PT.

ANUGERAH MUKTI ABADI Selalu Hadir Melayani

Dusun Besar RT. 02 RW. X Desa

Sidomulyo Kec. Kebonagung Kab.
Pacitan Provinsi Jawa Timur

Nomor : 10/AMA/IX/2021 Pacitan, 30 Agustus 2021

Sifat : Penting
Lampiran : 6 (enam) berkas
Hal : Permohonan Izin Usaha Sementara
Niaga Umum Minyak Bumi/BBM

Yang terhormat,
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Cq. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
di
Jakarta

Dalam rangka usaha Niaga Umum Minyak Bumi/BBM, dengan ini kami
mengajukan permohonan Izin Usaha Sementara Niaga Umum Minyak
Bumi/BBM, dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:

1. Persyaratan Administratif:
a. Profil perusahaan;
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. Akta pendirian perusahaan dan perubahannya yang telah
mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang;
d. Nomor Induk Berusaha (NIB);
e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
f. Persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk
pembangunan fasilitas dan sarana (akan dilengkapi pada tanggal ...);
g. Surat pernyataan tertulis di atas meterai mengenai:
1) kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan
kerja dan pengelolaan lingkungan hidup, serta pengembangan
masyarakat setempat;
2) kesediaan dilakukan inspeksi di lapangan;
3) kesanggupan menerima penunjukan dan penugasan dari Menteri
Energi dan Sumber Daya Mineral untuk melaksanakan
 penyimpanan dalam rangka penyediaan Cadangan Bahan Bakar
Nasional dan pemenuhan Bahan Bakar di dalam negeri pada
fasilitas dan sarana penyimpanan miliknya;
4) kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku; dan
5) kesanggupan memenuhi persyaratan administratif sebagaimana
dimaksud pada huruf f dan persyaratan teknis paling lama 60 (enam
puluh) hari kalender sejak diterbitkan izin usaha sementara.

2. Persyaratan Teknis:
a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study) (akan
dilengkapi pada tanggal ...);
b. Surat Kepemilikan Fasilitas atau Kontrak Perjanjian Sewa Menyewa
sarana dan fasilitas Niaga Umum Minyak Bumi/BBM yang
dinotarialkan (bila menyewa) (akan dilengkapi pada tanggal ...);
c. Surat keterangan rencana fasilitas niaga yang digunakan pada kegiatan
usaha niaga umum Minyak Bumi/BBM (akan dilengkapi pada
tanggal ...);
d. Rencana pembangunan fasilitas dan sarana niaga dan teknologi yang
digunakan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 3 (tiga)
tahun (akan dilengkapi pada tanggal ...);
e. Kesepakatan (MoU) jaminan dukungan pendanaan (akan dilengkapi
pada tanggal …);
f. Kesepakatan (MoU) Jaminan Pasokan Minyak Bumi/BBM yang
diniagakan (akan dilengkapi pada tanggal ...);
g. Rencana standar dan mutu Minyak Bumi/BBM yang akan diniagakan
(akan dilengkapi pada tanggal ...);
h. Rencana merek dagang Minyak Bumi/BBM yang akan diniagakan
(akan dilengkapi pada tanggal ...);
i. Rencana wilayah niaga, konsumen (besar), dan pengecer (akan
dilengkapi pada tanggal ...).
3. Sanggup memenuhi persyaratan administratif dan teknis secara lengkap
dan benar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Atas perhatian Bapak/Ibu Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral dan
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
Rp. 10.000

RATNA TJINDRIJAWATI
Pemrakarsa

Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi