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA dapat
menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi salah satu isi pasal
atau pasal-pasal dalam perjanjian.

PASAL 1I
LAIN-LAIN

Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan
diselesaikan dan diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 12
PENUTUP
Surat perjanjian kerjasarna ini dibuat dan ditandatangani di… dalam rangkap2 (dua)
dilengkapi dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

( .PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK UTAMA ARTHA MEDIKA CENTER RS ARTHA BUNDA