Prosedur Pengajuan

Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan
PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN

USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI, BBM DAN
HASIL OLAHAN
Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi TIDAK MELAYANI Perantara/Calo

Dalam Pengurusan Segala Izin Usaha Hilir Migas
PROSEDUR PENGAJUAN DAN

PENERBITAN IZIN USAHA
Prosedur Memperoleh Izin Usaha Sementara
1. Badan Usaha mengajukan permohonan Izin Usaha kepada Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral melalui Direktur Jenderal Migas dengan melampirkan
persyaratan administratif dan teknis yang di sampaikan ke Gedung Plaza Centris
Lantai 1, Jl. Rasuna Said Kav B-5, Jakarta Selatan 12910.
2. Permohonan akan diproses lebih lanjut apabila telah melengkapi dan memenuhi
persyaratan administrasi dan teknis yang telah ditetapkan. Seluruh dokumen
permohonan akan dikembalikan jika persyaratan administrasi dan teknis tidak
lengkap. Badan Usaha dapat mengajukan permohonan kembali dengan
melengkapi seluruh permohonan yang ditentukan.
3. Persyaratan administratif dan teknis yang sudah lengkap dari Badan Usaha akan
dilakukan penilaian dan evaluasi oleh Direktorat Jenderal Migas.
4. Dalam rangka klarifikasi terhadap data administrasi dan teknis serta kinerja
perusahaan, Badan Usaha melakukan presentasi.
5. Peninjauan lokasi dilakukan untuk pemeriksaan kesesuaian data administrasi
dan informasi mengenai rencana Badan Usaha.
6. Direktorat Jenderal Migas menyelesaikan penelitian dan evaluasi terhadap data
administrasi dan teknis untuk persetujuan/penolakan Izin Usaha Sementara.
7. Direktur Jenderal Migas atas nama Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
memberikan Izin Usaha Sementara dalam jangka waktu sesuai peraturan
perundang - undangan

Gambar 1. Prosedur Pengajuan dan Penerbitan

Izin Usaha
Prosedur Memperoleh Izin Usaha (Tetap)
1. Badan Usaha dapat mengajukan permohonan Izin Usaha (Tetap) setelah

melengkapi persyaratan Izin Usaha yaitu data administrasi dan teknis dinyatakan
lengkap dan benar oleh Ditjen Migas.
2. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi atas nama Menteri Energi dan Sumber
Daya Mineral memberikan Izin Usaha dengan masa berlaku paling lama 20 (dua
puluh) tahun terhadap permohonan Izin Usaha yang disetujui.
Standar Pelayanan
Dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada Badan Usaha, proses pelayanan
selesai dalam 10 hari kerja setelah semua persyaratan terpenuhi dan dinyatakan
lengkap dan benar.

IZIN USAHA
PENGANGKUTAN
Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan
A. IZIN USAHA (TETAP)
1. Permohonan
a. Surat permohonan Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan
(sesuai format);
b. Lampiran Surat permohonan Izin Usaha Pengangkutan Minyak
Bumi/BBM/Hasil Olahan (sesuai format, diatas materai).
2. Syarat Administrasi :
a. Copy Akte pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan
pengesahan dari instansi yang berwenang;
b. Profil Perusahaan (Company Profile);
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
d. Surat Tanda Daftar Perusahaan(TDP);
e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
f. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesanggupan memenuhi
aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan
hidup serta pengembangan masyarakat setempat;
g. Surat penyataan tertulis di atas materai mengenai kesanggupan memenuhi
ketentuan peraturan perundang-undangan;
h. Persetujuan prinsip/Izin Gangguan dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi
untuk pembangunan fasilitas dan sarana;
i. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesediaan dilakukan
inspeksi di lapangan.
j. Surat pernyataan tertulis diatas materai mengenai kesanggupan menjalankan
penunjukkan/penugasan dari Menteri untuk melaksanakan pengangkutan
dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri
3. Syarat Teknis :
a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study)/Analisa
Keekonomian;
b. Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan atau surat keterangan dari bank;
c. Rencana jenis, jumlah dan kapasitas sarana pengangkutan termasuk teknologi
yang digunakan (dalam bentuk tabel);
d. Rencana produk, standar dan mutu produk yang diangkut.
Pengangkutan BBM dengan Moda Transportasi Darat

• STNK (atas nama perusahaan atau dengan perjanjian sewa)
• Buku KIR/Buku Uji Berkala
• Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur/Uji Tera (Balai Metrologi Daerah)
• Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup (SPPL) sesuai format
Pengangkutan BBM dengan Moda Transportasi Laut

