Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 159 tayangan

    Surat Pernyataan Tidak SHK

    Diunggah oleh

    anggi shakil
    Dokumen ini berisi pernyataan tidak dilakukannya skrining hipotiroid kongenital pada seorang bayi di Puskesmas Mandiangin karena alasan wilayah dengan akses sulit sehingga interval waktu antara pengambilan sampel dan sampai di laboratorium rujukan lebih dari 14 hari. Pernyataan ini ditandatangani oleh petugas fasyankes dan orang tua/wali bayi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Surat Pernyataan Tidak SHK

    Diunggah oleh

    anggi shakil
    159 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi pernyataan tidak dilakukannya skrining hipotiroid kongenital pada seorang bayi di Puskesmas Mandiangin karena alasan wilayah dengan akses sulit sehingga interval waktu antara pengambilan sampel dan sampai di laboratorium rujukan lebih dari 14 hari. Pernyataan ini ditandatangani oleh petugas fasyankes dan orang tua/wali bayi.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Surat Pernyataan tidak SHK

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen ini berisi pernyataan tidak dilakukannya skrining hipotiroid kongenital pada seorang bayi di Puskesmas Mandiangin karena alasan wilayah dengan akses sulit sehingga interval waktu antara pengambilan sampel dan sampai di laboratorium rujukan lebih dari 14 hari. Pernyataan ini ditandatangani oleh petugas fasyankes dan orang tua/wali bayi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    159 tayangan1 halaman

    Surat Pernyataan Tidak SHK

    Diunggah oleh

    anggi shakil
    Dokumen ini berisi pernyataan tidak dilakukannya skrining hipotiroid kongenital pada seorang bayi di Puskesmas Mandiangin karena alasan wilayah dengan akses sulit sehingga interval waktu antara pengambilan sampel dan sampai di laboratorium rujukan lebih dari 14 hari. Pernyataan ini ditandatangani oleh petugas fasyankes dan orang tua/wali bayi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS MANDIANGIN
    Jl. Lintas Sarolangun – Tembesi Km.50 Kecamatan Mandiangin
    Email : [email protected] Kode Pos : 37492

    Pernyataan Tidak Dilakukan Skrining

    Hipotiroid Kongenital

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama :

    NIP :

    Pangkat / Golongan :

    Jabatan :

    Menyatakan bahwa :

    Nama Bayi :

    Jenis Kelamin :L/P

    Tanggal Lahir :

    No. Rekam Medik :

    Nama Ibu :

    Tidak dapat dilakukan Skrining Hipotiroid Kongenital dengan alasan


    (lingkari/pilih salah satu atau lebih kondisi sesuai) :

    1) Bayi tidak dimungkinkan untuk diambil sampel SHK dibuktikan dengan


    surat keterangan tenaga kesehatan yang merawat.
    2) Daerah dengan akses sulit (interval waktu antara pengambilan sampel
    hingga sampai di laboratorium rujukan lebih dari 14 hari), bencana, dan
    atau dengan sumber daya terbatas (tidak memiliki dokter atau bidan
    atau perawat atau Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM)).

    Mengetahui, Mandiangin,......................20...

    Petugas Fasyankes Orang Tua / Wali

    (..................................) (....................................)

    Anda mungkin juga menyukai