• SIUPAL (Hubla)
• Gross Akte (milik)/Perjanjian Sewa (Sewa).
• Sertifikat Klasifikasi Lambung/Certicate of Classification Hull (BKI,
Perusahaan Pembuat)
• Sertifikat Internasional Pencegahan Pencemaran oleh Minyak/International
Oil Pollution Prevention Certificate (Hubla, Adpel)
• Sertifikat Keselamatan/Certificate of Seaworthiness (Hubla, Adpel)
• Surat Laut/Pas Tahunan (Hubla, Adpel)
• ISM Code (Document Of Compliance dan Safety Management Certificate)
(GT ≥ 500)
• Rencana Pola Trayek (RPT) (Hubla, Adpel)
• Certificate of Equipment
• Certificate of Machinery
• Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur/Uji Tera untuk metering pada kapal
(Balai Metrologi Daerah)
Pengangkutan BBM dengan Moda Transportasi Sungai dan/atau Danau

(dapat berbeda penamaan pada setiap provinsi)
• SIUASDA (Dinas Perhubungan setempat)
• Surat tanda register atau surat pendaftaran dan kelengkapan sarana
angkutan sungai (milik)/Perjanjian Sewa
• Surat Keterangan Garis Muat
• Sertifikat Kesempurnaan Kapal
• Sertifikat Keselamatan Kapal
• Pas Kapal
• Surat Izin Trayek
4. Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/ Bahan Bakar Minyak/ Hasil

Olahan Migas:
a. Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan diberikan untuk
jangka waktu 5 (lima) tahun.
b. Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan diberikan pada
Badan Usaha yang sudah memiliki/menguasai sarana dan fasilitas
pengangkutan.
c. Badan Usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha Pengangkutan Minyak
Bumi/Bahan Bakar Minyak/ Hasil Olahan Migas, memiliki kewajiban sebagai
berikut :
 Menjamin dan bertanggung jawab atas standar mutu Minyak Bumi, Bahan
Bakar Minyak, Bahan Bakar Lain dan Hasil Olahan sesuai dengan yang
ditetapkan oleh Menteri dan/atau kesepakatan selama dalam
pengangkutan;
 Menjamin dan bertanggung jawab atas penggunaan peralatan, keakuratan
dan sistem alat ukur yang digunakan yang memenuhi standar sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan;
 Menjamin keselamatan dan kesehatan kerja, pengelolaan lingkungan
hidup serta pengembangan masyarakat setempat;
 Memiliki fasilitas dan sarana alat angkut yang memiliki dan/atau dikuasai
perubahannya;
 Menjalankan penugasan/penunjukan dari Menteri untuk melaksanakan
pengangkutan dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar di dalam
negeri;
 Melaporkan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal dengan tembusan
kepada Kepala Badan Pengatur mengenai kegiatan pengangkutan Minyak
dan Gas Bumi secara periodik setiap 1 (satu) bulan sekali, dan/atau
sewaktu – waktu apabila diperlukan;
 Melaporkan kepada Menteri ESDM melalui Dirjen Migas mengenai
perubahan fasilitas dan sarana Pengangkutan Minyak Bumi, Bahan Bakar
Minyak dan Hasil Olahan yang mengakibatkan penambahan sampai 30%
kapasitas awal dan/atau terjadi diversifikasi produk.
 Mengajukan permohonan Izin Perluasan Usaha Pengangkutan Minyak
Bumi, Bahan Bakar Minyak dan Hasil Olahan untuk penambahan
kapasitas lebih dari 30% dari kapasitas awal.
d. Badan Usaha pemegang Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, Bahan
Bakar Minyak, dan Hasil Olahan dapat dikenakan sanksi berupa teguran
tertulis, penangguhan kegiatan, pembekuan kegiatan dan pencabutan izin
usaha, apabila :
 Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Tidak mematuhi kewajiban-kewajiban yang telah ditentukan.
 Tidak memenuhi persyaratan kesanggupan sebagaimana yang
ditetapkan.
 Tidak melakukan kegiatan usaha sebagaimana dimaksud dalam Izin

Usaha Pengangkutan Bahan Bakar Minyak ini secara terus menerus
selama 2 (dua) tahun setelah dikeluarkannya Izin Usaha Pengangkutan
Bahan Bakar Minyak ini.
 Tidak melakukan prosedur operasional sesuai standar yang telah
ditetapkan sehingga mengakibatkan terjadinya kecelakaan.
 Pengemudi yang menjalankan armada angkut tidak memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan, tidak dilatih dengan semestinya,
mengkonsumsi minuman keras/mabuk atau obat-obatan terlarang serta
melakukan kegiatan yang membahayakan.
B. IZIN USAHA (SEMENTARA)
1. Izin Usaha (Sementara) Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan

(melalui pipa)
a. Checklist Izin Usaha (Sementara) Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil
Olahan (melalui pipa) terlampir.
b. Izin Usaha Sementara Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan
diberikan dalam rangka menyiapkan dan menyelesaikan dokumen pendukung
lainnya, serta pembangunan fasilitas dan sarana.
c. Izin Usaha Sementara Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan dapat
diberikan kepada Badan Usaha dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun.
d. Dalam jangka waktu setelah diterbitkannya Izin Usaha Sementara
Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan, Badan Usaha memiliki
kewajiban sebagai berikut:
 Menyampaikan laporan secara tertulis kepada Menteri ESDM melalui Dirjen
Migas mengenai kemajuan penyelesaian setiap 1 (satu) bulan sekali.
 Menyelesaikan pengadaan fasilitas dan sarana Pengangkutan dalam
jangka waktu 3 (tiga) tahun dan dapat diberikan perpanjangan paling lama
2 (dua) tahun apabila pengadaan fasilitas secara keseluruhan telah
mencapai sekurang-kurangnya 60%. Persetujuan prinsip akan batal demi
hukum apabila dalam jangka waktu yang telah ditetapkan, Badan Usaha
tidak dapat menyelesaikan pengadaan fasilitas dan sarana
Pengangkutannya.
 Mengajukan permohonan izin usaha Pengangkutan kepada Menteri ESDM
melalui Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi setelah menyelesaikan
semua kewajiban dalam Izin Usaha Sementara.
e. Izin Usaha Sementara Pengangkutan Minyak Bumi, Bahan Bakar Minyak, dan
Hasil Olahan ini dapat dicabut atau batal demi hukum apabila :
 Badan Usaha tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam
peraturan perundang - undangan
 tidak mentaati petunjuk teknis dari Direktur Jenderal atau instansi yang
berwenang sesuai peraturan perundang – undangan.
2. Izin Usaha (Tetap) Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan

(melalui pipa)
a. Izin Usaha (Tetap) Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (melalui

pipa) diberikan setelah Badan Usaha telah menyelesaikan pembangunan
fasilitas dan sarana serta mengajukan permohonan Izin Usaha Tetap dengan
melengkapi data pendukung sebagaimana checklist terlampir.
b. Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (melalui pipa)
diberikan untuk jangka waktu 5 (lima) tahun.
c. Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (melalui pipa)
diberikan pada Badan Usaha yang sudah memiliki/menguasai sarana dan
fasilitas pengangkutan.
d. Badan Usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha Pengangkutan Minyak
Bumi/Bahan Bakar Minyak/ Hasil Olahan Migas (melalui pipa), memiliki
kewajiban sebagai berikut :
 Menjamin dan bertanggung jawab atas standar mutu Minyak Bumi, Bahan
Bakar Minyak, Bahan Bakar Lain dan Hasil Olahan sesuai dengan yang
ditetapkan oleh Menteri dan/atau kesepakatan selama dalam
pengangkutan;
 Menjamin dan bertanggung jawab atas penggunaan peralatan, keakuratan
dan sistem alat ukur yang digunakan yang memenuhi standar sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan;
 Menjamin keselamatan dan kesehatan kerja, pengelolaan lingkungan hidup
serta pengembangan masyarakat setempat;
 Memiliki fasilitas dan sarana alat angkut yang memiliki dan/atau dikuasai
perubahannya;
 Menjalankan penugasan/penunjukan dari Menteri untuk melaksanakan
pengangkutan dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar di dalam
negeri;
 Melaporkan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal dengan tembusan
kepada Kepala Badan Pengatur mengenai kegiatan pengangkutan Minyak
dan Gas Bumi secara periodik setiap 1 (satu) bulan sekali, dan/atau
sewaktu – waktu apabila diperlukan;
 Melaporkan kepada Menteri ESDM melalui Dirjen Migas mengenai
perubahan fasilitas dan sarana Pengangkutan Minyak Bumi, Bahan Bakar
Minyak dan Hasil Olahan yang mengakibatkan penambahan sampai 30%
kapasitas awal dan/atau terjadi diversifikasi produk.
 Mengajukan permohonan Izin Perluasan Usaha Pengangkutan Minyak
Bumi, Bahan Bakar Minyak dan Hasil Olahan untuk penambahan kapasitas
lebih dari 30% dari kapasitas awal.
e. Badan Usaha pemegang Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, Bahan

Bakar Minyak, dan Hasil Olahan dapat dikenakan sanksi berupa teguran
tertulis, penangguhan kegiatan, pembekuan kegiatan dan pencabutan izin
usaha, apabila :
 Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 Tidak mematuhi kewajiban-kewajiban yang telah ditentukan.
 Tidak memenuhi persyaratan kesanggupan sebagaimana yang
ditetapkan.
 Tidak melakukan kegiatan usaha sebagaimana dimaksud dalam Izin
Usaha Pengangkutan Bahan Bakar Minyak ini secara terus menerus
selama 2 (dua) tahun setelah dikeluarkannya Izin Usaha Pengangkutan
Bahan Bakar Minyak ini.
 Tidak melakukan prosedur operasional sesuai standar yang telah
ditetapkan sehingga mengakibatkan terjadinya kecelakaan.
KOP SURAT PERUSAHAAN
……….., ………………..201..
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan
Yang terhormat,
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
c.q. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. B5 Kuningan
Jakarta 12910
Dengan hormat,
Sesuai dengan Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001 tentang Minyak dan Gas
Bumi, bersama ini kami mengajukan permohonan izin usaha pengangkutan Minyak
Bumi/BBM/Hasil Olahan, dengan data sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan :
2. Penanggung Jawab :
3. Bidang Usaha :
4. Alamat Perusahaan :
Bersama ini kami lampirkan :
A. Data Adminstrasi
a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahan yang telah mendapatkan

pengesahan dari instansi yang berwenang;
b. Profil perusahaan (Company Profile);
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
f. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek
keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta
pengembangan masyarakat setempat ;
g. Persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk
pembangunan fasilitas dan sarana;
h. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesediaan dilakukan
inspeksi di lapangan.
i. Surat pernyataan tertulis diatas materai mengenai kesanggupan menjalankan
penunjukkan/penugasan dari Menteri untuk melaksanakan pengangkutan
dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri
j. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
B. Data Teknis
a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary feasibility Study);

b. Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan atau surat jaminan dukungan
pendanaan lainnya (Memorandum of Understanding);
c. Rekomendasi Instansi Terkait
d. Rencana jenis, jumlah dan kapasitas sarana pengangkutan termasuk teknologi
yang digunakan
e. Rencana produk dan standar serta mutu produk yang akan diangkut.
Demikian kami sampaikan dan atas perhatian serta terkabulnya permohonan ini, kami
ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
…………………………….
Direktur/Pemimpin/Badan Usaha......
Tembusan :
Direktur Pembinaan Usaha Hilir Migas
Lampiran

Lampiran : Permohonan Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan
PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI/BBM/HASIL OLAHAN
I. Maksud Permohonan Izin : 1. Memperoleh Surat Izin Usaha Pengangkutan

(lingkari angka yang diinginkan ) Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan
2. Memperoleh Perubahan Kelembagaan
3. Perubahan Pemilik Perusahaan
4. Perubahan Kedudukan
5. Perubahan Nama Perusahaan
6. Perubahan Bentuk Perusahaan
7. Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Badan Usaha : ……………………………………
2. Bentuk Badan Usaha : Perseroan Terbatas

( PT), Badan Usaha Milik Negara (BUMN),
Koperasi : …………………………………………....
3. a. Alamat Perusahaan :…………………………………....
b. Lokasi perusahaan (bila perusahaan

berada di Pusat Pertokoan/Pembelanjaan/
Perkantoran, jelaskan lantai & ruangan) :……………………………………........
c. Nomor Telepon / Fax : ………………………………………........
d. Status Tempat Usaha : (milik sendiri/sewa/kontrak/cara lain*)
e. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP) : …………………………………………....
III.Identitas Pemilik / Direktur Utama / Penanggung

Jawab Perusahaan
1. Nama Lengkap :…………………………………....
2. Kewarganegaraan :…………………………………....
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………....
4. Alamat rumah/tempat tinggal

( lampirkan Fotocopy KTP ) : …………………………………....
5. Nomor Telepon / Fax : …………………………………....

Lampiran
6. Suami /Istri *)
a. Nama :……………………………….......
b. Kewarganegaraan : ………………………………………
IV. Legalitas perusahaan
1. Perusahaan berbentuk PT.
a. Akte Notaris
1. Nama Notaris : ……………………………………
2. Nomor/tanggal Akte Notaris

(Lampirankan Copy Akte Notaris : …………………………………...
3. Nomor /tanggal Pengesahan Badan

Hukum dari Dep. Kehakiman & HAM
(Lampirkan Copy SK Pengesahan ) : ……………………………………
4. Data Akte Pendirian Perseroan Nomor

(Lampirkan Copy) dan Copy Bukti setor
Biaya Administrasi Pembayaran Proses
Pengesahan Badan Hukum dari Dep.
Kehakiman & HAM bagi PT yang
belum berbadan hukum : ……………………………………
b. Izin lain yang dimiliki : ……………………………………
2. Perusahaan berbentuk Koperasi
a. Akte Pendirian
Nomor/tanggal Akte Notaris

(Lampirkan Copy Akte Notaris : ………………………………….
b. Izin lain yang dimiliki : …………………………………

Lampiran
3. Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi
a. Akte Pendirian
1. Nomor/tanggal Akte Notaris

(Lampirkan Copy Akte Notaris) : ………………………..............
2. Nomor /tanggal Pengesahan Badan

Hukum dari Dep. Kehakiman & HAM
(Lampirkan Copy SK Pengesahan ) : ……………………………………
b. Izin lain yang dimiliki : ……………………………………
V. Modal disetor dan kekayaan bersih (netto) : Rp. …………………………….

Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah
dan bangunan tempat usaha.
VI. Nilai Investasi awal dan saat ini serta rencana

Ke depan. : ………………………………...
VII. Kegiatan Usaha yang diminta : ……………………………………
VIII. Jenis Komoditas yang diangkut : ……………………………………
IX. Lokasi Usaha Yang diminta : ……………………………………

(Lampirkan Peta Lokasi Usaha )
X. Fasilitas operasi yang dimiliki/direncanakan : …………………………………..
XI. Hubungan dengan Bank
1. Bank dalam Negeri
a. Nama : ……………………………………………
b. Alamat : ……………………………………………
2. Bank Luar Negeri
a. Nama : ……………………………………………
b. Alamat : ……………………………………………
Lampiran
XII. Sanggup memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan dan kewajiban

yang berlaku.
XIII. Sanggup memenuhi aspek keselamatan dan kesehatan kerja serta pengelolaan
lingkungan hidup.
XIV. Bersedia dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Ditjen Migas secara periode
dan atau insidentil (bila diperlukan) dalam rangka pembinaan dan pengawasan
kegiatan Pengangkutan Migas.
Demikian surat permintaan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami
bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dokumen-dokumen yang kami
serahkan serta bersedia dicabut Surat Izin Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil
Olahan dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perudangan-undangan yang berlaku.
Tanda tangan Pemilik /

Penangung Jawab Perusahaan
Cap dan Meterai Rp. 6.000,-
Penggunaan Lembar : ………………………………..

1. Lembar Pertama : Pejabat Penerbit Surat Izin Pengangkutan Minyak Bumi/BBM
2. Lembar Kedua : Perusahaan yang bersangkutan.
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
Semua persyaratan dibuat rangkap dua (2)
Lampiran

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI ASPEK KESELAMATAN
OPERASI, KESEHATAN KERJA, DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP SERTA
PENGEMBANGAN MASYARAKAT SETEMPAT
Nomor /201...
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat Tinggal :
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan pengangkutan Minyak

Bumi/BBM/Hasil Olahan, kami sanggup memenuhi dan mentaati aspek keselamatan
operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan
masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., …………………… 201..

Yang menyatakan,
Meterai Rp. 6.000,-
…………………………………………….
Lampiran

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
Nomor /201..
Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat Tinggal :
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan pengangkutan minyak

bumi/BBM, kami sanggup memenuhi dan mentaati ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dalam kegiatan pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan
baik di tingkat pusat maupun daerah.
………………., …………………… 201..

Yang menyatakan,
Meterai Rp. 6.000,-
…………………………………………….
Lampiran

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK
DIINSPEKSI OLEH DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI
Nomor /201..
Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat Tinggal :
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan pengangkutan Minyak

Bumi/BBM/Hasil Olahan, kami menerima dan sanggup untuk diinspeksi oleh petugas dari
Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
………………., …………………… 201..

Yang menyatakan,
Meterai Rp. 6.000,-
…………………………………………….
Lampiran

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJALANKAN
PENUNJUKAN/PENUGASAN DARI MENTERI UNTUK MELAKSANAKAN
PENGANGKUTAN DALAM RANGKA PEMENUHAN KEBUTUHAN BAHAN BAKAR
MINYAK DI DALAM NEGERI
Nomor /201..
Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat Tinggal :
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan pengangkutan BBM, kami
sanggup menjalankan penunjukan/penugasan dari Menteri untuk melaksanakan
pengangkutan dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri.
………………., …………………… 201..

Yang menyatakan,
Meterai Rp. 6.000,-

…………………………………………….
Lampiran
sesuai :
LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI NEGARA
LINGKUNGAN HIDUP
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 16 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP
FORMAT
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Nomor Telp. : ............................................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama perusahaan/Usaha : .........................................................
Alamat perusahaan/usaha : .........................................................
Nomor telp. Perusahaan : .........................................................
Jenis Usaha/sifat usaha : .........................................................
Kapasitas Produksi : .........................................................
dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1.
2.
3.
4.
5. dst.
merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak

lingkungan melalui:
1.
2.
3.
4.
5. dst.
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk

melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan
sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang
berwenang.
Tanggal, Bulan, Tahun

Yang menyatakan,
Materai dan tandatangan
(...............NAMA…….........)
Lampiran
Nomor bukti penerimaan

oleh instansi LH
Tanggal:
Penerima:
Lampiran
PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN

IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI/BBM/HASIL OLAHAN (TETAP)
MODA ANGKUTAN DARAT
Nama Perusahaan : .......................................................................................
No. Surat Permohonan : .......................................................................................
Alamat : .............................................................................................
No. Telp/Fax : Telp. ………………………/ Fax. ……………………………..
Penanggung Jawab : .......................................................................................
No. Surat Permohonan ADA TIDAK Keterangan

ADA
1 Surat Permohonan Izin Usaha Pengangkutan BBM (sesuai format)
2 Lampiran Permintaan Surat Izin Usaha Pengangkutan BBM (sesuai format, di atas
materai)
No. Data Administratif ADA TIDAK Keterangan

ADA
1 Copy akte pendirian perusahaan dan perubahan yang telah mendapatkan
pengesahan dari instansi yang berwenang
2 Profil Perusahaan (Company Profile)
3 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4 Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP
5 Surat Keterangan Domisili Perusahaan
6 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek

pengembangan masyarakat setempat
7 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
8 Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan
fasilitas dan sarana
9 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan
10 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai mengenai kesanggupan menjalankan

penunjukan/penugasan Menteri untuk melaksanakan pengangkutan dalam rangka
pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri
No. Data Teknis ADA TIDAK Keterangan

ADA
1 Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study)
2 Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan (Memorandum of Understanding) atau
surat referensi dari bank
3 Rencana jenis, jumlah dan kapasitas sarana Pengangkutan termasuk teknologi yang
digunakan
4 Rencana produk, standar dan mutu produk yang akan diangkut
Lampiran
No. Data Tambahan ADA TIDAK Keterangan

ADA
1 STNK (atas nama perusahaan)
2 Buku KIR/ Buku Uji Berkala
3 Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur (Direktorat Metrologi Ditjen Perdagangan
Dalam Negeri)
4 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL) yang telah didaftarkan ke Badan Lingkungan Hidup setempat
Catatan :
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
( ) ( )
Lampiran

PENAMBAHAN ARMADA PADA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI/BBM/HASIL OLAHAN
MODA ANGKUTAN DARAT
Nama Perusahaan : ...................................................................................

No. Surat Permohonan : .............................................tanggal.........................
Alamat : ..................................................................................
...................................................................................
No. Telp/Fax : Telp.…………......……/Fax. ..………………………..
Penanggung Jawab : ....................................................................................
No. Data Administratif & Teknis ADA TIDAK ADA Keterangan

1 Permohonan Penambahan Armada Izin Usaha
Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan Melalui
Darat.
2 Copy STNK (atas nama perusahaan)
3 Copy Buku KIR/ Buku Uji Berkala
4 Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur (Balai Metrologi
Daerah)
5 Laporan Kegiatan Usaha
Tanggal...........................
Yang menerima, Yang menyerahkan
( ) ( )
Lampiran

IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMIBBM/HASIL OLAHAN (TETAP)
MODA ANGKUTAN LAUT
Nama Perusahaan : ..................................................................................
No. Surat Permohonan : ............................................tanggal...........................
Alamat : ....................................................................................
...................................................................................
No. Telp/Fax : Telp.……….....……/Fax. ...........……………………..
No. Surat Permohonan ADA TIDAK ADA Keterangan
1 Surat Permohonan Izin Usaha Pengangkutan Minyak

Bumi/BBM/Hasil Olahan (sesuai format)
2 Lampiran Permohonan Surat Izin Usaha Pengangkutan
Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (sesuai format, di atas
materai)
No. Data Administratif ADA TIDAK ADA Keterangan

1 Copy akte pendirian perusahaan dan perubahan yang telah
mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang
6 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan
memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan
pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan
masyarakat setempat
memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
8 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesediaan
dilakukan inspeksi lapangan
9 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai mengenai
kesanggupan menjalankan penunjukan/penugasan Menteri
untuk melaksanakan pengangkutan dalam rangka
pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam
negeri
No. Data Teknis ADA TIDAK ADA Keterangan

1 Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility
Lampiran
Study)
2 Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan (Memorandum
of Understanding) atau surat referensi dari bank
3 Rekomendasi Instansi Terkait, antara lain:
 SIUPAL
 Gross Akte
Sewa : Perjanjian Sewa (Min 1 Tahun)
 Sertifikat Klasifikasi Lambung/Certificate of Classification
Hull (BKI, Perusahaan Pembuat)
 Sertifikat Internasional Pencegahan Pencemaran oleh
Minyak/International Oil Pollution Prevention Certificate
(Hubla, Adpel)
 Sertifikat Keselamatan/Certificate of Seaworthiness
(Hubla, Adpel)
 Surat Laut/Pas Tahunan (Hubla, Adpel)
 ISM Code (Document Of Compliance dan Safety
Management Certificate) (Untuk Kapal Berbobot ≥ 500
GT
 Rencana Pola Trayek (RPT) (Hubla, Adpel)
 Certificate of Equipment
 Certificate of Machinery
 Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur (Balai Metrologi
Daerah)
4 Rencana jenis, jumlah dan kapasitas sarana Pengangkutan
termasuk teknologi yang digunakan
5 Rencana produk, standar dan mutu produk yang akan
diangkut
Tanggal ………………….
( ) ( )
Lampiran

PENAMBAHAN ARMADA PADA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI/BBM/HASIL OLAHAN
MODA ANGKUTAN LAUT
Nama Perusahaan : ..............................................................................................

No. Surat Permohonan : ............................................................ Tanggal ....................
Alamat : ................................................................................................
No. Telp/Fax : Telp.................................../Fax..............................................
Penanggung Jawab : ................................................................................................
No Data Teknis ADA TIDAK ADA Keterangan

Permohonan Penambahan Armada Izin Usaha
1.
Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan Melalui Laut
2. Surat Izin Usaha Penggunaan Angkutan Laut/SIUPAL
Milik : Gross Akte
3. Sewa : Perjanjian Sewa (minimal 1 tahun)
Sertifikasi Klasifikasi Lambung/Certificate of Classification
4.
Hull (BKI, perusahaan pembuat)
Certificate Internasional Pencegahan Pencemaran oleh
5. Minyak/International Oil Pollution Prevention Certificate
(Hubla, Adpel)
Sertifikat Keselamatan/Certificate of Seaworthiness (Hubla,
6.
Adpel)
7. Surat Laut/Pas Tahunan (Hubla, Adpel)
ISM Code (Document of Compliance dan Safety
8.
Management Certificate) Untuk bobot kapal ≥ 500 GT
Rencana Pola Trayek (RPT)/Pengoperasian Kapal Tramper
9.
di Dalam Negeri (Hubla, Adpel)
Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur (Balai Metrologi
10.
Daerah)
11. Laporan Kegiatan Usaha
Catatan :
( ) ( )
Lampiran

PERPANJANGAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI/BBM/HASIL OLAHAN
MODA ANGKUTAN DARAT
Nama Perusahaan : .......................................................................................
No. Surat Permohonan : .......................................................................................
Alamat : .............................................................................................
No. Telp/Fax : Telp. ………………………/ Fax. ……………………………..
Penanggung Jawab : .......................................................................................

ADA
2 Lampiran Permintaan Surat Izin Usaha Pengangkutan BBM (sesuai format, di atas
materai)

ADA

8 Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan
fasilitas dan sarana

penunjukan/penugasan Menteri untuk melaksanakan pengangkutan dalam rangka
pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri

ADA
2 Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan (Memorandum of Understanding) atau
surat referensi dari bank
3 Jenis, jumlah dan kapasitas sarana Pengangkutan termasuk teknologi yang
digunakan
4 Jenis produk, standar dan mutu produk yang akan diangkut
Lampiran
No. Data Tambahan ADA TIDAK Keterangan

ADA
1 STNK (atas nama perusahaan)
2 Buku KIR/ Buku Uji Berkala
3 Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur (Direktorat Metrologi Ditjen Perdagangan
Dalam Negeri)
4 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL) yang telah didaftarkan ke Badan Lingkungan Hidup setempat
5 Laporan Kegiatan Usaha Pengangkutan
Catatan :
( ) ( )
Lampiran

PERPANJANGAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMIBBM/HASIL OLAHAN
MODA ANGKUTAN LAUT
Nama Perusahaan : ..................................................................................
No. Surat Permohonan : ............................................tanggal...........................
Alamat : ....................................................................................
...................................................................................
No. Telp/Fax : Telp.……….....……/Fax. ...........……………………..
No. Surat Permohonan ADA TIDAK ADA Keterangan
1 Surat Permohonan Izin Usaha Pengangkutan Minyak

Bumi/BBM/Hasil Olahan (sesuai format)
2 Lampiran Permohonan Surat Izin Usaha Pengangkutan
Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (sesuai format, di atas
materai)
No. Data Administratif ADA TIDAK ADA Keterangan

1 Copy akte pendirian perusahaan dan perubahan yang telah
mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang
memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan
pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan
masyarakat setempat
memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
8 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesediaan
dilakukan inspeksi lapangan
9 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai mengenai
kesanggupan menjalankan penunjukan/penugasan Menteri
untuk melaksanakan pengangkutan dalam rangka
pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam
negeri

1 Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility
Lampiran
Study)
2 Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan (Memorandum
of Understanding) atau surat referensi dari bank
3 Rekomendasi Instansi Terkait, antara lain:
 SIUPAL
 Gross Akte
Sewa : Perjanjian Sewa (Min 1 Tahun)
 Sertifikat Klasifikasi Lambung/Certificate of Classification
Hull (BKI, Perusahaan Pembuat)
 Sertifikat Internasional Pencegahan Pencemaran oleh
Minyak/International Oil Pollution Prevention Certificate
(Hubla, Adpel)
 Sertifikat Keselamatan/Certificate of Seaworthiness
(Hubla, Adpel)
 Surat Laut/Pas Tahunan (Hubla, Adpel)
 ISM Code (Document Of Compliance dan Safety
Management Certificate) (Untuk Kapal Berbobot ≥ 500
GT
 Rencana Pola Trayek (RPT) (Hubla, Adpel)
 Certificate of Equipment
 Certificate of Machinery
 Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur (Balai Metrologi
Daerah)
4 Jenis, jumlah dan kapasitas sarana Pengangkutan termasuk
teknologi yang digunakan
5 Jenis produk, standar dan mutu produk yang akan diangkut
6 Laporan Kegiatan Usaha Pengangkutan
Tanggal ………………….
( ) ( )
Lampiran

IZIN USAHA (SEMENTARA)
PENGANGKUTAN MINYAK BUMI MELALUI PIPA
Nama Perusahaan : .........................................................................................................
No. Surat Permohonan : ...........................................................tanggal...................................
Alamat : .........................................................................................................
..........................................................................................................
No. Telp/Fax : Telp. ……………......…………/Fax. ...............………………………..
Penanggung Jawab : ..........................................................................................................

ADA
2 Lampiran Permintaan Surat Izin Usaha Pengangkutan BBM (sesuai format, di
atas materai)

ADA
8 Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk
pembangunan fasilitas dan sarana
penunjukan/penugasan Menteri untuk melaksanakan pengangkutan dalam
rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri

ADA
2 Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan (Memorandum of Understanding)
3 Rencana Sarana Pengelolaan Limbah
4 Rencana Studi Lingkungan
5 Rencana pembangunan fasilitas dan sarana pengangkutan minyak bumi melalui
pipa yang digunakan, dengan jangka waktu pembangunan paling lama 5 (lima)
tahun.
6 Rencana jenis, jumlah dan kapasitas sarana Pengangkutan termasuk teknologi
Lampiran
yang digunakan
7 Kesepakatan jaminan pasokan bahan baku minyak bumi
8 Rencana produk, standar dan mutu produk yang akan diangkut
9 Kesepakatan jaminan penjualan produk, rencana produksi, standar dan mutu
produk, serta pemasaran produksi.
( ) ( )
Lampiran

IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI
MELALUI PIPA (TETAP)
Nama Perusahaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
..........................................................................................................

1 Surat Permohonan Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi Melalui Pipa (Tetap)
3 Persetujuan Studi Lingkungan (Amdal, UKL/UPL)
4 SKPP
5 SKPI
( ) ( )
Lampiran

PENAMBAHAN FASILITAS/KAPASITAS
PENGANGKUTAN MINYAK BUMI MELALUI PIPA
Nama Perusahaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
..........................................................................................................

1 Surat Permohonan Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi Melalui Pipa (Tetap)
3 Persetujuan Studi Lingkungan (Amdal, UKL/UPL)
4 SKPP
5 SKPI
( ) ( )

Prosedur Pengajuan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prosedur Pengajuan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prosedur Pengajuan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN

Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi TIDAK MELAYANI Perantara/Calo

PROSEDUR PENGAJUAN DAN

Prosedur Memperoleh Izin Usaha Sementara

Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi TIDAK MELAYANI Perantara/Calo

Gambar 1. Prosedur Pengajuan dan Penerbitan

Prosedur Memperoleh Izin Usaha (Tetap)

1. Badan Usaha dapat mengajukan permohonan Izin Usaha (Tetap) setelah

Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi TIDAK MELAYANI Perantara/Calo

A. IZIN USAHA (TETAP)

Pengangkutan BBM dengan Moda Transportasi Darat

Pengangkutan BBM dengan Moda Transportasi Laut

Pengangkutan BBM dengan Moda Transportasi Sungai dan/atau Danau

4. Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/ Bahan Bakar Minyak/ Hasil

 Tidak melakukan kegiatan usaha sebagaimana dimaksud dalam Izin

B. IZIN USAHA (SEMENTARA)

1. Izin Usaha (Sementara) Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan

2. Izin Usaha (Tetap) Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan

a. Izin Usaha (Tetap) Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (melalui

e. Badan Usaha pemegang Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, Bahan

 Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KOP SURAT PERUSAHAAN

Bersama ini kami lampirkan :

a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahan yang telah mendapatkan

a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary feasibility Study);

KOP SURAT PERUSAHAAN

PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI/BBM/HASIL OLAHAN

I. Maksud Permohonan Izin : 1. Memperoleh Surat Izin Usaha Pengangkutan

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Badan Usaha : ……………………………………

2. Bentuk Badan Usaha : Perseroan Terbatas

3. a. Alamat Perusahaan :…………………………………....

b. Lokasi perusahaan (bila perusahaan

c. Nomor Telepon / Fax : ………………………………………........

d. Status Tempat Usaha : (milik sendiri/sewa/kontrak/cara lain*)

e. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP) : …………………………………………....

III.Identitas Pemilik / Direktur Utama / Penanggung

1. Nama Lengkap :…………………………………....

3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………....

4. Alamat rumah/tempat tinggal

5. Nomor Telepon / Fax : …………………………………....

IV. Legalitas perusahaan

1. Perusahaan berbentuk PT.

1. Nama Notaris : ……………………………………

2. Nomor/tanggal Akte Notaris

3. Nomor /tanggal Pengesahan Badan

4. Data Akte Pendirian Perseroan Nomor

b. Izin lain yang dimiliki : ……………………………………

2. Perusahaan berbentuk Koperasi

Nomor/tanggal Akte Notaris

b. Izin lain yang dimiliki : …………………………………

3. Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi

1. Nomor/tanggal Akte Notaris

2. Nomor /tanggal Pengesahan Badan

b. Izin lain yang dimiliki : ……………………………………

V. Modal disetor dan kekayaan bersih (netto) : Rp. …………………………….

VI. Nilai Investasi awal dan saat ini serta rencana